胡蓉，寧寧，陳佳麗，李葉萍，王春艷，馬燕飛

皮膚撕裂傷(Skin Tears, ST)是一種皮膚急性創(chuàng)傷性傷口,由各種機(jī)械力(如剪切力、摩擦力或鈍力)引起,包括鈍性創(chuàng)傷、跌倒、操作不當(dāng)、設(shè)備損傷或敷料的移除等[1]，可發(fā)生于身體的任何部位。相關(guān)研究顯示，國外醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)皮膚撕裂傷現(xiàn)患率為3.3%～22.0%[2]，國內(nèi)約為1.06%[3]，在老年患者中現(xiàn)患率為0.88%[4]。隨著年齡的增加，老年人皮膚組織出現(xiàn)老化與結(jié)構(gòu)功能的改變，皮層之間內(nèi)聚性下降，血液循環(huán)和皮下脂肪減少，其皮膚再生能力及保護(hù)性免疫能力降低[5]，且大多老年患者因疾病影響反復(fù)入院，合并低蛋白血癥、糖尿病、高血壓、心肺功能降低、感覺障礙、認(rèn)知障礙且長期使用監(jiān)護(hù)設(shè)備。一旦發(fā)生皮膚撕裂傷或并未得到及時正確的處理，會加劇患者的疼痛，嚴(yán)重者造成感染，增加住院費(fèi)用、延長住院時間、降低患者滿意度[6-8]，成為影響住院患者安全的重要問題。目前，國內(nèi)缺乏針對老年患者皮膚撕裂傷具體的、科學(xué)的預(yù)防標(biāo)準(zhǔn)。鑒此，本研究通過對老年患者皮膚撕裂傷相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行全面的檢索、質(zhì)量評價，證據(jù)總結(jié)和分級，為臨床實(shí)踐提供參考，從而有效防治老年患者皮膚撕裂傷。

1 資料與方法

1.1問題確立 以復(fù)旦大學(xué)循證護(hù)理中心的“PIPOST”問題確立模型，構(gòu)建循證問題[9]。其中，P(Population)研究對象為老年患者；I(Intervention)干預(yù)措施包括皮膚撕裂傷的評估、分類、預(yù)防及處理措施；P(Professional)證據(jù)應(yīng)用的專業(yè)人員為醫(yī)護(hù)人員；O(Outcome)結(jié)局為老年患者皮膚撕裂傷的發(fā)生、預(yù)防及治療情況等；T(Type of Evidence)證據(jù)類型包括指南、專家共識、系統(tǒng)評價、實(shí)踐建議、證據(jù)總結(jié)及高質(zhì)量的原始研究。

1.2證據(jù)檢索 按照證據(jù)6S模型[10-11]，中文檢索詞為皮膚撕裂，皮膚撕裂傷，皮膚完整性；老人，老年，老年患者；評估，預(yù)防，護(hù)理，處理，管理；英文檢索詞為skin tears，ST，skin tear，skin integrity;aged care，elderly，older；assessment，prevention，management，wound care，檢索BMJ最佳臨床實(shí)踐圖書館、UpToDate、JBI循證衛(wèi)生保健中心數(shù)據(jù)庫、加拿大安大略注冊護(hù)士協(xié)會(RNAO)、PubMed、醫(yī)脈通網(wǎng)站、Cochrane Library、國際皮膚撕裂傷專家咨詢組網(wǎng)站、萬方及中國知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫中所有關(guān)于老年患者皮膚撕裂傷預(yù)防及管理的證據(jù)。檢索時限為建庫至2022年4月30日。

1.3文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：關(guān)于預(yù)防及管理老年患者皮膚撕裂傷的研究；研究類型包括指南、專家共識、系統(tǒng)評價、實(shí)踐建議、證據(jù)總結(jié)及高質(zhì)量的RCT和前瞻性隊(duì)列研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：文獻(xiàn)信息不全、個案、研究計(jì)劃書以及經(jīng)文獻(xiàn)質(zhì)量評價后質(zhì)量不合格的研究。文獻(xiàn)語種為中英文。

