肖霖，彭美芳，劉亞瑋，張立力

癌癥患者確診后首先面臨的是復(fù)雜而艱難的治療決策，醫(yī)患共同決策已成為當(dāng)前倡導(dǎo)的醫(yī)療決策模式[1-2]，大部分癌癥患者對參與醫(yī)療決策持積極態(tài)度[3-5]，但其實際參與度與期望的參與需求之間存在不一致[5-6]。Légaré等[7]系統(tǒng)評價顯示，醫(yī)生缺乏時間、患者缺乏參與的能力是阻礙患者參與醫(yī)療決策的因素。目前，國內(nèi)尚未見報道患者的參與能力對其參與醫(yī)療決策水平的影響。2021年WHO頒布的《國際功能、殘疾和健康分類》(International Classification of Functioning, Disability and Health, ICF)專家共識指出[8]，個體在特定領(lǐng)域的功能取決于健康狀況和背景性因素之間的交互作用。由此可知，患者的參與能力對醫(yī)患共同決策的作用可能會受混雜因素的影響。Shen等[9]基于ICF篩選了影響乳腺癌患者健康素養(yǎng)與醫(yī)患共同決策水平之間關(guān)聯(lián)的混雜因素，其中個人因素包括年齡與教育年限，身體功能因素包括癌癥分期與病程，活動因素包括職業(yè)狀況，參與因素包括婚姻狀況，環(huán)境因素包括居住地。以上混雜因素可歸為兩類：社會人口學(xué)特征，臨床特征。故本研究擬基于既往研究結(jié)果，較全面地納入并控制社會人口學(xué)及臨床特征，以探討患者參與能力對醫(yī)患共同決策水平的獨立影響，為更好地促進癌癥患者參與醫(yī)療決策提供參考。

1 對象與方法

1.1對象 采用便利抽樣法，選取于2020年5～12月在廣州市2所三甲綜合醫(yī)院及2所三甲腫瘤?？漆t(yī)院住院的458例癌癥患者為研究對象。納入標(biāo)準：經(jīng)病理診斷為癌癥；年齡≥18歲；3個月內(nèi)經(jīng)歷過醫(yī)療決策；精神狀況正常，無認知和閱讀障礙；自愿參與本研究。排除標(biāo)準：保護性醫(yī)療者。本研究獲得南方醫(yī)科大學(xué)倫理委員會的審批(NFYKDX002)，受試者對本研究均知情同意。

1.2方法

1.2.1研究工具

1.2.1.1中文版醫(yī)患共同決策問卷患者版(9-item Shared Decision Making Questionnaire, SDM-Q-9) 由羅碧華等[10]引進及漢化。量表用于評估患者感知的醫(yī)患共同決策水平，為單一維度結(jié)構(gòu)，包含9個條目，每個條目采用6級評分法，從“完全不同意”到“完全同意”分別賦0～5分，原始總分0～45分，原始分數(shù)乘以20/9轉(zhuǎn)換為0～100分，以便于比較。本研究中該量表的Cronbach′s α 系數(shù)為0.978?？偡帧?3分、34～66分、≥ 67分別表示患者感知的醫(yī)患共同決策水平低、中、高[11]。

1.2.1.2患者參與能力量表 由劉琪[12]于2012年編制，共31個條目，分為4個維度：信息獲取能力(6條)、自主決策能力(6條)、溝通交流能力(7條)和情緒管理能力(12條)。各條目采用Likert 5級評分法，從“非常不同意”到“非常同意”分別賦值1～5分，總分為31～155分，得分越高代表患者的參與能力越好。本研究中該量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.945。

1.2.1.3一般資料調(diào)查表 社會人口學(xué)資料包括年齡、性別、文化程度、婚姻狀況、居住地、工作狀況、家庭收入、醫(yī)療負擔(dān)；疾病相關(guān)資料包括癌癥部位、癌癥分期及癌癥病程。

