陳漢錦 黃 芳 趙文飄 梁春燕 韋川妹 劉金明

(廣西壯族自治區(qū)婦幼保健院1 門診部，2 護(hù)理部，3 新生兒外科，廣西南寧市 530003)

極早產(chǎn)兒是指出生胎齡28周到不足32周的新生兒，占早產(chǎn)兒總數(shù)的10.5%[1]。極早產(chǎn)兒由于呼吸系統(tǒng)發(fā)育不成熟，出生時(shí)容易患有新生兒呼吸窘迫綜合征、支氣管肺發(fā)育不良等呼吸系統(tǒng)疾病，進(jìn)而發(fā)生呼吸衰竭[2]，因此需要建立人工氣道并給予機(jī)械通氣，且需要全管飼進(jìn)行喂養(yǎng)。有研究表明，早產(chǎn)兒管飼喂養(yǎng)超過3周，口腔感覺運(yùn)動(dòng)功能發(fā)育不良發(fā)生率明顯增加，同時(shí)其自身吸吮力差、吞咽動(dòng)作不協(xié)調(diào)，這可導(dǎo)致經(jīng)口喂養(yǎng)過渡時(shí)間長[3-4]。而經(jīng)口喂養(yǎng)是決定早產(chǎn)兒能否順利出院的條件之一。目前臨床上采用早期母乳口腔滴注和口腔運(yùn)動(dòng)干預(yù)(包括口腔內(nèi)外按摩刺激、非營養(yǎng)性吸吮)，以促進(jìn)早產(chǎn)兒的經(jīng)口喂養(yǎng)進(jìn)程[5-6]。但關(guān)于如何進(jìn)一步縮短經(jīng)口喂養(yǎng)的過渡時(shí)間，仍是研究熱點(diǎn)。此外，現(xiàn)有研究注重于某一階段的干預(yù)，未形成連續(xù)的動(dòng)態(tài)監(jiān)測。序貫護(hù)理是一種貫穿全程、重點(diǎn)突出、循序漸進(jìn)的護(hù)理模式，能有效改善患者的康復(fù)效果[7]。極早產(chǎn)兒吸吮-吞咽能力的發(fā)育是從無-弱-完善的漸進(jìn)過程，應(yīng)該根據(jù)每個(gè)階段的特點(diǎn)給予針對性、循序漸進(jìn)的干預(yù)。因此，本研究針對極早產(chǎn)兒從有創(chuàng)通氣過渡到鼻導(dǎo)管給氧的這一過程，將母乳滴注[8]及口腔運(yùn)動(dòng)干預(yù)[9]結(jié)合起來，實(shí)施進(jìn)階序貫式護(hù)理干預(yù)，探討該護(hù)理方法對行有創(chuàng)通氣治療的極早產(chǎn)兒經(jīng)口喂養(yǎng)能力的改善作用。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取在我院新生兒科住院的110例極早產(chǎn)兒作為研究對象，其中將于2020年3月至2020年11月入院的54例極早產(chǎn)兒作為對照組，于2021年3月至2021年11月入院的56例極早產(chǎn)兒作為干預(yù)組。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)體質(zhì)量1 000～1 499 g，28周≤出生胎齡<32周；(2)出生后由我院產(chǎn)科轉(zhuǎn)入新生兒科；(3)轉(zhuǎn)入我科后24 h內(nèi)行經(jīng)口氣管插管的患兒；(4)接受全管飼喂養(yǎng)，且采用純母乳喂養(yǎng)；(5)監(jiān)護(hù)人知情同意，自愿參與本研究并簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并先天性畸形、先天性代謝病等疾病而不宜進(jìn)行腸道喂養(yǎng)者；(2)孕母有嚴(yán)重疾病、傳染性疾病或者其他明確母乳喂養(yǎng)醫(yī)學(xué)禁忌(如半乳糖血癥)者。剔除標(biāo)準(zhǔn)：(1)出生后24 h內(nèi)母親無初乳及不能連續(xù)提供母乳者，配方奶喂養(yǎng)與混合喂養(yǎng)者；(2)21 d內(nèi)有創(chuàng)通氣過渡至無創(chuàng)通氣失敗者；(3)其他因素，如治療時(shí)未達(dá)經(jīng)口喂養(yǎng)，因經(jīng)濟(jì)條件放棄治療或死亡等。對照組脫落4例，干預(yù)組脫落6例，最終對照組、干預(yù)組各納入50例極早產(chǎn)兒。兩組極早產(chǎn)兒性別、出生方式、出生胎齡、出生體質(zhì)量、出生后1 min Apgar評分等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性，見表1。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查批準(zhǔn)。

