江滿杰， 黃媛媛，申 翼，季俊峰，王志頤，陳 偉，許 莉

0 引 言

下咽癌在頭頸腫瘤發(fā)病率約為6%，下咽后壁癌約占下咽癌的5%～22%，而頸段食管癌在食管癌中的發(fā)病率約為5%[1]。在接受放化療的頸段食管癌患者下咽侵犯為11.1%[2]。所以下咽癌中晚期常常累及頸段食管，有時多灶性生長累及頸段食管。下咽癌伴淋巴結轉移常見，大約60%～80%的患者有同側淋巴結轉移，40%患者有對側隱匿性轉移[3]。下咽癌手術切除涉及咽腔、喉腔及頸段食管，切除后組織缺損均較大，因此，手術重點和難點是切除后下咽及頸段食管缺損的一期重建。修復時要充分評估頸段食管累及的平面，如累及病變在胸廓平面以上可以選擇頸部轉移皮瓣，如鎖骨上皮瓣；如累及在胸廓平面以下，此時縫合比較困難，因此多選擇器官腸管(管狀胃上提、游離空腸)修復；對于喉及氣管未受明顯侵犯，同時對喉功能保護無強烈要求的年長患者，可以考慮喉氣管瓣修復下咽及頸段食管[4-8]。本研究旨在回顧分析喉氣管組織瓣在下咽癌累及上頸段食管手術后組織缺損修復中的應用效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料回顧性分析2014年1月至2018年12月東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院(原南京軍區(qū)南京總醫(yī)院)耳鼻咽喉頭頸外科103例行下咽癌手術患者的臨床資料。納入標準：下咽后壁或/和側壁癌累及頸段食管；無強烈保喉要求的患者，可行喉氣管組織瓣同期修復，如下咽后壁癌喉和氣管明顯受累者是此術式禁忌。排除標準：資料不全的患者。 最終納入15例術中行喉氣管組織瓣修復的患者。所有患者均為男性，年齡54～71歲，平均63歲。TNM分期均根據2019年UICC頭頸腫瘤分期標準。15例患者中咽后壁癌累及頸段食管9例(T3N0M0 3例、T3N1M0 5例、T3N2M0 1例)，下咽后壁、側壁累及頸段食管6例(T3N0M0 4例、T4N1M0 2例)。術后病理皆為鱗狀細胞癌，其中高分化鱗狀細胞癌9例、中-高分化鱗癌4例、中-低分化鱗癌2例。本研究經過醫(yī)院倫理委員會的批準(批準號：2018NZKY-021-03)，患者均簽署知情同意書。

1.2治療方法

1.2.1 術前檢查術前常規(guī)檢查包括喉鏡、胃鏡、頸、胸部強化CT。評估腫瘤生長的范圍、上頸段食管侵犯程度、頸部及縱隔淋巴結轉移情況。所有患者無縱隔淋巴結可疑腫大。

1.2.2手術方法所有患者先行經口氣管插管全身麻醉。11例患者行雙側頸清掃術，4例行患側頸清掃；4例切除患側甲狀腺葉。頸清掃結束后，咽側徑路切除下咽及頸段食管腫瘤，步驟如下：切除舌骨，分離附著在患側甲狀軟骨相關肌肉，縱行切除患側甲狀軟骨板，保護雙側喉上動脈，從患側舌骨大角處切開咽腔粘膜進入咽腔，確保腫瘤安全邊界切除腫瘤至食管入口處上頸段食管。切緣送快速冰凍病理。分離氣管前組織暴露氣管2～5環(huán)，保護一側/健側喉返神經，依據腫瘤下界確定氣管切開位置，切開氣管后更換麻醉插管，并切斷氣管環(huán)，形成喉氣管組織瓣。平會厭根部切除會厭，創(chuàng)面予以粘膜對位縫合。將環(huán)狀軟骨弓骨折并切除部分骨質，在無張力情況下將喉氣管組織瓣下端與頸段食管上段端端吻合；患側梨狀窩內側壁殘余粘膜組織瓣與咽側壁切緣粘膜對位縫合關閉咽腔。帶狀肌及胸鎖乳頭肌加固縫合咽壁。置負壓引流，逐層縫合。氣管造瘺，術畢。

1.2.3治療方法15例患者中9例術前新輔助化療1個療程，6例行2個療程；術后6周內全部行輔助性放射治療，劑量為 55～75 Gy；根據術后淋巴結有無結外包膜侵犯，7例患者術后行化療4～6個療程。新輔助化療和術后化療均為紫杉醇+奈達鉑。所有患者行門診隨訪，隨訪時間隨訪8～65個月，平均31.7個月，無失訪。

2 結 果

2.1 隨訪結果本組患者中局部復發(fā)3例，其中合并頸部淋巴結轉移2例(分別為術后8個月、17個月)，合并縱隔淋巴結轉移、食管并發(fā)腫瘤1例(術后17個月)；術后遠處轉移者3例(分別為術后27、29、35個月)，均為肺部轉移。

2.2并發(fā)癥結果術后喉氣管瓣及修復組織瓣無壞死。15例患者切口均I期愈合；14例術后2周內均恢復了吞咽功能；1例術后2周并發(fā)一過性小咽瘺，通過持續(xù)負壓吸引，術后4周內均痊愈，并恢復經口進食。

