李文奇，余遙，劉尚昆，王雙順，劉秋麗

手術(shù)患者在全身麻醉的蘇醒期可能會出現(xiàn)蘇醒期躁動、聲音嘶啞、咽痛、低氧血癥等術(shù)后并發(fā)癥[1-2]。蘇醒時間越長，并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險越高，嚴重影響患者的蘇醒質(zhì)量[3-4]，因此，降低并發(fā)癥的發(fā)生，保證患者平穩(wěn)地度過蘇醒期是醫(yī)護人員面臨的重大挑戰(zhàn)。語音喚醒已經(jīng)被多個研究證明能有效縮短蘇醒時間，減少蘇醒期躁動等并發(fā)癥，提升患者的蘇醒質(zhì)量[5-7]。然而，目前的喚醒方式多以語言、錄音、音樂等單一感官刺激為主。多感官促醒以刺激患者聽覺、觸覺、視覺及運動等多種感官手段，幫助患者蘇醒，已經(jīng)廣泛應(yīng)用于昏迷患者[8-10]。本研究形成適用于蘇醒期患者的多感官喚醒方案，應(yīng)用于全身麻醉下胸科手術(shù)患者，取得較好的效果，現(xiàn)介紹如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 采取前瞻性非同期類實驗設(shè)計，選擇2021年1～8月在我院行全身麻醉下雙腔支氣管導(dǎo)管插管的胸科手術(shù)患者102例，以1～5月的51例胸科手術(shù)患者作為對照組，6～8月的51例患者作為干預(yù)組。納入標(biāo)準(zhǔn)：擇期胸腔鏡下胸外科手術(shù)患者；年齡≥18歲；ASA分級Ⅰ～Ⅲ級。排除標(biāo)準(zhǔn)：意識障礙無法交流；聽力障礙；術(shù)前有咽喉痛、聲嘶；困難氣道(Mallampati分級[11]Ⅲ～Ⅳ級)者。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，見表1。

1.2干預(yù)方法

1.2.1對照組 對患者進行術(shù)前訪視和誘導(dǎo)前溝通，患者入蘇醒室后，每5分鐘呼喚患者姓名，觀察患者自主呼吸恢復(fù)情況，自主呼吸恢復(fù)后，告知患者所處的位置、時間和不適產(chǎn)生的原因；在患者潮氣量達到拔管標(biāo)準(zhǔn)后，囑其睜眼、深呼吸，并在正壓通氣下拔除氣管導(dǎo)管。

1.2.2干預(yù)組

1.2.2.1成立多感官喚醒小組 小組成員有5人，其中碩士2人，本科3人；副主任護師1名，主管護師2名，護師2名，其中有2人獲得中華麻醉?？谱o士資格。小組通過討論共同制訂干預(yù)方案并定期開展討論，5名成員均在方案形成后接受多感官喚醒的培訓(xùn)和情景演練。

表1 兩 組 一 般 資 料 比 較

1.2.2.2喚醒方案的形成 首先，小組成員通過查閱多感官喚醒和語音喚醒的相關(guān)文獻[8-10]，線下采用頭腦風(fēng)暴法，以最小化刺激為原則，從聽覺、視覺、觸覺和運動4個方面構(gòu)建喚醒方案；方案形成后，于2021年2～3月邀請院內(nèi)外在麻醉科工作10年以上的10名麻醉科?？谱o士及6名麻醉科醫(yī)生進行2輪專家咨詢，形成最終的喚醒方案，包括言語結(jié)合音樂的聽覺刺激，利用燈光和手電筒形成的視覺刺激，主動和被動的運動刺激，撫觸相關(guān)的視覺刺激。為了保證方案的順利開展，科室購置分貝檢測器、藍牙音箱、便攜式U盤(含10首輕音樂)、床邊隔簾、計時器等設(shè)備；最后，通過8例患者預(yù)試驗檢驗方案的有效性，并確定最終的方案。

1.2.2.3喚醒方案的實施

1.2.2.3.1實施時機 喚醒方案實施貫穿術(shù)前訪視、誘導(dǎo)前、拔管前3個節(jié)點。術(shù)前訪視和誘導(dǎo)前向患者講解此喚醒方案實施的作用及方法，以取得患者信任，降低患者焦慮；拔管前是方案實施的重要節(jié)點，也是喚醒方案應(yīng)用的關(guān)鍵時期。

1.2.2.3.2術(shù)前訪視 小組成員術(shù)前隨麻醉醫(yī)生一同至患者床邊行麻醉術(shù)前訪視，講解麻醉和蘇醒過程，介紹本研究的基本情況和目的，包括喚醒過程和注意事項，取得患者配合并簽署知情同意書。