1.2.2資料收集方法 首先對3名資料收集人員進行統(tǒng)一培訓(xùn)。本研究在4所醫(yī)院進行調(diào)查，獲得醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)同意，由病房護理人員協(xié)助篩選符合要求的癌癥患者并征得患者知情同意，然后由資料收集人員采用統(tǒng)一指導(dǎo)語向調(diào)查對象說明本次調(diào)查的目的、意義和方法，進而指導(dǎo)患者以不記名的方式填寫問卷。問卷填寫完成后當(dāng)場收回，資料收集人員及時檢查、核對問卷。本研究共調(diào)查489例癌癥患者，其中465例(95.1%)完成了問卷調(diào)查，排除7份無效問卷后，有效問卷458份(93.7%)。

1.2.3統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS23.0軟件進行秩和檢驗，分層回歸分析。檢驗水準α=0.05。

2 結(jié)果

2.1調(diào)查對象的一般資料 458例癌癥患者中，男233例，女225例；年齡18～85(49.29±13.78)歲，其中≥60歲109例。惡性腫瘤原發(fā)灶：呼吸系統(tǒng)145例，消化系統(tǒng)143例，生殖系統(tǒng)108例，其他系統(tǒng)62例。

2.2癌癥患者參與能力及感知的醫(yī)患共同決策水平現(xiàn)狀 本研究患者醫(yī)患共同決策水平總分為65.67(44.44，79.00)分，總分≤33分、34～66分、≥67分別有128例(27.95%)、173例(37.77%)、157例(34.28%)。患者參與能力量表總得分為(96.80±21.02)分，量表條目均分為(3.12±0.68)分，信息獲取能力、溝通交流能力、自主決策能力、情緒管理能力4個維度得分分別為(17.32±5.84)分、(25.34±5.69)分、(16.21±5.62)分和(37.91±6.08)分，維度條目均分分別為(2.89±0.97)分、(3.62±0.81)分、(2.70±0.94)分和(3.16±0.51)分。

2.3不同特征患者感知的醫(yī)患共同決策得分比較 單因素分析結(jié)果顯示，不同性別癌癥患者感知的醫(yī)患共同決策得分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。有統(tǒng)計學(xué)意義的變量，見表1。

表1 不同特征患者感知的醫(yī)患共同決策得分比較 M(P25,P75)

2.4患者感知醫(yī)患共同決策水平的影響因素分層回歸分析 以感知醫(yī)患共同決策得分為因變量(殘差滿足正態(tài)性、等方差的條件)，構(gòu)建3個分層回歸模型，模型1，納入將社會人口學(xué)特征中有統(tǒng)計學(xué)意義的因素(年齡、文化程度、婚姻狀況、工作狀況、家庭年收入、醫(yī)療負擔(dān))作為第1層自變量； 模型2，模型1+將疾病資料中有統(tǒng)計學(xué)意義的因素(癌癥分期、癌癥病程)；模型3，模型2+患者參與能力量表的4個維度。設(shè)α入=0.05，α出=0.10。結(jié)果見表2。

表2 癌癥患者感知醫(yī)患共同決策得分影響因素的分層回歸分析 (n=458)

3 討論

3.1癌癥患者的參與能力及感知的醫(yī)患共同決策水平現(xiàn)狀 本研究中458例癌癥患者醫(yī)患共同決策問卷總得分為65.67(44.44，79.00)分，處于中等水平，僅34.28%癌癥患者感知到的醫(yī)患共同決策水平高，遠低于Hahlweg等[11]研究中的比例(50.7%)，這可能與國內(nèi)文化及醫(yī)療情境因素的影響下，患者的權(quán)利意識淡薄及依賴醫(yī)務(wù)人員的專業(yè)權(quán)威有關(guān)。模型2在控制社會人口學(xué)資料后，癌癥患者的病程越長、病情越輕，其感知的醫(yī)患共同決策水平越高。一般而言，患者的病程越長，其對自身疾病及治療相關(guān)信息了解越多，越能參與到自身的醫(yī)療照護決策中；而病情越輕的患者，其生理及心理狀態(tài)相對較好，越能積極地參與到醫(yī)療決策過程中。模型3在加入?yún)⑴c能力這一變量后，癌癥分期、癌癥病程的標(biāo)準化回歸系數(shù)均減小，癌癥分期對感知的醫(yī)患共同決策水平的影響無統(tǒng)計學(xué)意義，癌癥病程對感知的醫(yī)患共同決策水平的影響仍有統(tǒng)計學(xué)意義，這可能與參與能力這一變量分別在癌癥分期、癌癥病程與感知的醫(yī)患共同決策水平之間發(fā)揮著不同程度的中介作用有關(guān)。

