陳霞，魏萬(wàn)霞，唐應(yīng)翠，黃帥，黨瓊，衡妍，王蓉芳

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(Rheumatoid Arthritis, RA)是一種由炎癥性關(guān)節(jié)疾病引發(fā)的慢性系統(tǒng)性自身免疫性疾病[1]，早期主要表現(xiàn)為關(guān)節(jié)疼痛、畸形、晨僵等，后期許多關(guān)節(jié)外癥狀如呼吸、腎臟、心臟等系統(tǒng)受到影響，嚴(yán)重降低患者的生活質(zhì)量，給患者帶來沉重的精神壓力[2]。自我護(hù)理是個(gè)體、家庭和社區(qū)在有或無(wú)醫(yī)療保健支持的情況下進(jìn)行促進(jìn)健康、預(yù)防疾病、恢復(fù)健康、減輕痛苦的能力[3]。研究顯示，成功管理RA的關(guān)鍵因素在于患者具有正確的自我護(hù)理行為[4]，高水平的自我護(hù)理行為(如疲勞管理和節(jié)能策略、疼痛管理、藥物治療、鍛煉、營(yíng)養(yǎng)關(guān)節(jié)保護(hù)等)可顯著改善RA患者的身體功能、健康狀況以及生活質(zhì)量[5-7]。目前，國(guó)內(nèi)有關(guān)RA患者自我護(hù)理行為的研究報(bào)道相對(duì)較少，且尚無(wú)相關(guān)的評(píng)估工具。因此，本研究對(duì)英文版類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者自我護(hù)理行為量表(RA-SCBS)進(jìn)行漢化并檢驗(yàn)其信效度，為國(guó)內(nèi)有效評(píng)估類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者自我護(hù)理行為能力提供工具。

1 對(duì)象與方法

1.1對(duì)象 采用方便抽樣法選取2021年5～8月在蘭州市3所三級(jí)甲等醫(yī)院風(fēng)濕免疫科就診的RA患者450例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合2010年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)修訂的RA診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡18歲以上，且病程>12個(gè)月；③意識(shí)清楚，有一定的閱讀理解和言語(yǔ)表達(dá)能力；④自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并有重要器官(如肝、肺、腎)功能損害或其他嚴(yán)重慢性疾病。樣本量約為量表?xiàng)l目數(shù)的5～10倍[8]。同時(shí)，結(jié)構(gòu)方程模型分析要求樣本量大于200個(gè)[9]。本研究取條目數(shù)的10倍，再考慮20%的丟失率，需調(diào)查研究對(duì)象300例(原量表有25個(gè)條目)，實(shí)際有效調(diào)查450例。男123例，女327例；年齡32～80(59.45±13.80)歲。文化程度：初中113例，高中92例，大專及本科189例，研究生及以上56例。職業(yè)：在業(yè)325例，無(wú)業(yè)125例。家庭人均月收入：<3 000元197例, 3 000～5 000元156例，5 001～8 000元67例，>8 000元30例 。病程：1～3年210例，>3年240例。關(guān)節(jié)功能分級(jí)：I級(jí)78例，Ⅱ級(jí)224例，Ⅲ級(jí)106例，Ⅳ級(jí)42例；疾病活動(dòng)度:緩解期56例，輕度活動(dòng)期136例，中度活動(dòng)期178例，重度活動(dòng)期80例。有家族史180例。該研究已通過所在醫(yī)院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)，患者調(diào)查前已簽署知情同意書。