表1 兩組患兒的一般資料比較

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 對照組：給予常規(guī)護(hù)理，并在撤除呼吸機(jī)改鼻導(dǎo)管給氧后24 h內(nèi)行口腔母乳滴注、重力喂養(yǎng)、非營養(yǎng)性吸吮及口腔功能訓(xùn)練。(1)口腔母乳滴注[8]和重力喂養(yǎng)。患兒入組后，護(hù)士聯(lián)系產(chǎn)科留取早產(chǎn)兒母親新鮮初乳送新生兒科保存。滴注前30 min給予口腔護(hù)理，必要時(shí)進(jìn)行吸痰。使用1.0 mL無菌注射器吸取經(jīng)巴氏消毒后的初乳1 mL(溫度45 ℃)，從一側(cè)口角送入患兒口中，置于同側(cè)牙齦和頰黏膜之間，3 s內(nèi)勻速推注初乳0.1 mL，推完后停留15～20 s，待初乳被口腔黏膜吸收后，換對側(cè)口角送入，按同樣方法左右兩邊交替推注，直到推完1 mL初乳為止，整個(gè)過程3 min內(nèi)完成，口腔滴注后30 min內(nèi)不進(jìn)行口腔護(hù)理。口腔滴注結(jié)束后采用鼻胃管重力喂養(yǎng)，即回抽鼻胃管胃液確認(rèn)胃管在位后，將20.0 mL注射器空筒連接胃管，將每餐奶量緩緩注入注射器，在重力作用下注射器中的奶量完全進(jìn)入胃管?？谇荒溉榈巫⒑椭亓ξ桂B(yǎng)均為1次/3 h，8次/d，每次重力喂養(yǎng)的奶量遵醫(yī)囑配置。(2)非營養(yǎng)性吸吮。母乳滴注后采用無孔橡皮奶嘴，將奶頭放入患兒口中，將奶嘴以1次/s的速度觸碰雙頰口腔黏膜，達(dá)到刺激、引起吞咽反射的作用，每側(cè)刺激10次，8次/d。(3)口腔功能訓(xùn)練。每日8：00～12：00選取其中1次喂養(yǎng)前30 min進(jìn)行，1次/d，按照文獻(xiàn)[9]中的操作方法進(jìn)行口腔功能訓(xùn)練，包括滾動(dòng)口唇、伸展嘴唇或曲卷嘴唇、按摩牙齦、伸展舌根部、伸展舌中部、吸吮誘導(dǎo)。醫(yī)師評估患兒病情后開具經(jīng)口喂養(yǎng)的醫(yī)囑，遵醫(yī)囑給予經(jīng)口喂養(yǎng)，待完全經(jīng)口喂養(yǎng)后停止上述干預(yù)。

1.2.2 干預(yù)組：采用進(jìn)階序貫式護(hù)理干預(yù)，即按照通氣方式將極早產(chǎn)兒完全經(jīng)口喂養(yǎng)前的干預(yù)階段分為有創(chuàng)通氣、無創(chuàng)通氣、鼻導(dǎo)管給氧3個(gè)階段，根據(jù)每個(gè)階段特點(diǎn)實(shí)施干預(yù)。(1)有創(chuàng)通氣階段，在插管后24 h內(nèi)行口腔母乳滴注，滴注頻率為1次/3 h，8次/d，滴注目的以達(dá)到口腔免疫為主，因一側(cè)口角固定氣管插管，只從另一側(cè)口角進(jìn)行滴注，無需更換滴注部位，其他操作同對照組。(2)無創(chuàng)通氣階段，繼續(xù)口腔母乳滴注，并增加非營養(yǎng)性吸吮、口腔功能訓(xùn)練，操作同對照組。(3)鼻導(dǎo)管給氧階段，停止口腔母乳滴注，采用重力喂養(yǎng)，并繼續(xù)給予非營養(yǎng)性吸吮和口腔功能訓(xùn)練。醫(yī)師評估患兒病情后開具經(jīng)口喂養(yǎng)的醫(yī)囑，遵醫(yī)囑給予經(jīng)口喂養(yǎng)，直到早產(chǎn)兒達(dá)到完全經(jīng)口喂養(yǎng)后停止上述干預(yù)。

