羅明輝 潘建科 趙金龍 楊偉毅 劉 軍 肖志鋒

[廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院(廣東省中醫(yī)院)運動醫(yī)學(xué)科，廣東省廣州市 510120]

后交叉韌帶(posterior cruciate ligament,PCL)起自股骨內(nèi)側(cè)髁的前外側(cè)，止于脛骨髁間嵴的后方，是穩(wěn)定膝關(guān)節(jié)的關(guān)鍵解剖結(jié)構(gòu)，也是解剖學(xué)和生物力學(xué)的復(fù)合體[1-2]。PCL損傷占膝關(guān)節(jié)韌帶損傷的20%，而脛骨側(cè)止點撕脫性骨折是該韌帶損傷的一種特殊表現(xiàn)[3]，急性創(chuàng)傷時因膝關(guān)節(jié)過度伸展、非自然旋轉(zhuǎn)或內(nèi)翻或外翻均可導(dǎo)致此類損傷發(fā)生[4]。既往研究表明，PCL脛骨側(cè)止點撕脫性骨折多見于年輕人群，主要由交通事故或運動中膝關(guān)節(jié)過度屈曲損傷引起[5-6]。對于PCL脛骨側(cè)止點撕脫性骨折，目前仍缺乏有效方法進(jìn)行固定和復(fù)位，常規(guī)保守治療往往療效不滿意[7]。然而，對于這類患者理想的手術(shù)固定技術(shù)仍存在爭議，目前臨床上常用的手術(shù)主要包括切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)與關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)[8-10]。研究表明，若PCL脛骨側(cè)止點撕脫性骨折患者的撕脫性骨折塊較大，切開復(fù)位空心螺釘內(nèi)固定術(shù)可以作為手術(shù)治療的首選方法；若骨折塊不大或相對較小，采用傳統(tǒng)空心螺釘固定進(jìn)行治療技術(shù)難度更高，并且存在固定失敗的風(fēng)險[11]。目前關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)治療因具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)迅速等特點而被臨床廣泛應(yīng)用。本研究觀察關(guān)節(jié)鏡下縫線套扎結(jié)合雙RIGIDLOOPTM鈦板減張治療PCL脛骨側(cè)止點撕脫性骨折患者的效果及安全性，從而為臨床上此類患者的治療方法選擇提供參考，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2016年3月至2020年12月本科收治的10例PCL脛骨側(cè)止點撕脫性骨折患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均為單側(cè)新鮮PCL脛骨側(cè)止點撕脫性骨折，均具有關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)治療的指征，手術(shù)時間為傷后3～9 d。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并內(nèi)外側(cè)副韌帶或前交叉韌帶損傷者；(2)傷后2周及以上的陳舊性骨折者；(3)合并膝關(guān)節(jié)周圍其他軟組織損傷者。其中，男性8例、女性2例，年齡12～39(28.20±11.08)歲，患側(cè)為左側(cè)3例、右側(cè)7例；交通事故傷4例、運動損傷6 例；10例患者均有膝關(guān)節(jié)疼痛腫脹和屈伸活動受限等臨床表現(xiàn)，術(shù)前均行膝關(guān)節(jié)X線、CT平掃及三維重建、MRI檢查；術(shù)前Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評分[12]為(35.70±2.21)分，術(shù)前國際膝關(guān)節(jié)文獻(xiàn)委員會(International Knee Documentation Committee,IKDC)膝關(guān)節(jié)主觀評分[13]為(48.80±2.39)分，在麻醉狀態(tài)下行后抽屜試驗結(jié)果為陽性。