1.4文獻(xiàn)質(zhì)量評價 采用“臨床指南研究與評價系統(tǒng)”(Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation, AGREEⅡ)[12]對納入的指南進(jìn)行質(zhì)量評價，內(nèi)容包括范圍和目的、參與人員、嚴(yán)謹(jǐn)性、內(nèi)容陳述的清晰性、適用性和指南編輯的獨(dú)立性6個領(lǐng)域23個條目，以及2個總體評估條目，評估條目根據(jù)“很不同意”至“很同意”，賦值1～7分，各領(lǐng)域得分為(獲得的分值-最小可能得分)/(最大可能得分-最小可能得分)，根據(jù)得分評定推薦級別。采用系統(tǒng)評價評估工具AMSTAR[13]對系統(tǒng)評價進(jìn)行質(zhì)量評價，內(nèi)容包含11個評價項(xiàng)目，根據(jù)具體內(nèi)容每個項(xiàng)目評為“是”“否”“不清楚”或“不適用”。使用JBI循證衛(wèi)生保健中心對意見類文章的評價標(biāo)準(zhǔn)[14]對專家共識及實(shí)踐建議進(jìn)行質(zhì)量評價，根據(jù)條目內(nèi)容對每個項(xiàng)目進(jìn)行評價，結(jié)果為“是”“否”“不清楚”或“不適用”。根據(jù)納入的原始文獻(xiàn)類型選擇相應(yīng)的評價工具對證據(jù)總結(jié)進(jìn)行文獻(xiàn)質(zhì)量評價。采用澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心的隊(duì)列研究評價標(biāo)準(zhǔn)[14]對隊(duì)列研究進(jìn)行質(zhì)量評價，根據(jù)條目內(nèi)容對每個項(xiàng)目進(jìn)行評價，結(jié)果為“是”“否”“不清楚”或“不適用”。

1.5文獻(xiàn)質(zhì)量評價過程 2名經(jīng)過循證學(xué)習(xí)的研究者對納入的研究進(jìn)行獨(dú)立質(zhì)量評價，并進(jìn)行意見匯總。如出現(xiàn)分歧，邀請相關(guān)領(lǐng)域的專家進(jìn)行評定，最終決定文獻(xiàn)是否納入。若遇不同來源的證據(jù)有沖突，本研究遵循循證證據(jù)優(yōu)先、高質(zhì)量證據(jù)優(yōu)先和最新發(fā)表的證據(jù)優(yōu)先原則。

2 結(jié)果

2.1納入文獻(xiàn) 本研究共檢索到文獻(xiàn)218篇，刪除重復(fù)文獻(xiàn)76篇，閱讀題目和摘要后保留42篇，閱讀全文并經(jīng)文獻(xiàn)質(zhì)量評價后最終納入7篇。其中1篇指南[15]，1篇證據(jù)總結(jié)[16]，1篇專家共識[17]，1篇系統(tǒng)評價[18]，2篇臨床實(shí)踐建議[19-20],1篇隊(duì)列研究[21]。納入文獻(xiàn)的一般情況，見表1。

表1 納入文獻(xiàn)的一般情況

2.2文獻(xiàn)質(zhì)量評價結(jié)果

2.2.1指南的質(zhì)量評價結(jié)果 本研究納入1篇指南[15]，由ISTAP于2018年制訂。評價結(jié)果顯示范圍和目的、參與人員、嚴(yán)謹(jǐn)性、內(nèi)容陳述的清晰性、適用性和指南編輯的獨(dú)立性6個領(lǐng)域的標(biāo)準(zhǔn)化百分比得分為79.23%、52.63%、47.31%、78.89%、71.31%、69.07%；≥60%的領(lǐng)域數(shù)有4個、≥30%的領(lǐng)域數(shù)有6個；推薦級別為A級，證據(jù)質(zhì)量較高。

2.2.2共識及實(shí)踐建議類質(zhì)量評價結(jié)果 本研究共納入1篇專家共識、2篇實(shí)踐建議，專家共識來源于PubMed[17]，1篇實(shí)踐建議來源于ISTAP網(wǎng)站[19]，1篇來源于PubMed[20]。McNichol團(tuán)隊(duì)發(fā)表的專家共識[17]及LeBlanc等[20]的實(shí)踐建議，所有條目的評價結(jié)果均為“是”，研究設(shè)計(jì)完整，整體質(zhì)量較高，給予納入；Beeckman團(tuán)隊(duì)所發(fā)表的實(shí)踐建議[19]除條目6為“不清楚”外，其余均為“是”，文獻(xiàn)質(zhì)量較高，給予納入。

2.2.3系統(tǒng)評價質(zhì)量評價結(jié)果 本研究納入1篇系統(tǒng)評價[18]。評價結(jié)果顯示，條目4“納入標(biāo)準(zhǔn)是否包括文獻(xiàn)的發(fā)表狀態(tài)，如灰色文獻(xiàn)”為“否”；條目10“是否評估了發(fā)表偏倚的可能性”為“否”，其余均為“是”，經(jīng)課題小組討論后，該文獻(xiàn)準(zhǔn)予納入。

