曹兆銘，張會(huì)君，王迎春

PICC適用于需長期反復(fù)輸入刺激性藥物(化療藥物、脂肪乳和氨基酸等)、病情危重需使用加壓泵快速輸液或需長期輸血或血制品的患者。這些患者血管狀況往往較差，PICC置管過程中會(huì)發(fā)生穿刺失敗或送鞘失敗的情況[1]；有些患者血管狀況太差甚至?xí)霈F(xiàn)置管困難直接導(dǎo)致置管失敗、延誤治療。此外，患者緊張配合度低、置管過程中血管痙攣，以及消毒后血管收縮也是PICC置管失敗的主要原因[2]。二次穿刺或置管會(huì)加重對靜脈內(nèi)壁的損傷導(dǎo)致機(jī)械性靜脈炎或其他并發(fā)癥的發(fā)生[3]，降低導(dǎo)管使用壽命，增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。為改善置管過程中患者的靜脈狀況、提高一次穿刺成功率和置管成功率，降低置管過程對血管內(nèi)皮的損傷，我們研發(fā)了一種PICC置管專用的加溫充氣固定裝置，并進(jìn)行臨床隨機(jī)對照試驗(yàn)，報(bào)告如下。

1 資料與方法

表1 兩 組 一 般 資 料 比 較

1.2置管方法

1.2.1對照組置管方法 ①患者取平臥位，穿刺側(cè)肢體外展呈90°。②用超聲儀探測置管靜脈，選擇穿刺部位。③測量導(dǎo)管置入長度并記錄，測量上臂圍并記錄(肘窩上方10 cm處測量雙側(cè)上臂圍)。④免洗手消毒液消毒雙手，打開PICC置管包，戴無菌無粉手套， 置管手臂處系止血帶。⑤打開PICC置管包，將無菌治療巾墊在術(shù)肢下方，再對患者上肢消毒，以穿刺點(diǎn)為中心，用75%乙醇棉球消毒3遍、0.5%碘伏(或氯己定)棉球消毒3遍，消毒范圍上下直徑≥20 cm，兩側(cè)至臂緣。⑥脫手套，免洗手消毒液消毒雙手；穿無菌手術(shù)衣，戴無菌無粉手套，鋪大治療巾及孔巾，覆蓋術(shù)肢，暴露穿刺點(diǎn)。⑦助手將PICC穿刺套件及所需無菌用物置于無菌區(qū)域。⑧用無菌保護(hù)套包裹B超探頭，用無菌0.9%氯化鈉溶液棉球濕潤皮膚，系止血帶再次確認(rèn)穿刺血管，行靜脈穿刺，見回血后降低穿刺針角度，送入導(dǎo)絲10～15 cm，穿刺點(diǎn)用0.1 mL鹽酸利多卡因進(jìn)行局部麻醉，擴(kuò)皮、送鞘、撤導(dǎo)絲及擴(kuò)張器、輕柔勻速送管。送入導(dǎo)管至預(yù)測長度，抽回血，以生理鹽水脈沖式?jīng)_洗管腔，同時(shí)用B超探頭探測頸內(nèi)和鎖骨下靜脈，判斷是否異位，連接正壓接頭固定。⑨術(shù)后胸部X線攝片進(jìn)行PICC導(dǎo)管尖端定位。