1.3 評價(jià)指標(biāo) (1)于極早產(chǎn)兒拔除氣管插管后、遵醫(yī)囑給予經(jīng)口喂養(yǎng)兩個(gè)時(shí)間點(diǎn)，采用中文版早產(chǎn)兒準(zhǔn)備經(jīng)口喂養(yǎng)評估(Preterm Infant Oral Feeding Readiness Assessment，PIOFRA)量表[10]進(jìn)行評分(不作為1.2中醫(yī)師評估經(jīng)口喂養(yǎng)的唯一依據(jù))。該量表包括糾正胎齡、行為、口型、口腔反射和非營養(yǎng)性吸吮5個(gè)維度共18個(gè)條目，每個(gè)條目0～2分，最高分36分，分值≥30分表示患兒具備經(jīng)口喂養(yǎng)能力。量表Cronbach α系數(shù)為0.817。(2)記錄極早產(chǎn)兒出現(xiàn)吸吮動(dòng)作時(shí)的糾正胎齡、成功開始經(jīng)口喂養(yǎng)所需時(shí)間(以開始干預(yù)時(shí)為起點(diǎn)，首次奶瓶經(jīng)口喂養(yǎng)>5.0 mL為終點(diǎn))、完全經(jīng)口喂養(yǎng)所需時(shí)間(以開始干預(yù)時(shí)為起點(diǎn)，經(jīng)口吸吮完成每日全部奶量為終點(diǎn))、完全經(jīng)口喂養(yǎng)時(shí)的糾正胎齡、日均體重增長(指出生至完全經(jīng)口喂養(yǎng)期間的體重增長情況)。完全經(jīng)口喂養(yǎng)是指能夠經(jīng)口吸吮完成每日全部奶量[11]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以(x±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)(百分比)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組極早產(chǎn)兒的PIOFRA量表評分比較 在拔除氣管插管后，兩組極早產(chǎn)兒PIOFRA量表評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。在遵醫(yī)囑給予經(jīng)口喂養(yǎng)時(shí)，干預(yù)組的PIOFRA量表評分高于對照組，且干預(yù)組PIOFRA量表評分≥30分的極早產(chǎn)兒比例高于對照組(均P<0.05)。見表2。

表2 兩組極早產(chǎn)兒的PIOFRA量表評分比較

2.2 兩組極早產(chǎn)兒的喂養(yǎng)情況比較 與對照組相比，干預(yù)組的極早產(chǎn)兒成功開始經(jīng)口喂養(yǎng)所需時(shí)間、完全經(jīng)口喂養(yǎng)所需時(shí)間更短，出現(xiàn)吸吮動(dòng)作時(shí)的糾正胎齡、完全經(jīng)口喂養(yǎng)時(shí)的糾正胎齡更小，日均體重增長更多(均P<0.05)，見表3。

表3 兩組極早產(chǎn)兒的喂養(yǎng)情況比較(x±s)

3 討 論

極早產(chǎn)兒的呼吸-吞咽能力仍不協(xié)調(diào)，故針對此類新生兒大多采用管飼喂養(yǎng)或者靜脈營養(yǎng)。但長期的管飼喂養(yǎng)可減少經(jīng)口吸吮吞咽的刺激，不利于正常經(jīng)口喂養(yǎng)，而經(jīng)口喂養(yǎng)困難會(huì)造成早產(chǎn)兒宮外生長發(fā)育遲緩[12]。極早產(chǎn)兒的病情轉(zhuǎn)歸及生長發(fā)育是一個(gè)動(dòng)態(tài)過程，如果在撤離呼吸機(jī)后才干預(yù)，或在不同的階段只采用單一的干預(yù)，不能很好地起到促進(jìn)其吸吮吞咽能力發(fā)育的作用，因此應(yīng)根據(jù)極早產(chǎn)兒不同的通氣狀態(tài)特點(diǎn)，盡早實(shí)施干預(yù)。

