李俊辰 李志剛 王更宏 張曉峰

(1 黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，黑龍江省哈爾濱市 150040；2 黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院骨科，黑龍江省哈爾濱市 150001；3 黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)國(guó)際教育學(xué)院，黑龍江省哈爾濱市 150040；4 黑龍江省中醫(yī)藥管理局，黑龍江省哈爾濱市 150036)

寰樞椎半脫位屬于寰樞椎錯(cuò)位，是由多種原因?qū)е碌腻咀蹬c樞椎相對(duì)位置改變，二者失去正常的解剖關(guān)系，影響附近頸神經(jīng)、交感神經(jīng)和椎動(dòng)脈的正常功能，患者常伴有頸部活動(dòng)受限、頭暈、耳鳴、失眠、后枕部疼痛及血壓升高等臨床表現(xiàn)[1-2]。寰樞椎半脫位是骨科的常見(jiàn)疾病，因其較難與眩暈、耳石癥、梅尼埃病等鑒別，常被誤診而延誤治療。在長(zhǎng)期的臨床觀察中發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)頸性眩暈患者的影像學(xué)資料顯示其伴有不同程度的寰樞關(guān)節(jié)紊亂。目前西醫(yī)大都采用口服藥物、牽引等方法治療寰樞椎半脫位，但是存在藥物不良反應(yīng)多、遠(yuǎn)期療效差等缺點(diǎn)[3]。而中醫(yī)正骨因其見(jiàn)效快、操作簡(jiǎn)易的優(yōu)勢(shì)逐漸被廣大患者所接受，但目前臨床上有關(guān)正骨治療寰樞椎半脫位的報(bào)告較少。因此，本研究總結(jié)了鄭氏正骨治療2例寰樞椎半脫位患者的臨床效果，為寰樞椎半脫位的治療提供參考。

1 病例資料

1.1 病例一 夏某，女性，58歲，因“頸項(xiàng)酸重感2年，加重伴眩暈2個(gè)月”于2021年6月20日至黑龍江省哈爾濱市鄭氏正骨工作室就診。患者訴經(jīng)常伏案工作并長(zhǎng)時(shí)間參加會(huì)議，2019年5月起出現(xiàn)頸項(xiàng)部酸脹伴后背沉重感，長(zhǎng)時(shí)間工作后癥狀加重，無(wú)頭痛、頭暈、雙上肢麻木等癥狀，未予重視。2021年4月轉(zhuǎn)頭與人交談時(shí)突然眩暈發(fā)作，伴胸悶、心慌、聽(tīng)力減弱，無(wú)眼球震顫、四肢麻木等其他癥狀，遂前往哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科就診，血常規(guī)、心電圖、頭顱CT平掃等檢查均未發(fā)現(xiàn)異常。次日至哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院耳鼻喉科就診，懷疑患者有梅尼埃病的可能，建議住院進(jìn)行系統(tǒng)治療?；颊哂捎谧陨砉ぷ鞯仍颍](méi)有進(jìn)行住院治療，采用口服“甲磺酸倍他司汀片”后癥狀仍未緩解，遂前往鄭氏正骨工作室就診。查體：血壓127/86 mmHg，心率75次/min，頸項(xiàng)部肌肉緊張，C2左側(cè)橫突壓痛明顯，頸椎無(wú)明顯活動(dòng)受限，左側(cè)前屈旋頸試驗(yàn)陽(yáng)性，臂叢神經(jīng)牽拉試驗(yàn)左(-)、右(-)，壓頂試驗(yàn)(+)。治療前頸椎X線側(cè)位、張口位片提示頸椎生理彎曲變直，頸椎退行性病變，寰樞椎骨質(zhì)未見(jiàn)明顯異常，寰樞關(guān)節(jié)間隙不對(duì)稱，左側(cè)寰齒關(guān)節(jié)較右側(cè)狹窄，頸椎椎間隙未見(jiàn)明顯異常。治療前經(jīng)顱多普勒超聲檢查提示左側(cè)椎-基底動(dòng)脈流速增快。初診考慮為寰樞椎半脫位引起的頸性眩暈，采用鄭氏正骨治療，治療后患者自訴眩暈癥狀消失，頸部酸脹感有所緩解。治療兩次后行頸椎X線張口位片檢查，提示頸椎退行性病變，寰樞椎骨質(zhì)未見(jiàn)明顯異常，寰樞關(guān)節(jié)間隙對(duì)稱，頸椎椎間隙未見(jiàn)明顯異常(見(jiàn)圖1)。