1.2.2干預(yù)組置管方法

干預(yù)組置管過程中應(yīng)用自主研發(fā)的PICC置管專用加溫充氣固定裝置，具體如下。

1.2.2.1加溫充氣固定裝置的研制 加溫固定裝置主體為人造革外套包裹的正梯柱形(上底12 cm，下底20 cm，高10 cm，寬12 cm)底座(由聚氨酯海綿，即重體海綿制成)，底座的上端設(shè)置為半圓弧形凹槽(半徑6 cm，圓心角度180°)，在半圓弧形凹槽的內(nèi)部縫有電熱絲(為碳纖維發(fā)熱USB充電加熱片)，電熱絲的上端固定連接有連排充氣袋(改裝的血壓計(jì)充氣袖帶PVC內(nèi)芯1個(gè)，用熱封口器將其每2 cm壓為一格，中間留有0.5 cm的間隙供氣體通過)，電熱絲的一端設(shè)置有線纜，另一端為溫度控制器，正面設(shè)置有顯示屏和按鍵可調(diào)控溫度。連排充氣袋的一端固定連接有橡膠管，橡膠管的另一端固定連接有氣閥，氣閥的下端固定連接有充氣球，可通過氣球泵入氣體調(diào)節(jié)固定患者的上肢。加溫固定裝置，見圖1。

1.底座2.人造革外套3.連排充氣帶4.電熱絲5.氣閥6.線纜7.橡膠管8.充氣球9.溫度控制器10.顯示屏11.按鍵

1.2.2.2操作流程 在常規(guī)置管流程的第4 步，用加溫充氣固定裝置代替止血帶，準(zhǔn)備用物前測量患者體溫，打開裝置的加溫開關(guān)預(yù)熱使其表面溫度達(dá)到高于患者體溫10℃[4-5]，再取無菌治療巾墊在術(shù)肢下；第5步，打開PICC置管包，戴無菌無粉手套后將無菌治療巾墊在術(shù)肢與加溫充氣裝置之間，將患者手臂放于固定裝置凹槽處，穿刺者用超聲探頭探測穿刺處血管，助手此時(shí)協(xié)助充氣。直至穿刺者認(rèn)為患者手臂高度適宜。其余步驟同對照組。裝置人造革外套在每次用完之后使用75%乙醇擦拭消毒自然晾干。

1.3評價(jià)方法 ①一次穿刺成功：無皮下探測血管動(dòng)作，無皮下退針或更換穿刺部位均為一次穿刺成功 。②一次置管成功：導(dǎo)入鞘置入后，PICC導(dǎo)管能夠一次順利置入。③穿刺置管成功總時(shí)長：助手記錄從皮膚消毒開始至敷料固定結(jié)束的時(shí)間，若一次穿刺不成功，計(jì)時(shí)延續(xù)，直至導(dǎo)管末端置入指定位置為止 。④穿刺點(diǎn)疼痛程度：PICC結(jié)束后由置管護(hù)士采用數(shù)字評定量表(Number Rating Scale，NRS)評估患者置管過程中的疼痛分值[6]，0分表示沒有疼痛，10分表示嚴(yán)重疼痛。得分1～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～10分為重度疼痛。⑤置管相關(guān)并發(fā)癥。患者置管后每5～7天來院維護(hù)，由接診護(hù)士觀察患者是否發(fā)生靜脈炎、血栓和導(dǎo)管相關(guān)性血流感染(Catheter-Related Blood Stream Infection，CRBSI)。機(jī)械性靜脈炎和血栓依據(jù)美國靜脈輸液護(hù)理學(xué)會(huì)2016版《輸液治療實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)》[7]進(jìn)行判斷。CRBSI依據(jù)相關(guān)指南[8]進(jìn)行。觀察終點(diǎn)為置管后1個(gè)月。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS25.0進(jìn)行t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1兩組穿刺相關(guān)指標(biāo)比較 見表2。

表2 兩組穿刺相關(guān)指標(biāo)比較

2.2兩組置管相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率比較 見表3。

表3 兩組置管相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率比較 例(%)

