盧平明 黃龍全 尹家瑜 許梅海 韋潔勤 申 煒

(廣西醫(yī)科大學(xué)第五附屬醫(yī)院放射科，廣西南寧市 530022)

我國肝癌及各類肝病相關(guān)性肝硬化的發(fā)病率較高，據(jù)統(tǒng)計，肝細(xì)胞癌是我國第4位常見的惡性腫瘤，也是第3位常見的致死性腫瘤[1-2]，早期診斷及有效治療可顯著提高肝細(xì)胞癌患者的5年生存率[3]。普美顯是在肝臟MRI增強檢查中使用的特異性對比劑，其在臨床應(yīng)用中具有以下優(yōu)勢：能夠提高MRI對肝臟小轉(zhuǎn)移灶、肝硬化背景的病灶、肝臟局灶性結(jié)節(jié)增生、肝臟異型增生結(jié)節(jié)、肝腺瘤等的檢測能力；在肝癌的病理分級中具有很高的參考價值[4]；其可通過肝膽排泄及腎臟排出體外。故普美顯目前被廣泛應(yīng)用于肝臟疾病的檢查。但是在臨床實際工作中發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用普美顯進行增強MRI檢查時動脈期圖像偽影較多，目前以研究動脈期圖像質(zhì)量的相關(guān)報道多見，但綜合評價門脈期、移行期圖像質(zhì)量的相關(guān)研究尚未有報告。因此，本研究分析普美顯用于肝臟增強MRI檢查時動脈期和移行期的圖像質(zhì)量，旨在尋找改善圖像質(zhì)量的方法?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2018年9月至2020年10月在我院行肝臟MRI平掃及普美顯增強檢查的121例患者的臨床資料，納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)無MRI檢查禁忌證者；(2)臨床上懷疑肝臟病變者；(3)所有患者均行肝臟平掃及普美顯增強檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)有嚴(yán)重肝腎功能障礙者；(2)對比劑過敏者，未能完成肝臟平掃及普美顯增強檢查者。其中男性84例、女性37例，年齡21～79(53.20±13.00)歲。本研究通過我院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批，所有患者均簽署知情同意書。

1.2 檢查方法 所有患者均采用GE公司的Discovery MR750 3.0T超導(dǎo)型MRI掃描儀及16通道體部線圈進行肝臟平掃及增強掃描。患者檢查前禁食4～6 h，掃描前指導(dǎo)患者進行相關(guān)呼吸訓(xùn)練，呼吸訓(xùn)練的要點：(1)均勻呼吸，讓患者放松緊張情緒，不要刻意深呼吸，保持平靜即可；(2)屏氣。掃描時，患者取仰臥位，掃描范圍自膈頂?shù)礁闻K下緣。掃描序列包括T2WI、T1WI同反相位和增強后的伴有容積加速的肝臟采集(liver acquisition with volume acceleration-flex，LAVA-Flex)序列，對比劑為普美顯(德國拜耳醫(yī)療公司，批號：KT037SO)，注射速率為1 mL/s，劑量為10 mL，檢查過程中使用呼吸門控技術(shù)。經(jīng)肘靜脈注射對比劑后分別于20 s、50 s、180 s、20 min行動脈期、門脈期、移行期及肝膽特異期檢查。LAVA-Flex序列掃描參數(shù)為：重復(fù)時間4.5 ms、回波時間2.2 ms，視野380 mm×300 mm，層厚2.5 mm，矩陣256×192，翻轉(zhuǎn)角15°。