2.2.4證據(jù)總結(jié)的質(zhì)量評價結(jié)果 本研究納入1篇證據(jù)總結(jié)[16]。該研究的目的是總結(jié)每天使用2次潤膚霜對預(yù)防老年患者皮膚撕裂傷的效果。證據(jù)結(jié)果來源于3篇隨機(jī)對照研究[22-24]，采用JBI隨機(jī)對照試驗(yàn)研究質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評價。該3項(xiàng)研究，條目2“分組方案是否采取了分配隱藏”評價結(jié)果為“否”、條目5“是否對干預(yù)者采取了盲法”評價結(jié)果為“否”、條目6“是否對結(jié)果測評者采取了盲法”的評價結(jié)果為“否”，其余結(jié)果均為“是”，基于臨床實(shí)際，該研究無法采用盲法，文獻(xiàn)整體質(zhì)量較高，予以納入。

2.2.5隊(duì)列研究質(zhì)量評價結(jié)果 本研究納入1篇隊(duì)列研究[21]，在文獻(xiàn)真實(shí)性評價中，除條目4“是否考慮了混雜因素”、條目5“是否采取了措施控制混雜因素”為“否”外，其余條目均為“是”，文獻(xiàn)整體設(shè)計(jì)較好、質(zhì)量較高，予以納入。

2.3證據(jù)描述及匯總 對最終納入的7篇文獻(xiàn)進(jìn)行證據(jù)提取，分別從評估和識別高危因素、預(yù)防措施、治療措施、自我護(hù)理、教育及培訓(xùn)5個方面獲得證據(jù)23條，使用2014版澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心證據(jù)分級系統(tǒng)[25]對納入的證據(jù)進(jìn)行評價及等級劃分。根據(jù)結(jié)果將證據(jù)由高到低分為1～5級。具體見表2。

表2 老年患者皮膚撕裂傷預(yù)防及管理最佳證據(jù)總結(jié)

3 討論

3.1識別和評估高危因素 證據(jù)1～3從老年患者皮膚撕裂傷風(fēng)險(xiǎn)因素的評估時機(jī)、評估方案以及皮膚撕裂傷分類系統(tǒng)進(jìn)行了說明。ISTAP指南[15]指出，所有老年患者從第1次就診或進(jìn)入臨床環(huán)境開始就應(yīng)進(jìn)行全面的皮膚檢查，并將持續(xù)的皮膚檢查納入日常護(hù)理計(jì)劃，以確定患者健康狀況/皮膚完整性的變化。隨著年齡的增加，老年患者皮膚發(fā)生生理改變，皮膚膠原蛋白和脂肪組織減少、皮膚彈性降低、汗腺活動導(dǎo)致皮膚干燥，皮膚變得更加脆弱，如遇營養(yǎng)不良、脫水、皮質(zhì)類固醇藥物的使用等病理因素，使皮膚承受正常磨損的能力降低，外界較小的力就會導(dǎo)致皮膚撕裂傷的發(fā)生[26]。因此Beeckman等[19]建議結(jié)合個體社會和心理因素，根據(jù)皮膚撕裂傷風(fēng)險(xiǎn)評估方案[15]進(jìn)行綜合評估，根據(jù)整體評估[21]結(jié)果實(shí)施預(yù)防計(jì)劃?；颊咭坏┏霈F(xiàn)皮膚撕裂傷，建議使用依據(jù)表皮損傷形態(tài)學(xué)表現(xiàn)進(jìn)行分類的簡化版ISTAP分類系統(tǒng)[27]進(jìn)行分期：1期，無皮瓣丟失，傷口邊緣可以回復(fù)到正常解剖位置；2期，部分皮瓣丟失，傷口邊緣不能完全復(fù)位的正常解剖位置；3期，皮瓣完全缺失。根據(jù)分期結(jié)果采取具有針對性的治療措施?，F(xiàn)有文獻(xiàn)指出風(fēng)險(xiǎn)評估方案，但尚無一種特異性、靈敏性較高的評估工具，需要今后研究者進(jìn)一步深入研究。

3.2預(yù)防措施 證據(jù)4～12從日常皮膚護(hù)理和醫(yī)用粘膠劑的使用方面進(jìn)行了老年患者皮膚撕裂預(yù)防措施的總結(jié)。皮膚護(hù)理的前提是通過可改變的危險(xiǎn)因素，保持皮膚健康，避免傷害。納入的指南、證據(jù)總結(jié)、專家共識[15-17]中均建議每日2次使用潤膚劑，通過將水分截留在皮膚中減少水分蒸發(fā)而發(fā)揮作用或者是主動將水分從真皮分散到表皮以補(bǔ)償皮膚中天然保濕劑水平的降低。而一項(xiàng)針對388例老年患者持續(xù)5年的隊(duì)列研究[21]結(jié)果顯示，每日2次使用潤膚劑對皮膚撕裂傷的總發(fā)生率并沒有直接影響，但在計(jì)劃執(zhí)行過程中能夠使患者預(yù)防皮膚撕裂傷的意識增強(qiáng)，所以仍然建議保持潤膚劑的規(guī)律使用。另外，應(yīng)避免外界機(jī)械性創(chuàng)傷的影響。醫(yī)用粘膠移除也是造成老年患者皮膚撕裂的機(jī)械損傷因素之一，1篇系統(tǒng)評價[18]建議采用180°或0°的手法移除粘膠，同時使用乳液、凡士林、油劑類等粘膠去除劑，以降低敷料粘度。在敷料上用箭頭標(biāo)注正確的敷料移除方向，以避免反方向移除加重皮膚撕裂，但均為片段式證據(jù)描述，沒有形成系統(tǒng)的操作流程，在今后的研究中可參考此證據(jù)制訂臨床規(guī)范化操作流程，指導(dǎo)臨床工作。