1.2 手術(shù)方法 所有患者均完善術(shù)前檢查，檢查結(jié)果提示無手術(shù)禁忌證，可行手術(shù)治療。手術(shù)時患者取仰臥位，采用氣管插管全身麻醉；術(shù)者放置氣囊止血帶于患者大腿根部，常規(guī)消毒、鋪巾。以右膝PCL脛骨側(cè)止點撕脫性骨折為例，采用標(biāo)準(zhǔn)前外、內(nèi)側(cè)入路置入關(guān)節(jié)鏡鏡頭及手術(shù)操作器械，經(jīng)髕韌帶正中做一髕下正中入路輔助線。關(guān)節(jié)鏡下檢查膝關(guān)節(jié)，評估內(nèi)外側(cè)半月板、關(guān)節(jié)軟骨及前交叉韌帶損傷情況。通過膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)入路插入彎鉗徹底分離并暴露PCL的腱性組織，利用強(qiáng)力線從PCL內(nèi)后方繞過對PCL進(jìn)行套扎，從髕下正中入路將套扎線拉出關(guān)節(jié)腔(見圖1A)。于脛骨結(jié)節(jié)的內(nèi)側(cè)做一長度約1.5 cm的切口，經(jīng)由內(nèi)側(cè)入路置入PCL 55°脛骨隧道定位器；用2 mm導(dǎo)針從脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)向脛骨后側(cè)PCL止點處鉆一條骨隧道，然后用4.5 mm鉆頭順著導(dǎo)針擴(kuò)大骨隧道，徑骨隧道用2.3 mm帶孔導(dǎo)針將1根引導(dǎo)線送入關(guān)節(jié)腔，通過膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)入路往后方插入彎鉗將引導(dǎo)線從帶孔導(dǎo)針的孔中鉗住并拉出關(guān)節(jié)腔(見圖1A右下方的白線)。通過脛骨隧道內(nèi)的引導(dǎo)線將套扎PCL的強(qiáng)力線及另外一根PDS可吸收縫合線拉入脛骨隧道(見圖1B)。關(guān)節(jié)鏡確認(rèn)套扎PCL的強(qiáng)力線已套扎住PCL肌腱基底部且靠近骨塊所處位置(見圖1C)。通過膝關(guān)節(jié)外側(cè)入路在PCL股骨止點的前上方建立4.5 mm的股骨隧道，順著骨隧道用2.3 mm帶孔導(dǎo)針?biāo)腿肓?根引導(dǎo)線(見圖1D)。將RIGIDLOOPTM鈦板線圈剪除并用2根強(qiáng)力線代替，通過股骨隧道的引導(dǎo)線拉入RIGIDLOOPTM鈦板后將鈦板翻轉(zhuǎn)固定在股骨皮質(zhì)骨上(見圖1E)，將PDS可吸收縫合線作為引導(dǎo)線把股骨側(cè)RIGIDLOOPTM鈦板上懸吊的2根強(qiáng)力線拉入脛骨隧道(見圖1F)。取另外1枚RIGIDLOOPTM鈦板，將股骨側(cè)RIGIDLOOPTM鈦板上懸吊的2根強(qiáng)力線和套扎PCL的1根強(qiáng)力線同時穿過脛骨隧道口的RIGIDLOOPTM鈦板。將股骨側(cè)RIGIDLOOPTM鈦板上懸吊的2根強(qiáng)力線分別拉緊后，在脛骨表面打結(jié)固定，隨后再拉緊套扎PCL的強(qiáng)力線以復(fù)位固定骨塊，打結(jié)固定。最后，確認(rèn)抽屜試驗為陰性，并且關(guān)節(jié)鏡下感受PCL張力已經(jīng)恢復(fù)，對關(guān)節(jié)腔進(jìn)行沖洗，縫合術(shù)口。

圖1 關(guān)節(jié)鏡下治療PCL脛骨側(cè)止點撕脫性骨折固定示意圖

1.3 術(shù)后處理和隨訪 術(shù)后常規(guī)給予患者預(yù)防感染、止痛等對癥處理。麻醉蘇醒后鼓勵患者進(jìn)行股四頭肌主動等長收縮鍛煉，給予伸直位支具固定；冰敷膝關(guān)節(jié)，3次/d，20 min/次，療程為3 d。術(shù)后3 d可拄拐或在步行器輔助下行走以促進(jìn)康復(fù)。術(shù)后4周后開始屈膝功能鍛煉及負(fù)重，6～8周后逐步恢復(fù)正常行走及負(fù)重。隨訪方式主要為門診隨訪，主要評估患者膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況，術(shù)后隨訪時間為6～60個月。