1.2方法

1.2.1量表內(nèi)容 RA-SCBS量表是伊朗學(xué)者Nadrian等[10]2019年在Morowatisharifabad等[11]開發(fā)的自我護(hù)理行為量表基礎(chǔ)上增加了13個(gè)條目。最終形成包含7個(gè)維度25個(gè)條目?jī)?nèi)容的量表，7個(gè)維度：運(yùn)動(dòng)管理(6條)、藥物管理(3條)、壓力管理(4條)、營(yíng)養(yǎng)/關(guān)節(jié)保護(hù)(4條)、日常生活管理(3條)、疼痛管理(3條)、吸煙/鴉片使用(2條)?？偭勘鞢ronbach′s α系數(shù)為0.85，各采用Likert 5級(jí)評(píng)分法，1=完全沒有，2=很少，3=有時(shí)，4=經(jīng)常，5=總是。量表總分為各條目得分之和，分?jǐn)?shù)越高表示自我護(hù)理行為水平越高。

1.2.2量表的翻譯與回譯 通過電子郵件方式與原作者聯(lián)系，征得同意后翻譯并使用該量表。嚴(yán)格按照Brislin翻譯原則[12]進(jìn)行翻譯與回譯。翻譯：由2名精通英語(yǔ)，且母語(yǔ)為漢語(yǔ)的護(hù)理研究生獨(dú)立將量表翻譯成中文，形成中文稿A、B版，再由1名具有多次國(guó)外學(xué)習(xí)經(jīng)歷的護(hù)理專家進(jìn)行審閱，對(duì)譯文進(jìn)行指導(dǎo)修改，確定最初的中文翻譯本?；刈g：由2名未接觸過該量表、有留學(xué)經(jīng)歷的英語(yǔ)教學(xué)專家(教學(xué)10年以上)分別將中文綜合版翻譯成英語(yǔ)A、B版，針對(duì)兩版不一致的地方，再進(jìn)行回譯、修改，最終將回譯后的量表通過郵件發(fā)送給原作者進(jìn)行審校。

1.2.3量表的跨文化調(diào)適及預(yù)調(diào)查 選擇蘭州市三甲醫(yī)院臨床醫(yī)生、護(hù)理學(xué)專業(yè)人員共6名專家對(duì)中文版各條目進(jìn)行跨文化調(diào)適。專家組成員包括從事風(fēng)濕免疫臨床工作>5年的1名主任護(hù)師、2名主管護(hù)師、1名心理測(cè)量學(xué)教授、1名風(fēng)濕病學(xué)教授和1名風(fēng)濕病學(xué)副教授。6人中男女各3人；本科、碩士、博士各2人；年齡36～52(44.50±8.93)歲，工作年限14～28(18.83±5.98)年。專家組對(duì)部分條目的表達(dá)提出了修改意見，將條目10“使用冥想等放松方法”改為“采用靜坐思考等放松方法”，將條目13“服用含魚油或omega-3的補(bǔ)品”改為“服用含魚油的保健品”，將條目16“服用食品補(bǔ)充劑、維生素或食用特殊物品”改為“服用維生素D和鈣劑”，將條目20“與有同情心的人交談”改為“與家人、朋友及病友等交談”，將條目24“使用控制疼痛的藥物”，如鴉片改為“服用鎮(zhèn)痛藥緩解疼痛”，條目25“吸煙或吸水煙”改為“吸煙”，其他條目調(diào)整語(yǔ)句使之更符合我國(guó)語(yǔ)言表達(dá)。最終形成中文版RA-SCBS初稿。按照統(tǒng)一指導(dǎo)語(yǔ)征得知情同意后對(duì)20例類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者進(jìn)行預(yù)調(diào)查，并詢問對(duì)問卷?xiàng)l目有無(wú)疑問，根據(jù)意見和建議再次修訂量表語(yǔ)言表述，形成中文版RA-SCBS版本。

1.3資料收集 由2名碩士研究生面對(duì)面收集數(shù)據(jù)。對(duì)符合條件的患者發(fā)放問卷，采用統(tǒng)一指導(dǎo)語(yǔ)說明調(diào)查的目的、意義及填寫注意事項(xiàng)，當(dāng)場(chǎng)檢查問卷填寫完整性，如有缺項(xiàng)或填寫不清，立即同患者核對(duì)并補(bǔ)充完整。共發(fā)放問卷465份，回收有效問卷450份，有效回收率為96.77%。選取愿意再次配合的患者60例留存其電話，2周后再次調(diào)查，檢驗(yàn)量表重測(cè)信度。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