圖1 病例一治療前后頸椎X線張口位圖像

1.2 病例二 張某，男性，54歲，因“陣發(fā)性頭暈1年余，加重1個(gè)月”于2021年5月11日至黑龍江省哈爾濱市鄭氏正骨工作室就診?；颊咴V經(jīng)常伏案工作，2020年3月起出現(xiàn)后枕部不適伴有眩暈，無(wú)眼球震顫、四肢麻木等癥狀。2021年4月在批改學(xué)生作業(yè)時(shí)，因頭部向右旋轉(zhuǎn)，突然眩暈發(fā)作，伴胸悶、惡心、眼球震顫，無(wú)四肢麻木等其他癥狀，擺正頭部后眩暈有所減輕，遂前往黑龍江省醫(yī)院就診，經(jīng)檢查后懷疑患者有耳石癥的可能，經(jīng)手法復(fù)位后癥狀無(wú)明顯改善，遂前往鄭氏正骨工作室就診。查體：血壓135/91 mmHg，心率77次/min，頸項(xiàng)部肌肉僵硬，C2右側(cè)橫突壓痛明顯，頸椎活動(dòng)部分受限，右側(cè)前屈旋頸試驗(yàn)陽(yáng)性，臂叢神經(jīng)牽拉試驗(yàn)左(-)、右(+)，壓頂試驗(yàn)(+)。治療前頸椎X線側(cè)位、張口位片提示頸椎生理彎曲變直，頸椎退行性病變，寰樞椎骨質(zhì)未見(jiàn)明顯異常，寰樞關(guān)節(jié)間隙不對(duì)稱，寰齒間隙右側(cè)明顯窄于左側(cè)，頸椎椎間隙未見(jiàn)明顯異常。初診考慮為寰樞椎半脫位引起的頸性眩暈，采用鄭氏正骨治療，治療后患者自訴眩暈消失，其他癥狀均緩解。治療1次后行頸椎X線張口位片檢查，提示頸椎退行性病變，寰樞關(guān)節(jié)左側(cè)間隙較之前縮小，頸椎椎間隙未見(jiàn)明顯異常(見(jiàn)圖2)。

圖2 病例二治療前后頸椎X線張口位圖像

2 治療方法

兩例患者均接受鄭氏正骨治療：(1)松解手法。患者取坐位或俯臥位，首先使用一指禪推法(拇指)自風(fēng)府穴至大椎穴連線(督脈線)往返操作5 min，主要對(duì)寰枕后膜、項(xiàng)韌帶、棘上韌帶、棘間韌帶進(jìn)行放松；接著使用拇指按揉法自兩側(cè)風(fēng)池穴至頸根穴連線(夾脊線)往返操作5 min，主要對(duì)頭半棘肌、頭夾肌、頸夾肌、斜方肌進(jìn)行放松；若有局部壓痛或反應(yīng)點(diǎn)，可以重點(diǎn)按揉該部位，使頸部?jī)蓚?cè)緊張的肌肉充分放松。(2)手法復(fù)位。以齒突向左側(cè)偏移為例，患者取仰臥位，全身放松，將適宜高度的枕頭墊于頸部下段，使患者頸部略超過(guò)床沿。術(shù)者半蹲于患者的頭頂，兩腿分開(kāi)與肩同寬，兩足平行分開(kāi)，兩膝微曲，術(shù)者左手置于患者枕部，同時(shí)囑患者放松，將頭部重量完全置于術(shù)者左手，左手拇指的螺紋面抵住偏歪的樞椎橫突左側(cè)，其余四指扶持右側(cè)頸部，以食指中指頂住樞椎橫突右側(cè)，右手置于患者下頜，使頭部略上仰；隨后雙手用力沿頸椎縱軸向自身方向進(jìn)行持續(xù)的拔伸，待手下感覺(jué)關(guān)節(jié)間隙被打開(kāi)時(shí)，瞬間向后進(jìn)行有控制的拉動(dòng)，同時(shí)左手的拇指使用巧力寸勁快速向右推動(dòng)，即可聽(tīng)到“咔噠”一聲，或左手下感受到移動(dòng)感，即表示復(fù)位成功。見(jiàn)圖3。