1.4 觀察指標(biāo) 記錄患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況、骨折愈合情況，以及術(shù)前與術(shù)后6個月的Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評分[11]、IKDC膝關(guān)節(jié)主觀評分[12]。Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評分用于反映患者的膝關(guān)節(jié)功能情況，而IKDC膝關(guān)節(jié)主觀評分則用于反映患者主觀癥狀和客觀膝關(guān)節(jié)體征情況，兩項評分滿分均為100分，分?jǐn)?shù)越高則膝關(guān)節(jié)功能或癥狀改善越好。術(shù)后6～8周復(fù)查患膝X線片，若骨折線模糊消失且連續(xù)性骨痂通過骨折線，則判斷為骨折愈合。記錄術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況，如傷口感染、深靜脈血栓、肌間靜脈血栓、骨折不愈合等。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料以(x±s)表示，比較采用配對t檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

所有患者均順利完成手術(shù)，術(shù)后均未發(fā)生切口感染及深靜脈血栓，有1例患者術(shù)后出現(xiàn)肌間靜脈血栓，給予口服抗凝治療后恢復(fù)良好。術(shù)后隨訪6～60個月，平均32.8個月，術(shù)后6～8周X線片復(fù)查結(jié)果提示所有患者骨折均愈合，未出現(xiàn)骨折移位情況。術(shù)后3個月時，所有患者后抽屜試驗均為陰性，但2例患者存在輕度屈曲受限的情況，經(jīng)過門診醫(yī)師指導(dǎo)康復(fù)后恢復(fù)良好。術(shù)后6個月，患者的IKDC膝關(guān)節(jié)主觀評分及Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評分均高于術(shù)前(均P<0.05)，見表1。典型病例：李某，女性，16歲，因車禍導(dǎo)致右膝關(guān)節(jié)腫痛活動受限，出現(xiàn)癥狀后2 d入院。查體提示右膝腫脹明顯，浮髕試驗陽性，后抽屜試驗陽性；術(shù)前CT和MRI提示PCL脛骨側(cè)止點撕脫性骨折，骨折塊移位。診斷為右膝PCL脛骨側(cè)止點撕脫性骨折(見圖2)。采用關(guān)節(jié)鏡下縫線套扎結(jié)合雙RIGIDLOOPTM鈦板減張治療，術(shù)后1 d復(fù)查X線示骨折復(fù)位滿意(見圖3)。

表1 患者治療前后IKDC膝關(guān)節(jié)主觀評分及Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評分的比較(x±s，分)

圖2 患者術(shù)前X線及MRI檢查圖片

圖3 患者術(shù)后1 d X線的復(fù)查結(jié)果

3 討 論

PCL脛骨側(cè)止點撕脫性骨折是膝關(guān)節(jié)損傷的一種常見類型，治療PCL脛骨側(cè)止點撕脫性骨折的手術(shù)方法類型較多，其中對移位的PCL脛骨側(cè)止點撕脫性骨折建議進(jìn)行手術(shù)固定，其目的是恢復(fù)膝關(guān)節(jié)的解剖結(jié)構(gòu)和穩(wěn)定性。治療PCL脛骨側(cè)止點撕脫性骨折的經(jīng)典手術(shù)方式是經(jīng)后路切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，但是該手術(shù)方式存在一定的缺點，如腘窩神經(jīng)血管損傷、侵入性暴露等。此外，這種方法不能解決關(guān)節(jié)內(nèi)伴隨半月板撕裂和其他韌帶或軟骨損傷等問題[14-15]。隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)治療PCL脛骨側(cè)止點撕脫性骨折已逐漸被應(yīng)用于臨床，而且相關(guān)研究證實了其固定效果并不比切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)差[12]。

PCL脛骨側(cè)止點撕脫性骨折時往往伴有PCL的部分損傷，導(dǎo)致PCL松弛，目前臨床上仍缺乏解剖復(fù)位骨折塊并能較好恢復(fù)PCL張力的有效治療方法[16]。本研究采用的關(guān)節(jié)鏡下縫線套扎結(jié)合雙RIGIDLOOPTM鈦板減張的手術(shù)方式可以較好地解決這個問題，雙RIGIDLOOPTM鈦板固定可以先糾正膝關(guān)節(jié)的脛骨后墜，恢復(fù)膝關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)穩(wěn)定性，再通過固定套扎PCL的縫線復(fù)位固定骨塊，起到緊縮PCL的作用，恢復(fù)PCL的張力。本研究結(jié)果顯示，10例患者術(shù)后骨折線均愈合良好，無須二次手術(shù)；患者術(shù)后6個月的IKDC膝關(guān)節(jié)主觀評分及Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評分均高于術(shù)前(均P<0.05)。這表明關(guān)節(jié)鏡下縫線套扎結(jié)合雙RIGIDLOOPTM鈦板減張治療PCL脛骨側(cè)止點撕脫性骨折患者的療效確切，且安全性高。