1.4.1項(xiàng)目分析 ①臨界比值法。將研究對(duì)象按得分高低進(jìn)行排序，前27%研究對(duì)象為低分組，后27%的研究對(duì)象為高分組。運(yùn)用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)比較兩組在各條目上的差異，保留CR值差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)的條目[8]。②相關(guān)系數(shù)法。對(duì)量表?xiàng)l目與總分的相關(guān)系數(shù)未達(dá)到顯著或<0.2的條目，綜合專家意見及課題組討論后，再?zèng)Q定是否刪除[8]。

1.4.2效度檢驗(yàn) 采用內(nèi)容效度和結(jié)構(gòu)效度。邀請(qǐng)6名專家對(duì)量表進(jìn)行內(nèi)容效度評(píng)價(jià)，每個(gè)條目與所要測(cè)量的內(nèi)容的關(guān)聯(lián)性采用4級(jí)評(píng)分法,從“不相關(guān)”至“非常相關(guān)”分別賦1～4分。計(jì)算條目水平的內(nèi)容效度指數(shù)(I-CVI)和量表水平的平均內(nèi)容效度指數(shù)(S-CVI/Ave)[8]。結(jié)構(gòu)效度采用探索性因子分析法(EFA)和驗(yàn)證性因子分析法(CFA)進(jìn)行評(píng)價(jià)。將450例研究對(duì)象運(yùn)用Excel2016隨機(jī)數(shù)字公式將其分為A、B兩組數(shù)據(jù)，首先對(duì)A組(n=225)采用探索性因子分析，分析因子構(gòu)成情況以及各條目在對(duì)應(yīng)因子上的載荷，對(duì)因子載荷值<0.4或存在雙載荷的條目，綜合專家意見及課題組討論后，再?zèng)Q定是否刪除[13]；對(duì)B組(n=225)運(yùn)用驗(yàn)證性因子分析檢驗(yàn)量表各維度及條目的擬合優(yōu)度情況。

1.4.3信度檢驗(yàn) 信度測(cè)量反映量表的一致性和穩(wěn)定性，采用Cronbach′s α系數(shù)、重測(cè)信度。

2 結(jié)果

2.1項(xiàng)目分析 ①臨界比值法。高、低分兩組各條目得分比較，CR值3.989～12.861(均P<0.01)。②相關(guān)系數(shù)法。除條目25(r=0.167)外，各條目與總分之間的相關(guān)系數(shù)r=0.269～0.650，均P<0.05，咨詢專家認(rèn)為吸煙是RA發(fā)生發(fā)展的重要風(fēng)險(xiǎn)因素[14]，故暫保留所有條目。

2.2效度分析

2.2.1結(jié)構(gòu)效度

2.2.1.1探索性因子分析 中文版RA-SCBS量表的KMO值為0.740(>0.6)，Bartlett球形檢驗(yàn)χ2值為2 267.093，P<0.001，表明該量表適合做探索性因子分析，采用主成分分析和最大方差正交旋轉(zhuǎn)法，提取特征根>1的公因子6個(gè)，累積方差貢獻(xiàn)率為62.280%。條目25“吸煙”的因子載荷值為0.387，其余條目因子載荷值均>0.40。綜合專家意見及課題組討論認(rèn)為條目25吸煙是RA發(fā)生發(fā)展的重要風(fēng)險(xiǎn)因素，不建議刪除，條目20在2個(gè)因子上載荷值均>0.4且差值<0.2，專家認(rèn)為RA患者與朋友、家人、病友交談?dòng)欣诓∏榈目刂婆c緩解，也不建議刪除。并且該條目側(cè)重于壓力管理，故將其歸為載荷較高的因子壓力管理。提取的6個(gè)公因子，前2個(gè)公因子與原量表一致，原量表因子7中的條目24、25被重新劃分至因子6、因子5中，條目20被劃分至因子3中，條目12、13劃分至因子4。量表最終保留6個(gè)公因子，運(yùn)動(dòng)管理(6條)、藥物管理(3條)、壓力管理(3條)、營(yíng)養(yǎng)/關(guān)節(jié)保護(hù)(6條)、日常生活管理(3條)、疼痛管理(4條)，見表1。