在有創(chuàng)通氣階段，極早產(chǎn)兒因經(jīng)口氣管插管及長時(shí)間管飼喂養(yǎng)，口腔處于張開、失用狀態(tài)，這減少了吸吮-吞咽-呼吸的刺激，不利于脫機(jī)后經(jīng)口喂養(yǎng)進(jìn)程。初乳滴注是影響早產(chǎn)兒完全經(jīng)口喂養(yǎng)時(shí)間的因素之一[11,13]，初乳可刺激消化道黏膜分泌sIgA抗體，且其富含多種保護(hù)性生物因子，可與多種微生物一起穩(wěn)定腸道內(nèi)環(huán)境，增強(qiáng)胃腸道的免疫功能[14]。研究表明，早期使用初乳涂抹口腔可以縮短早產(chǎn)兒完全經(jīng)口喂養(yǎng)的進(jìn)程[15]。本研究中，干預(yù)組極早產(chǎn)兒在早期即有創(chuàng)通氣階段開始行初乳口腔滴注，用少量母乳口腔滴注，按照正常喂養(yǎng)的頻率保持對其口腔黏膜及吞咽進(jìn)行刺激。極早產(chǎn)兒拔除氣管插管后，仍需進(jìn)行無創(chuàng)通氣，而無創(chuàng)通氣是由呼吸機(jī)通過鼻、面罩提供正壓支持，從而保留患兒的吞咽功能。在此階段，繼續(xù)予母乳口腔滴注，并增加非營養(yǎng)性吸吮及口腔運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練。非營養(yǎng)性吸吮能夠刺激興奮迷走神經(jīng)，調(diào)節(jié)激素水平、胃酸、胃蛋白酶等的分泌，促進(jìn)胃腸功能的成熟[16]；口腔運(yùn)動(dòng)干預(yù)則通過對實(shí)施非營養(yǎng)性吸吮和/或口腔刺激等方法，對極早產(chǎn)兒的唇、頜、舌、軟腭等與吸吮-吞咽-呼吸相關(guān)組織或肌肉群進(jìn)行感官刺激[17]，增強(qiáng)吸吮能力，從而改善極早產(chǎn)兒經(jīng)口喂養(yǎng)。有研究表明，非營養(yǎng)性吸吮聯(lián)合口腔運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練能夠改善吸吮-吞咽-呼吸協(xié)調(diào)性，縮短極早產(chǎn)兒經(jīng)口喂養(yǎng)進(jìn)程[15]。在鼻導(dǎo)管通氣階段，繼續(xù)給予極早產(chǎn)兒口腔功能訓(xùn)練，目的是促進(jìn)其吸吮吞咽能力的不斷進(jìn)步，盡早達(dá)到完全經(jīng)口喂養(yǎng)，為極早產(chǎn)兒出院后的母乳喂養(yǎng)打下基礎(chǔ)。

本研究結(jié)果顯示，干預(yù)組極早產(chǎn)兒遵醫(yī)囑予經(jīng)口喂養(yǎng)時(shí)PIOFRA量表評分、評分≥30分的極早產(chǎn)兒比例均高于對照組(均P<0.05)，說明進(jìn)階序貫式護(hù)理能有效改善極早產(chǎn)兒吸吮、吞咽、呼吸三者之間的協(xié)調(diào)能力，從而促進(jìn)吸吮功能的完善。本研究結(jié)果還顯示，與對照組相比，干預(yù)組極早產(chǎn)兒出現(xiàn)吸吮動(dòng)作的糾正胎齡更小，成功開始經(jīng)口喂養(yǎng)所需時(shí)間更短(均P<0.05)，原因可能是在有創(chuàng)通氣階段，對照組未接受母乳滴注口腔，而干預(yù)組彌補(bǔ)了這一空白，較早的口腔母乳滴注可激發(fā)患兒的吸吮功能[8]，能規(guī)律地刺激吸吮-吞咽-呼吸功能，避免口腔處于失用狀態(tài)。另外，干預(yù)組完全經(jīng)口喂養(yǎng)所需時(shí)間、完全經(jīng)口喂養(yǎng)時(shí)的糾正胎齡、日均體重增長3個(gè)指標(biāo)均優(yōu)于對照組(均P<0.05)。這說明進(jìn)階序貫式的護(hù)理干預(yù)可為極早產(chǎn)兒提供規(guī)律、循序漸進(jìn)的訓(xùn)練，不斷刺激吸吮吞咽功能的發(fā)育，促進(jìn)了胃腸功能的成熟，從而縮短了其完全經(jīng)口喂養(yǎng)所需時(shí)間，促進(jìn)體重的增長。

采用進(jìn)階序貫式護(hù)理通過對有創(chuàng)通氣極早產(chǎn)兒進(jìn)行階段性、循序漸進(jìn)的干預(yù)，可有效促進(jìn)極早產(chǎn)兒經(jīng)口喂養(yǎng)的進(jìn)程，為出院后的經(jīng)口喂養(yǎng)打下基礎(chǔ)。但本研究為單中心研究，樣本量小，日后應(yīng)進(jìn)一步加大樣本量，實(shí)施多中心研究，以論證本研究的結(jié)論。