1.3 圖像評價 選取動脈期、門脈期及移行期圖像，采用雙盲法，由2名具有6年以上工作經(jīng)驗的MRI專業(yè)醫(yī)師(高年資主治或副高職稱以上)對所有患者的圖像質(zhì)量進行評價，評價意見不一致時均經(jīng)討論后達成一致意見。評分標(biāo)準(zhǔn)如下[5]：每個時期的圖像質(zhì)量評價分9個項目，滿分為19分。動脈期的評價項目包括有無圖像偽影，腹主動脈強化是否良好，下腔靜脈在腎靜脈水平以上不均勻明顯強化，門靜脈部分強化，肝靜脈沒有強化，肝實質(zhì)很輕度的強化，脾臟是否花斑樣強化，胰腺明顯強化和僅腎皮質(zhì)明顯強化；門脈期的評價項目包括有無圖像偽影，腹主動脈強化減低，下腔靜脈在腎靜脈水平以上強化逐漸均勻，門靜脈明顯強化，肝靜脈明顯強化，肝實質(zhì)明顯強化，脾臟均勻強化，胰腺強化減低和腎皮質(zhì)略高于髓質(zhì)；移行期的評價項目包括有無圖像偽影，腹主動脈強化進一步減低，下腔靜脈在腎靜脈水平以上均勻強化減低，門靜脈強化減低但高于肝實質(zhì)，肝靜脈強化減低但高于肝實質(zhì)，肝實質(zhì)強化減低，脾臟強化減低，胰腺強化進一步減低，腎髓質(zhì)高于皮質(zhì)。具體各項評分標(biāo)準(zhǔn)為無偽影=3分，輕微偽影=2分，嚴(yán)重偽影=1分，其他各項分別為滿意=2分，不滿意=1分。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 23.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料用(x±s)表示，組內(nèi)比較采用配對t檢驗；計數(shù)資料采用例數(shù)(百分比)表示，比較采用χ2檢驗。以P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 MRI檢查各時期偽影情況 MRI檢查3個時期的嚴(yán)重偽影發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=20.743，P<0.001)，動脈期的嚴(yán)重偽影發(fā)生率均高于門脈期與移行期(均P<0.05)，而門脈期與移行期之間的嚴(yán)重偽影發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 MRI檢查各時期嚴(yán)重偽影發(fā)生率的比較(n=121)

2.2 MRI檢查各時期圖像質(zhì)量綜合評分的比較 動脈期、門脈期與移行期圖像質(zhì)量綜合評分分別為(17.01±1.81)分、(18.41±0.85)分、(18.63±0.77)分，3個時期的圖像質(zhì)量綜合評分比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(F=-7.497，P<0.001)，動脈期的圖像質(zhì)量綜合評分均低于門脈期與移行期(均P<0.05)，而門脈期與移行期的圖像質(zhì)量綜合評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

典型病例圖像見圖1。動脈期：動脈期嚴(yán)重偽影(1分)，動脈期腹主動脈強化良好(2分)，下腔靜脈在腎靜脈水平以上不均勻明顯強化(1分)，門靜脈部分強化(1分)，肝靜脈沒有強化(2分)，肝實質(zhì)很輕度的強化(2分)，脾臟花斑樣強化(2分)，胰腺明顯強化(2分)，僅腎皮質(zhì)明顯強化(2分)，共15分。門脈期：門脈期輕微偽影(2分)，腹主動脈強化減低(2分)，下腔靜脈在腎靜脈水平以上強化逐漸均勻(2分)，門靜脈明顯強化(2分)，肝靜脈明顯強化(2分)，肝實質(zhì)明顯強化(2分)，脾臟均勻強化(1分)，胰腺強化減低(2分)，腎皮質(zhì)略高于髓質(zhì)(2分)，共17分。移行期：移行期無偽影(3分)，腹主動脈強化進一步減低(2分)，下腔靜脈在腎靜脈水平以上均勻強化減低(2分)，門靜脈強化減低但高于肝實質(zhì)(2分)，肝靜脈強化減低但高于肝實質(zhì)(2分)，肝實質(zhì)強化減低(2分)，脾臟強化減低(2分)，胰腺強化進一步減低(2分)，腎髓質(zhì)高于皮質(zhì)(2分)，共19分。