3 討論

3.1加溫充氣固定裝置能夠提高一次穿刺置管成功率 雖然多普勒超聲的應(yīng)用使置管操作穿刺成功率大大提高，但在臨床實(shí)踐過程中發(fā)現(xiàn)PICC置管還存在首次穿刺失敗率高，置管困難發(fā)生率高的問題。葉雅君等[9]研究發(fā)現(xiàn)，患者過度緊張、疼痛、冷刺激均可引起肌肉血管收縮及痙攣。有研究表明，局部溫?zé)岽碳み€可以通過神經(jīng)中樞對情緒有調(diào)控作用[10-11]。本研究中，干預(yù)組PICC術(shù)中使用上肢加溫充氣固定裝置能夠使患者在手術(shù)過程中更加舒適，減少患者因緊張所導(dǎo)致的血管痙攣，通過充氣抬高患者的手臂能夠避免因患者體位不舒適而造成肌肉緊張壓迫血管。此外，充氣固定裝置采用半圓凹槽設(shè)計(jì)可以根據(jù)患者手臂的具體狀況調(diào)節(jié)松緊，與止血帶相比不僅可保證患者靜脈血管在穿刺時(shí)不滑動(dòng)，保障導(dǎo)管鞘成功送入，還防止松止血帶拔除針芯后血液外噴。研究結(jié)果顯示，干預(yù)組一次穿刺成功率、一次置管成功率均顯著高于對照組，而術(shù)中疼痛感顯著低于對照組(均P<0.05)。

3.2加溫充氣固定裝置可降低置管過程中對患者靜脈內(nèi)膜的損傷 本研究結(jié)果顯示，干預(yù)組穿刺后1個(gè)月內(nèi)靜脈炎發(fā)生率顯著低于對照組(P<0.05)。與傳統(tǒng)的止血帶固定方法相比，加溫充氣固定裝置不僅可以固定患者上肢，避免穿刺時(shí)血管滑動(dòng)提高一次穿刺成功率，避免二次穿刺對血管造成傷害，還可以通過加溫防止患者靜脈血管由于消毒或置管室環(huán)境溫度低而痙攣，通過擴(kuò)張血管減少在送管過程中導(dǎo)管對患者血管內(nèi)壁的損傷，從而避免血管內(nèi)皮的抗血栓與促血栓作用失衡，降低機(jī)械性靜脈炎發(fā)生率。

3.3加溫充氣固定裝置可降低CRBSI發(fā)生率 CRBSI對患者身體損傷極大，且對于免疫力低或由于各種原因不能使用抗生素的患者而言，CRBSI是致命的。CRBSI的感染源65%來源于皮膚[12]，穿刺部位周圍皮膚表面微生物定植是CRBSI病原菌(金黃色葡萄球菌，白假絲酵母菌，銅綠假單胞菌)的主要來源，穿刺點(diǎn)周圍皮膚被污染的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)隨著消毒后操作時(shí)間的延長而增加。本研究中，干預(yù)組穿刺置管時(shí)間顯著短于對照組，CRBSI發(fā)生率顯著低于對照組(均P<0.05)；本裝置提高了一次穿刺置管成功率，也避免了由于反復(fù)穿刺或置管破壞血管壁的完整性，降低了感染概率。

3.4加溫充氣固定裝置能夠?yàn)椴僮髡咛峁┓奖?本次選取的研究對象均為腫瘤患者，有一部分患者由于疾病消耗、衰老或化療而導(dǎo)致消瘦、皮膚松弛，肱三頭肌皮褶厚度低，且長期的化療藥物刺激造成血管硬化[13]。為避免在穿刺時(shí)血管滑動(dòng)穿刺失敗，一般都需要配合護(hù)士用手支托固定穿刺側(cè)肢體[14]，本裝置的設(shè)計(jì)和應(yīng)用避免了這一問題，極大地方便了操作者。

4 小結(jié)

加溫充氣固定裝置通過局部加溫的方法擴(kuò)張靜脈血管，提高患者在置管過程中的舒適度，降低了患者疼痛感，提高了一次穿刺及置管成功率，降低了置管過程中對患者血管內(nèi)皮的損傷，降低了相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。由于本研究對象均來自一所醫(yī)院，來源局限，有待在更大的范圍進(jìn)行試驗(yàn)，以全面評價(jià)該裝置的臨床使用效果。