圖3 寰樞椎半脫位患者接受鄭氏正骨治療

3 討 論

寰樞椎半脫位又稱“寰樞關(guān)節(jié)錯(cuò)位”“寰樞關(guān)節(jié)紊亂”“寰樞關(guān)節(jié)骨錯(cuò)縫”，歸屬于中醫(yī)學(xué)的“骨錯(cuò)縫，筋出槽”范疇[4]。“骨錯(cuò)縫，筋出槽”是中醫(yī)骨傷科特有的診斷病名，也是中醫(yī)長(zhǎng)期以來(lái)在臨床實(shí)踐中所觀察到的骨與筋的變化?！夺t(yī)宗金鑒·正骨心法》對(duì)此描述為“骨縫開(kāi)錯(cuò)，氣血郁滯，為腫為痛”[5]，其中記載的腫脹、疼痛與寰樞椎半脫位的臨床癥狀高度相似，因此，氣血通是中醫(yī)治療本病的原則。中醫(yī)正骨講究“骨正筋柔”，要求筋骨并重，動(dòng)靜結(jié)合，通過(guò)柔和的手法將紊亂的小關(guān)節(jié)矯正，具有損傷小、療效顯著等優(yōu)點(diǎn)，也是臨床上治療寰樞椎半脫位的主要方法。目前，國(guó)內(nèi)外治療寰樞椎半脫位的方法有手術(shù)治療、推拿、針灸、針刀、牽引等，正骨作為中醫(yī)特有的療法，能夠使肌肉恢復(fù)彈性，解除骨性及肌性壓迫，緩解肌肉痙攣并增加局部血供，正骨復(fù)位后患者會(huì)感覺(jué)頭清目明，相關(guān)癥狀也會(huì)消失或明顯減輕。

寰樞關(guān)節(jié)作為頸部運(yùn)動(dòng)幅度最大的關(guān)節(jié)，是頭部與脊柱連接的重要結(jié)構(gòu)，維持其穩(wěn)定性的韌帶主要有橫韌帶、翼狀韌帶及十字韌帶。有研究表明，頸椎約50%的旋轉(zhuǎn)及屈伸運(yùn)動(dòng)都與寰樞關(guān)節(jié)有關(guān)[6]。有學(xué)者觀察500例頸性眩暈患者后發(fā)現(xiàn)，頸部關(guān)節(jié)紊亂與軟組織損傷最常發(fā)生的部位為寰樞關(guān)節(jié)[7]。眩暈作為寰樞椎半脫位最主要的癥狀，往往遷延不愈，甚至導(dǎo)致失眠、焦慮、抑郁等嚴(yán)重后果。本研究采用鄭氏正骨治療本病，方法為：先對(duì)患者頸部進(jìn)行松解，再通過(guò)手法矯正錯(cuò)位的寰樞椎，使椎旁的肌肉痙攣得以緩解。此方法一方面能減輕神經(jīng)的卡壓，消除神經(jīng)水腫，減輕炎性刺激，防止交感神經(jīng)興奮繼發(fā)椎動(dòng)脈痙攣，另一方面能減輕骨質(zhì)增生、椎間孔狹窄等因素壓迫椎動(dòng)脈的程度，使受牽拉的組織恢復(fù)正常、基底動(dòng)脈恢復(fù)暢通，并增加頭部血供。