1.2.2.3.3誘導(dǎo)前 再次與患者進行溝通交流，介紹麻醉誘導(dǎo)的過程和注意事項，復(fù)述術(shù)后蘇醒的過程，加深印象，并取得患者信任。本研究的患者均來自于同一組手術(shù)團隊，并接受固定的麻醉醫(yī)生進行術(shù)中麻醉管理，根據(jù)患者胸部影像學(xué)平片中頸部、胸骨端水平的氣管內(nèi)徑測量值選擇合適的雙腔支氣管導(dǎo)管型號，一般男性選擇39F，女性選擇37F。

1.2.2.3.4拔管前 ①言語喚醒：患者進入蘇醒室后，每5分鐘呼喚患者的名字，觀察患者的反應(yīng)、呼吸機的波形變化和瞳孔大小變化；患者自主呼吸恢復(fù)后，告知患者所處的位置，目前的時間，不適產(chǎn)生的原因，安撫患者，減少由未知產(chǎn)生的恐懼感；同時復(fù)述拔管的配合要點，取得患者配合。②觸覺刺激： 在呼喚患者姓名的同時，用雙手緊握患者的手，給予一定的力量刺激，觀察患者的反應(yīng)，對有反應(yīng)的患者，還可以囑其握拳、抬手等主動運動方式，感受患者的肌力 。③聽覺刺激：蘇醒室使用藍牙音箱循環(huán)播放舒緩的輕音樂，降低患者的焦慮。嚴格執(zhí)行蘇醒室降噪措施，包括安裝分貝檢測器(深威達，SW-525B)，控制環(huán)境噪聲在55 dB以下；調(diào)整呼吸機和監(jiān)護儀的報警聲；落實開門輕、走路輕、說話輕、動作輕的“四輕原則”；在蘇醒室張貼“靜”的標(biāo)語；在病床間加裝隔簾，抵擋噪聲，減少患者的躁動；④視覺刺激：每5分鐘，用手電筒照射患者瞳孔，觀察患者的瞳孔大小，檢查對光反射；在患者拔管前可以開啟床頭燈，拔管后關(guān)閉床頭燈。⑤運動刺激：患者入蘇醒室后，在排除患者無下肢靜脈血栓的情況下，使用間歇式充氣壓力機(萊博素克LBTK-M-I 5001)，通過間斷的充放氣，給予雙下肢壓力刺激，同時通過雙足被動運動促進下肢血液回流，降低術(shù)后下肢靜脈血栓發(fā)生率。

1.3評價指標(biāo)

1.3.1蘇醒相關(guān)時間指標(biāo) 包括氣管導(dǎo)管留置時間、自主呼吸恢復(fù)時間、蘇醒室停留時間。氣管導(dǎo)管留置時間是指氣管導(dǎo)管拔出時間與插入氣管導(dǎo)管時間之差；自主呼吸恢復(fù)時間是指自主呼吸出現(xiàn)時間與麻醉結(jié)束的時間之差；蘇醒室停留時間是指出蘇醒室與入蘇醒室的時間差值。本次研究的時間節(jié)點均經(jīng)小組成員在患者出蘇醒室后由麥迪斯頓麻醉系統(tǒng)導(dǎo)出。

1.3.2蘇醒質(zhì)量相關(guān)指標(biāo) 包括咽喉痛、躁動、平均動脈壓波動發(fā)生率。咽喉痛共分為4級：0級為無痛；1級為詢問時訴疼痛；2級為患者主訴疼痛；3級為疼痛伴聲嘶[12]。躁動共分為4級：0級為患者表現(xiàn)為安靜、合作，無掙扎，能被醫(yī)護人員的語言喚醒、能配合醫(yī)護人員；1級為刺激時肢體有活動，用語言喚醒、安慰、解釋可改善；2級為無刺激時即有間斷的肢體掙扎、煩躁不安，具有反抗表現(xiàn)，但不需制動；3級為強烈掙扎，持續(xù)煩躁不安，需多人制動，對醫(yī)護人員的語言喚醒、示意不配合；本研究中0、1級為配合，無躁動，2級為輕度躁動，3級為重度躁動[6]。拔管后平均動脈壓波動在基礎(chǔ)值的20%及以上，則判定為發(fā)生了波動，反之則未發(fā)生。小組成員在患者蘇醒后即刻評估患者躁動評分，并在拔管后評估患者咽喉痛情況，同時根據(jù)監(jiān)護儀數(shù)值記錄平均動脈壓波動情況。