雖然關(guān)節(jié)鏡下縫線套扎結(jié)合雙RIGIDLOOPTM鈦板減張治療對PCL脛骨側(cè)止點撕脫性骨折塊的形態(tài)無具體要求，但骨折碎塊不可過小，以保證撕脫性骨折塊固定后骨性愈合以及療效可靠。本研究術(shù)中采用的骨道為4.5 mm，可避免影響未成年患者的骨骺板生長。關(guān)節(jié)鏡下縫線套扎技術(shù)操作簡便，要點在于確?？p線將PCL整個腱性部分及肌腱包膜進(jìn)行環(huán)形套扎，如套扎肌腱不夠徹底或穿透部分肌腱組織，加上肌腱包膜軟組織的阻擋，導(dǎo)致縫線套扎圈無法往下方移動至需套扎PCL肌腱基底部靠近骨塊的位置，無法起到下壓復(fù)位、固定骨折塊的作用。術(shù)中先將穿過股骨側(cè)RIGIDLOOPTM鈦板和脛骨側(cè)RIGIDLOOPTM鈦板的2根強(qiáng)力線在維持膝關(guān)節(jié)前抽屜試驗的體位下進(jìn)行收緊打結(jié)，可消除因PCL松弛引起的脛骨后墜，避免單純將套扎PCL的強(qiáng)力線在脛骨側(cè)RIGIDLOOPTM鈦板表面打結(jié)引起的PCL張力過大，而雙RIGIDLOOPTM鈦板固定起到減張的效果，有助于撕脫骨塊的復(fù)位和維持。另外，建立股骨隧道時，需將股骨骨道的內(nèi)口建立在PCL股骨止點的前上方，避免損傷PCL的股骨側(cè)止點。

關(guān)節(jié)鏡下縫線套扎結(jié)合雙RIGIDLOOPTM鈦板減張治療對術(shù)者的操作有一定要求，尤其是建立脛骨隧道的過程，用2.3 mm帶孔導(dǎo)針將1根引導(dǎo)線送入關(guān)節(jié)腔，通過膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)入路往后方插入彎鉗把引導(dǎo)線從帶孔導(dǎo)針的孔中鉗住并拉出關(guān)節(jié)腔時，術(shù)者拿著彎鉗伸到膝關(guān)節(jié)后方觸碰并夾到引導(dǎo)線時需要較好的手感，在開展此項技術(shù)時需具備一定的關(guān)節(jié)鏡基礎(chǔ)。另外，對于亞急性骨折或者骨折塊較大時，單純縫線套扎存在難以將骨塊完全復(fù)位的情況，此時需要增加后內(nèi)入路輔助骨塊復(fù)位，術(shù)前需要進(jìn)行詳細(xì)的評估，并準(zhǔn)備應(yīng)變的手術(shù)方案。我們認(rèn)為此種骨折固定屬于非剛性固定，因此，術(shù)后仍需使用支具在伸直位下保護(hù)4周后方可進(jìn)行膝關(guān)節(jié)屈伸鍛煉。但通過中遠(yuǎn)期臨床隨訪觀察，術(shù)后所有患者膝關(guān)節(jié)均未出現(xiàn)后向不穩(wěn)、骨折愈合不良、需二次手術(shù)等情況，后續(xù)將就此術(shù)式的術(shù)后快速康復(fù)開展進(jìn)一步研究。

綜上所述，采用關(guān)節(jié)鏡下縫線套扎結(jié)合雙RIGIDLOOPTM鈦板減張治療PCL脛骨側(cè)止點撕脫性骨折患者療效確切，可有效改善患者的膝關(guān)節(jié)功能，安全性較高。然而，本研究的結(jié)論基于自身病例對照的研究設(shè)計方案而得出，未設(shè)計對照組，這可能影響本研究結(jié)論的可靠性。因此，未來應(yīng)針對本術(shù)式設(shè)計高質(zhì)量的臨床隨機(jī)對照研究，以為該術(shù)式的療效、經(jīng)濟(jì)效益及安全性提供更高質(zhì)量的證據(jù)。