中醫(yī)正骨療法是祖國(guó)醫(yī)學(xué)重要的組成部分，有著與其他學(xué)科不同的理論基礎(chǔ)和完整的手法技能，歷經(jīng)數(shù)千年發(fā)展成為我國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中治療人體損傷性疾病的一門?？茖W(xué)科。中醫(yī)骨傷流派眾多，手法治療各具特色，其中鄭氏傷科對(duì)于運(yùn)動(dòng)創(chuàng)傷的治療頗有見(jiàn)地。鄭氏正骨手法是一代武醫(yī)宗師鄭懷賢教授及幾代傳承人在長(zhǎng)期的臨床實(shí)踐中總結(jié)積累起來(lái)的一整套診療技術(shù)，手法獨(dú)特，不需要特殊設(shè)備，具有療程短、復(fù)位佳、損傷小、痛苦少、不易復(fù)發(fā)等優(yōu)點(diǎn)。王偉革老師作為鄭氏第三代中醫(yī)正骨和運(yùn)動(dòng)創(chuàng)傷醫(yī)學(xué)傳承人，在繼承了傳統(tǒng)正骨手法的基礎(chǔ)上結(jié)合現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)的特點(diǎn)，總結(jié)出一套完整而又獨(dú)特的治療骨傷科疾病的方法，部分治療手法已成為黑龍江省非物質(zhì)文化遺產(chǎn)。王偉革老師認(rèn)為，關(guān)節(jié)與軟組織損傷所導(dǎo)致的癥狀與關(guān)節(jié)和軟組織失去正常解剖位置有關(guān)，單純的對(duì)癥治療，如緩解疼痛、控制炎癥反應(yīng)等，治標(biāo)而不治本，可能造成癥狀的反復(fù)發(fā)作，鄭氏正骨可通過(guò)手法調(diào)整寰樞椎解剖的相對(duì)位置，快速有效地解決根本問(wèn)題，所謂“骨正則筋自柔”，起到糾正關(guān)節(jié)錯(cuò)位、松解軟組織粘連、解除滑膜嵌頓、緩解肌肉痙攣等作用[8]。

《醫(yī)宗金鑒·正骨心法》中記載:“按其經(jīng)絡(luò)，能通郁閉之氣，摩其壅聚，以散瘀結(jié)之腫，其患可愈[5]。”松解手法不僅能緩解眩暈，還能減輕患者的頸部不適感，通過(guò)按摩頸部的穴位和經(jīng)絡(luò)，使局部的氣血通暢，清陽(yáng)得以上升，減輕眩暈癥狀。另外，頸部深層肌肉含有豐富的本體感受器，主要受機(jī)械壓力影響，通過(guò)松解局部的操作，對(duì)頸部肌肉進(jìn)行有節(jié)律的按揉能夠刺激頸部的機(jī)械感受器，減少上傳至大腦皮層的異常信號(hào)，從而減少眩暈的發(fā)作[9]。有研究表明，推拿能通過(guò)上調(diào)腦功能區(qū)扣帶回的低頻振幅值來(lái)緩解疼痛，使局部的肌肉得以放松，不僅能減少手法對(duì)軟組織的損傷，還能使手法復(fù)位更加輕松、徹底[10]。

鄭氏正骨手法相較于傳統(tǒng)推拿，具有創(chuàng)新性和更高的安全性，仰臥位的操作及控制椎體的閉鎖能夠最大限度減少關(guān)節(jié)以及組織的損傷。另外，本手法也吸取了平樂(lè)郭氏正骨[11]的長(zhǎng)處，在治療過(guò)程中體現(xiàn)了“平衡理論”，兼顧椎體兩側(cè)的肌肉和韌帶，防止因受力不均而導(dǎo)致軟組織損傷。

綜上所述，采用鄭氏正骨手法治療寰樞椎半脫位患者效果顯著，值得在臨床進(jìn)行推廣。但是本研究的觀察時(shí)間較短、樣本量較小，其長(zhǎng)期療效仍有待進(jìn)一步研究。