2 結(jié)果

2.1兩組氣管導(dǎo)管留置時間、自主呼吸恢復(fù)時間、蘇醒室停留時間比較 見表2。

表2 兩組氣管導(dǎo)管留置時間、自主呼吸恢復(fù)時間、蘇醒室停留時間比較

2.2兩組蘇醒質(zhì)量比較 見表3。

表3 兩組蘇醒質(zhì)量比較 例

3 討論

3.1多感官喚醒方案能促進患者蘇醒 本研究結(jié)果顯示，采用多感官喚醒方案縮短了干預(yù)組自主呼吸恢復(fù)時間及蘇醒室停留時間(均P<0.05)，有利于提高蘇醒室的運轉(zhuǎn)效率?？赡茉蚴窃谌砺樽斫Y(jié)束后，大腦在解除抑制狀態(tài)時最先恢復(fù)的是聽覺[13]，聲波刺激可以通過耳蝸神經(jīng)的沖動傳導(dǎo)上傳至腦橋，激活腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)上行系統(tǒng)，興奮大腦皮層，使人出現(xiàn)覺醒的電生理變化[5]。聲音的刺激也可以改善腦細胞的供血供氧，以加快自身意識的恢復(fù)[14]。李勤等[6]研究證實，語言喚醒有一定的促醒作用，可以有效縮短全身麻醉術(shù)后的蘇醒時間。音樂作為一種特殊的聲音形式，通過有韻律的聲音，可以刺激大腦邊緣系統(tǒng)產(chǎn)生乙酰膽堿、去甲腎上腺素等神經(jīng)遞質(zhì)，使中樞神經(jīng)系統(tǒng)的可塑性發(fā)生改變[15]。另有研究證實，同時使用音樂和言語，能夠縮短全身麻醉患者的蘇醒時間[15]。此外，觸覺刺激不僅能通過皮膚感受器刺激患者，同時也能同患者建立一種反饋機制，通過患者的反應(yīng)，感受患者的肌力恢復(fù)程度，更好地判斷患者是否達到了拔管指征。同時，光線刺激能通過視覺神經(jīng)發(fā)揮作用，間斷的光線交替能使神經(jīng)系統(tǒng)的張力增高，降低患者的蘇醒閾值[16]。因此，多感官喚醒通過改變以往單一的聽覺刺激，采用聽覺、觸覺、視覺等多感官、多元化的信號刺激，對促進腦神經(jīng)元興奮性具有顯著作用。

3.2多感官喚醒方案可改善患者蘇醒質(zhì)量 氣管導(dǎo)管會對氣道黏膜產(chǎn)生壓力和刺激，導(dǎo)致聲音嘶啞和蘇醒期躁動等并發(fā)癥，胸科手術(shù)患者為了保證單肺通氣需使用雙腔支氣管導(dǎo)管，雙腔支氣管導(dǎo)管直徑較單腔管更粗，與黏膜接觸面更廣，且插入深度更深，蘇醒期躁動發(fā)生率更高[17]。蘇醒期躁動的患者可能會拔出氣管導(dǎo)管、引流管，移去傷口敷料導(dǎo)致缺氧、出血、手術(shù)傷口裂開等后果。此外，患者在恢復(fù)意識的過程中，無法判斷自身所處的環(huán)境、時間和經(jīng)歷的事件，會產(chǎn)生恐懼和焦慮情緒，增強交感神經(jīng)反射引起生命體征的波動，由此引起的高血壓和心動過速則會造成腦血管破裂和心律失常等嚴重后果。因此，拔管前適當(dāng)?shù)难哉Z刺激和語言指導(dǎo)能降低患者的焦慮，取得患者配合[18]。舒緩的音樂和降低噪聲的措施能營造舒適的蘇醒環(huán)境，從而降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。本研究結(jié)果顯示，多感官喚醒方案能降低干預(yù)組咽喉痛和蘇醒期躁動發(fā)生率，降低患者拔管時的平均動脈壓波動發(fā)生率(均P<0.05)，能有效提升蘇醒質(zhì)量。

4 小結(jié)

多感官喚醒方案通過在拔管前采用視覺、聽覺、觸覺等多感官刺激，全方位提供拔管前的喚醒護理，增加了蘇醒室拔管護理的內(nèi)容和內(nèi)涵，縮短了胸科手術(shù)患者的自主呼吸恢復(fù)時間和蘇醒室停留時間，減少了術(shù)后并發(fā)癥，提高了蘇醒質(zhì)量，進而提高蘇醒室效率。本研究樣本量較小，且僅應(yīng)用于胸科手術(shù)患者，今后應(yīng)擴大樣本量，增加適用人群，進一步探討多感官喚醒在手術(shù)后患者中的應(yīng)用。