2.3生存分析結果術后2、3、5年生存率分別為68.5%、45.7%、22.9%。見圖1。無瘤生存者5例，帶瘤生存者3例。死亡9例，其中直接死亡原因多器官衰竭者8例，腦出血1例。

圖 1 喉氣管組織瓣修復下咽癌累及頸段食管患者術后生存率曲線

3 討 論

下咽癌是頭頸部最為兇險和預后最差的腫瘤[9]。從美國國立綜合癌癥網(National comprehesion cancer network,NCCN )指南(2019版)和CSCO指南(2020版)，可以看出，隨著腫瘤的非手術方法治療的進展，下咽癌的治療模式發(fā)生了的變化，T1～2N1～3/T3任何N的下咽癌在適合手術這一類患者中，在選擇手術還是鉑類化療時，如果新輔助化療有效者，放化療推薦級別(ⅠA證據)甚至高于手術的推薦級別(ⅡA證據)，這讓頭頸科醫(yī)師要思考何種治療更適合患者，從患者的生活質量、致殘率、生存率、還是衛(wèi)生經濟學角度，還是復發(fā)后挽救性治療，這需要諸多學科多方面綜合考慮。

在外科手術治療中，下咽癌切除范圍較大，常常涉及全喉、全咽器官切除，或涉及頸段食管，可能涉及全食管切除，術后常常造成大范圍的下咽和上消化道的缺損，因此選擇何種治療、器官保全以及下咽缺損修復重建，具有很大的挑戰(zhàn)性。本研究中15例綜合治療患者，T3期13例，T4期2例，手術以犧牲喉功能來重建消化道，相對來講手術損傷小，手術并發(fā)癥少，是值得推薦的手術方式，統(tǒng)計學結果顯示，2年、3年及5年生存率分別為68.5%、45.7%、22.9%。這與以往文獻報道下咽癌的生存率相近，均較低[10-11]。盡管下咽癌以手術為主的綜合治療方法，尤其是抗腫瘤的免疫治療在近些年的廣泛應用，但在總體治療效果還是沒有明顯改觀。

下咽后壁癌或咽側壁癌，繼續(xù)向下發(fā)展累及頸段食管(或為下咽和頸段食管多灶性生長)，向內可沿梨狀窩外側壁、內側壁致半喉侵犯。這類腫瘤切除后缺損視咽周缺損大小，手術方式有多種選擇，如下咽后壁的缺損局限在后壁，可局部裂層皮片、頸闊肌肌皮瓣或生物膜等修復；如缺損累及一側咽側壁甚至有半喉受累，選擇健側殘喉組織瓣結合帶蒂皮瓣(常用的胸大肌皮瓣、鎖骨上皮瓣，前臂皮瓣或股外側皮瓣等)修復缺損；如果是全咽環(huán)周缺損，修復主要是考慮胃上提胃咽吻合或帶血管的空腸瓣；如下咽后壁癌累及頸段食管，而喉氣管無明顯侵犯者，可以考慮喉氣管瓣修補手術切除喉的缺損[12]。利用喉氣管組織瓣圓周結構重建咽腔及頸段食管缺損。該手術優(yōu)點明顯，在同一手術野操作，無需轉移皮瓣或血管縫合技術，但缺點是犧牲喉功能[13-14]。

近年來，開展喉氣管瓣修復下咽后壁癌術后的缺損，手術的適應證主要考慮：①下咽后壁癌或/和上頸段食管癌，或合并向咽側壁侵犯，但僅局限在梨狀窩外側壁，無喉侵犯者； ②下咽后壁腫瘤范圍較大，術后缺損用局部皮瓣或其他修復方法可能致環(huán)后區(qū)與咽后壁粘連或頸段食管狹窄風險較大者；③60歲以上，患者營養(yǎng)狀況情況差，或肺功能差者。該手術的優(yōu)點在于：手術切除腫瘤并行同期修復，手術操作在同一手術野；相對皮瓣轉移或顯微血管縫合技術來說，創(chuàng)傷相對小、操作相對簡單。術中注意事項與諸多研究[8, 14]的總結體會一致：①應盡避免術前做氣管切開，②盡可能保護喉氣管瓣的血供，喉上動脈，喉氣管吻合血管叢。③有研究報道氣管切開最大下界達第八氣管環(huán)[13]。我們的經驗是關于氣管切開的時機及切開位置：除非術前腫瘤下界能完全明確，術前方可先行氣管切開。更多情況是下咽癌累及頸段食管的病變在術前很難通過內鏡或影像學資料確定病變的具體腫瘤下界。因此只有當術中清晰暴露腫瘤下界，在確保安全邊界的情況下切除腫瘤，這時候確定下界在相應氣管環(huán)處切斷氣管而行吻合，隨后再行氣管造瘺。氣管切開的位置取決于頸段食管侵犯的下界水平。本研究的15例患者，氣管切開位置均在氣管2～5環(huán)之間。④術后食管音的訓練: 由于患者喉結構相對完整，術中保留一側喉返神經和一側聲帶結構完整，因此術后食管音發(fā)音訓練相對簡單易行。

綜上所述，利用喉氣管組織瓣等修復下咽后壁癌伴頸段食管侵犯術后缺損有諸多的優(yōu)越性，腫瘤切除和修復在同一手術野，操作相對簡單，修復手術時間相對短，術后咽瘺發(fā)生率低，最大缺點是失去喉發(fā)音功能，由于該修復方法安全性高，這種修復技術也易推廣。