3.3治療措施 證據(jù)13～18總結(jié)了出現(xiàn)皮膚撕裂傷時正確的處理措施，包括控制出血、清洗、控制感染、濕度的控制以及傷口愈合的監(jiān)測。皮膚撕裂傷是急性傷口，早期正確的處理至關(guān)重要，應(yīng)盡早及時閉合傷口，以保存皮瓣和保護(hù)周圍組織為目標(biāo)，并綜合考慮共病可能引起的感染和進(jìn)一步損傷的風(fēng)險(xiǎn)?？刂瞥鲅颓逑磦诋愇锸鞘滓幚泶胧?，皮膚撕裂發(fā)生早期使用無色、對細(xì)胞作用溫和、常溫的無菌溶液沖洗，注意保護(hù)殘留的皮瓣，使用無菌棉簽等使其回納到正常解剖位置；傷口感染可導(dǎo)致疼痛和傷口愈合延遲;感染診斷應(yīng)基于臨床評估，關(guān)注糖尿病、外周水腫和營養(yǎng)障礙等可能影響愈合的因素，采取相應(yīng)的感染控制措施。

3.4自我護(hù)理 證據(jù)19～21從患者及家屬層面強(qiáng)調(diào)了患者作為健康行為主體，在預(yù)防及管理皮膚問題中的具體作用。本研究所獲得的相關(guān)證據(jù)均鼓勵老年患者及家屬參與皮膚護(hù)理，包括潤膚產(chǎn)品的選擇、自行涂抹潤膚霜等，將皮膚護(hù)理方法融入到個人日常生活中，同時建議制訂皮膚護(hù)理清單，以督促行為的實(shí)施、監(jiān)測自我健康狀況。從而提高患者的意識和行為，提高護(hù)理行為依從性。

3.5教育與培訓(xùn) 證據(jù)22、23從管理層面，強(qiáng)調(diào)了教育與培訓(xùn)的重要性。無論是患者還是醫(yī)護(hù)人員，知識和意識都是行為的基礎(chǔ)[28]，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)制訂皮膚撕裂傷護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)，完善相應(yīng)制度，運(yùn)用現(xiàn)代科技技術(shù)，通過通俗易懂的科普宣傳，加強(qiáng)患者自我效能增強(qiáng)計(jì)劃[29]，提高患者自我護(hù)理知識、自我效能感、自我護(hù)理行為，促進(jìn)患者與醫(yī)護(hù)人員共同參與皮膚撕裂傷的管理。醫(yī)護(hù)人員作為健康信息的主要提供者和教育者，給予有效、持續(xù)的健康教育必不可少。應(yīng)對醫(yī)護(hù)人員應(yīng)定期開展皮膚撕裂傷循證知識培訓(xùn)，針對老年患者皮膚撕裂傷高危因素的識別、評估、預(yù)防、處理措施等，更新現(xiàn)有技術(shù)和知識，以適應(yīng)患者的需要，為患者提供更科學(xué)的服務(wù)。

4 小結(jié)

皮膚撕裂傷是繼壓力性損傷后的另一個重要的醫(yī)院獲得性不良事件，在老年患者中其發(fā)生率甚至超過壓瘡。一旦發(fā)生皮膚撕裂傷，會對老年人生理心理造成重要影響，皮膚撕裂傷的預(yù)防和管理對于敷料及人工成本的節(jié)約具有重要意義。本研究的證據(jù)總結(jié)包括識別評估高危因素、預(yù)防、治療措施、患者自我護(hù)理、教育培訓(xùn)5個層面共23條證據(jù)，供臨床參考。本研究局限性在于，由于針對皮膚撕裂傷的相關(guān)文獻(xiàn)質(zhì)量處于中等水平，缺乏大樣本多中心的流行病學(xué)調(diào)查數(shù)據(jù)，缺乏高質(zhì)量的原始研究，且目前尚未形成信效度良好的風(fēng)險(xiǎn)評估工具，有待今后進(jìn)一步的研究。