本研究中，癌癥患者參與能力問卷的條目均分為3.12，4個維度的條目均分范圍為2.70～3.62，相對于5點計分法中的最高程度來說，此得分介于“不確定”和“基本同意”之間，說明我國癌癥患者的參與能力尤其是信息獲取能力、自主決策能力處于較低水平，與劉琪[12]的研究結(jié)果基本一致，這可能與國內(nèi)相關(guān)決策輔助資源匱乏，癌癥患者獲得相關(guān)決策輔助及培訓(xùn)的機會少有關(guān)。

3.2患者參與能力和其感知醫(yī)患共同決策水平的關(guān)系 表2顯示，模型2與模型1之間的R2增量僅為0.044，而模型3與模型2之間的R2增量較大(△R2=0.375)，可見信息獲取能力、溝通交流能力、自主決策能力能解釋醫(yī)患共同決策水平37.5%的變異，表明上述3種能力對患者感知醫(yī)患共同決策水平具有較強的預(yù)測作用。有研究顯示，醫(yī)患之間有效的溝通是實現(xiàn)醫(yī)患共同決策的前提[13-14]，而醫(yī)患溝通水平不僅依賴于醫(yī)生的溝通技巧，患者的溝通能力也是關(guān)鍵[15-16]。這與本研究結(jié)果一致。另外，Charles等[17]醫(yī)患共同決策分為信息交流、協(xié)商和做出醫(yī)療決策3個階段，貫穿于這3個階段的是醫(yī)患之間圍繞醫(yī)療決策問題而互動。對患者，雖然醫(yī)生是疾病及治療信息的主要來源，倘若患者能在醫(yī)患互動之前提前獲取了相關(guān)信息，可降低醫(yī)患之間的信息不對稱性，有益于提高醫(yī)患之間的溝通效率。在治療決策過程中，癌癥患者的自主決策能力既體現(xiàn)了患者參與治療決策的自主性，亦能反映患者根據(jù)自身病情及獲取的疾病與治療相關(guān)信息情況選擇治療方案的能力，可解釋其對感知醫(yī)患共同決策水平具有較強的預(yù)測作用。情緒管理能力指患者對自身情緒進行控制和調(diào)節(jié)的能力,本研究并未發(fā)現(xiàn)患者的情緒管理能力對其感知醫(yī)患共同決策水平具有預(yù)測作用，雖有研究顯示心血管疾病患者的心理狀態(tài)對其參與臨床決策的傾向性有影響[18]，但尚未見相關(guān)研究報道癌癥患者的心理狀態(tài)對其參與醫(yī)療決策的態(tài)度及行為的影響，還有待進一步研究。另外，考慮到模型3 僅有4個變量對醫(yī)患共同決策水平存在顯著影響，并且從模型2可知癌癥病程這一變量的影響比較微小，由此可以推測病程可能與信息獲取能力、 溝通交流能力、 自主決策能力存在顯著的交互效應(yīng)，有待今后進一步探索。

4 小結(jié)

本研究結(jié)果顯示，在控制了人口學(xué)因素和疾病相關(guān)資料后，癌癥患者的信息獲取能力、溝通交流能力、自主決策能力是其感知醫(yī)患共同決策水平的重要預(yù)測因素，患者的情緒管理能力尚未見有預(yù)測作用。本研究提示，一方面醫(yī)護人員應(yīng)尊重患者的自主決策權(quán)，讓患者能夠參與醫(yī)療決策；其次，醫(yī)護人員應(yīng)引導(dǎo)患者如何有效地獲取醫(yī)療信息并提供給患者相關(guān)的信息渠道、資源，以提升患者的信息獲取能力；最后，醫(yī)護人員應(yīng)加強對患者溝通能力的培訓(xùn)，也應(yīng)注重提升自身的溝通技巧，以有效引導(dǎo)患者表達自己的想法及偏好，促進醫(yī)患有效溝通，以推動醫(yī)患共同決策在臨床上廣泛實施。