表1 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎自我護(hù)理行為量表因子載荷

2.2.1.2驗(yàn)證性因子分析 驗(yàn)證性因子分析將25個(gè)條目作為顯變量，6個(gè)因子為潛變量繪制路徑圖，結(jié)果初始模型擬合指數(shù)提示模型適配度模型結(jié)果不理想，根據(jù)模型修正指數(shù)對(duì)模型結(jié)構(gòu)進(jìn)行修正，具體做法是增加了條目19和20、條目10和條目19、條目17和條目23之間的相關(guān)連線，修正后的各項(xiàng)擬合指標(biāo)均達(dá)到判斷標(biāo)準(zhǔn)，最后模型擬合度指標(biāo)顯示：χ2/df=2.692，CFI=0.945，IFI=0.942，GFI=0.825，NFI=0.886，TLI=0.867，RMR=0.045，RMSEA=0.065，說明模型的總體擬合基本良好。

2.2.2內(nèi)容效度 專家對(duì)每個(gè)條目與所要測(cè)量的內(nèi)容的關(guān)聯(lián)性進(jìn)行評(píng)價(jià)，采用4級(jí)評(píng)分法，其中1分為不合適，2分為不太合適，3分為合適，4分為非常合適。經(jīng)專家評(píng)定中文版RA-SCBS量表總的CVI=0.910，各條目CVI0.805～1.000，表明中文版RA-SCBS的內(nèi)容效度較好。

2.3中文版RA-SCBS 量表的信度分析 中文版RA-SCBS量表總的Cronbach′s α系數(shù)為0.844，重測(cè)信度系數(shù)為0.854，各維度Cronbach′s α系數(shù)0.701～0.804，各維度的重測(cè)信度系數(shù)為0.742～0.876。

3 討論

3.1中文版RA-SCBS量表內(nèi)涵 中文版RA-SCBS量表提取出6個(gè)公因子，基本涵蓋了類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者自我護(hù)理行為評(píng)價(jià)的主要元素，運(yùn)動(dòng)管理維度指RA患者應(yīng)參加運(yùn)動(dòng)鍛煉，并根據(jù)病情選擇適合自己的運(yùn)動(dòng)方式。藥物管理維度指RA患者需要長(zhǎng)期服藥[15]，且服藥種類較多，患者應(yīng)在醫(yī)生指導(dǎo)下規(guī)范服藥，任何自行停藥或者換藥的舉措都會(huì)加重病情。壓力管理維度指RA是一種慢性疾病，疾病的發(fā)生發(fā)展與人的精神活動(dòng)狀態(tài)密切相關(guān)，保持正常的心理狀態(tài)對(duì)維持機(jī)體的免疫功能是重要的。營(yíng)養(yǎng)/關(guān)節(jié)保護(hù)維度指RA患者骨質(zhì)疏松及骨量減少發(fā)生率明顯高于健康人，因此RA患者應(yīng)多食用富含鈣質(zhì)的食物，預(yù)防骨質(zhì)疏松，保護(hù)關(guān)節(jié)。日常生活管理維度指RA患者應(yīng)注意工作與休息的平衡，減少日常生活的體力消耗，疼痛管理指RA患者針對(duì)緩解關(guān)節(jié)疼痛而采取的相關(guān)措施(如艾灸、火罐等)。

與原量表的分析結(jié)果相比，本研究共提取6個(gè)公因子，前2個(gè)公因子與原量表一致，原量表因子7吸煙/使用鴉片，課題組成員及專家認(rèn)為使用鴉片不符合中國(guó)國(guó)情，將其修改為服用鎮(zhèn)痛藥緩解疼痛，探索性因子分析將“吸煙”“服用鎮(zhèn)痛藥緩解疼痛”分別劃分到日常生活管理維度、疼痛管理維度。條目20“與親人、朋友及病友等交談”從原來的日常生活管理維度劃分到壓力管理維度，原量表?xiàng)l目12“盡量使用較大的關(guān)節(jié)而不是較小的關(guān)節(jié)(例如推桌子時(shí)，盡量用髖關(guān)節(jié)而不是用腕關(guān)節(jié))”、條目13“未咨詢醫(yī)生的情況下服用含魚油的保健品”劃分至營(yíng)養(yǎng)/關(guān)節(jié)保護(hù)。上述條目歸屬與原量表相比有一定的差別，可能與量表?xiàng)l目發(fā)生變化或調(diào)查人群存在文化差異有關(guān)。但整體來看，因子分析結(jié)果與原量表結(jié)構(gòu)基本一致，說明中文版RA-SCBS符合原量表的理論基礎(chǔ)。

3.2中文版RA-SCBS量表的效度分析 效度是指某一測(cè)量工具能準(zhǔn)確測(cè)出所需測(cè)量的事物的程度。測(cè)量得越準(zhǔn)確，則效度越好[16]。當(dāng)I-CVI值達(dá)到 0.78或以上，S-CVI值達(dá)到 0.90或以上時(shí)，即可認(rèn)為測(cè)量工具有較好的內(nèi)容效度，否則需要根據(jù)專家意見修改條目后重新進(jìn)行評(píng)定[16]。中文版RA-SCBS量表的I-CVI范圍為 0.805～1.000，S-CVI為 0.910,說明該量表具有良好的內(nèi)容效度，可用于測(cè)量類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者的自我護(hù)理行為情況。

量表的結(jié)構(gòu)效度通過探索性因子分析和驗(yàn)證性因子分析進(jìn)行驗(yàn)證?？偣蔡崛?個(gè)公因子，累積方差貢獻(xiàn)率為62.280%。驗(yàn)證性因子分析保留6個(gè)公因子，建立結(jié)構(gòu)方程模型，初始模型不理想，根據(jù)模型修正指數(shù)對(duì)模型結(jié)構(gòu)進(jìn)行修正，最后模型擬合度達(dá)標(biāo)，通過探索性因子分析和驗(yàn)證性因子分析證明中文版RA-SCBS結(jié)構(gòu)效度良好。

3.3中文版RA-SCBS量表的信度分析 信度是指使用某研究工具所獲得結(jié)果的一致性、穩(wěn)定性及可靠性。當(dāng)量表Cronbach′s α系數(shù)在0.70以上，問卷的信度可以接受[8]。本研究中總量表及各個(gè)因子Cronbach′s α系數(shù)在0.70以上，說明該量表能夠有效可靠地反映所要測(cè)量的內(nèi)容。量表的重測(cè)信度為0.854，說明該量表具有較好的跨時(shí)間穩(wěn)定性。

3.4中文版RA-SCBS的意義 目前國(guó)內(nèi)尚無(wú)公認(rèn)的、針對(duì)性較強(qiáng)的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者自我護(hù)理行為的評(píng)估工具。由于評(píng)估工具的缺乏，使護(hù)理人員無(wú)法準(zhǔn)確評(píng)價(jià)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者自我護(hù)理行為的實(shí)際水平，將影響為患者提供個(gè)性化護(hù)理和健康教育的質(zhì)量。但該量表關(guān)注了類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者的自我護(hù)理行為，具有較高的特異性，可作為我國(guó)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者自我護(hù)理行為的評(píng)估工具。

3.5研究的局限性 本研究存在不足是采取便利抽樣的方法，樣本例數(shù)較少；以后可采用多中心研究，擴(kuò)大樣本量，為后期有針對(duì)性的臨床干預(yù)提供依據(jù)。