圖1 患者肝臟平掃及增強掃描MRI圖像

3 討 論

研究表明動態(tài)增強成像對肝腫瘤(如肝細(xì)胞癌)的診斷及治療效果評價具有重要意義,其有助于肝臟病變的檢出和定性[6]。因此，在MRI增強檢查中，各個期相的圖像質(zhì)量對病灶的診斷都很重要。普美顯是一種廣泛用于肝臟影像學(xué)檢查的特異性對比劑，具有常規(guī)細(xì)胞外對比劑及肝臟特異性對比劑的特點，其能在肝膽特異期為發(fā)現(xiàn)局灶性肝病變的病灶部位及特征提供額外的診斷信息[7]。本研究中，動脈期、門脈期到移行期3個期相的無偽影例數(shù)逐漸升高，輕微偽影及嚴(yán)重偽影例數(shù)逐漸下降，動脈期嚴(yán)重偽影發(fā)生率為13.22%，門脈期與移行期的嚴(yán)重偽影發(fā)生率均為1.65%，動脈期的嚴(yán)重偽影發(fā)生率高于門脈期與移行期(P<0.05)，而門脈期與移行期的嚴(yán)重偽影發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，這表明普美顯用于MRI增強檢查時動脈期的嚴(yán)重偽影發(fā)生率較高。研究發(fā)現(xiàn)，動脈期偽影類似于未屏住氣時出現(xiàn)的偽影，類似水樣波紋偽影，大多數(shù)局限于腹壁或以血管為中心分布，稱為“類呼吸偽影”[8]。有研究表明，普美顯用于MRI增強掃描時動脈期嚴(yán)重偽影的發(fā)生率為10.7%～18.0%，高于其他含釓對比劑。原因可能是由于部分患者在注射普美顯對比劑后出現(xiàn)短暫性呼吸困難或惡心癥狀[7,9]。還有研究表明，行動脈期雙期MRI掃描能提高動脈期圖像質(zhì)量[10-11]。分析其原因可能是動脈期的“類呼吸偽影”持續(xù)時間為10～20 s，一般持續(xù)短暫而自限，而MRI動脈期的觀察時間為20 s，正好處于動脈期早期，而在動脈期晚期可能超出“類呼吸偽影”持續(xù)時間之外，因此門脈期、移行期及肝膽特異期基本不受影響。本研究只在注射對比劑20 s后行一次動脈期掃描，正好在“類呼吸偽影”發(fā)生時間內(nèi)，因此動脈期嚴(yán)重偽影發(fā)生率高于門脈期與移行期。

另外，本研究結(jié)果還顯示，動脈期的圖像質(zhì)量綜合評分均低于門脈期與移行期(P<0.05)，而門脈期與移行期的圖像質(zhì)量綜合評分比較無明顯差異(P>0.05)，這表明MRI增強掃描動脈期的圖像質(zhì)量最差。近年來，為了改善普美顯用于MRI增強檢查時的動脈期圖像，學(xué)者們進行大量研究。雖然目前動脈期急性短暫性呼吸困難的原因和機制尚未得到確切的證實。但已有相關(guān)研究表明，動脈期的急性短暫性呼吸運動偽影與對比劑劑量、動脈期的時間方法、重復(fù)對比劑暴露、體重指數(shù)和肺部疾病有關(guān)[12-14]。Namimoto等[15]研究發(fā)現(xiàn)，檢查前吸氧能改善應(yīng)用普美顯進行MRI增強檢查時的動脈期圖像質(zhì)量。另外，有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)相比于1.5 mL/s、2 mL/s的注射速率，以1 mL/s注射速率進行檢查的MRI動脈期圖像質(zhì)量明顯提高，嚴(yán)重偽影發(fā)生率降低，這可能是較低的注射速率使藥物與血液接觸相對緩慢，機體更容易接受，不易引起注射后一過性呼吸困難所致的屏氣衰竭[16-17]。同樣的，Ringe等[18]研究表明，低速率(1 mL/s)、使用體重相關(guān)劑量(0.025 mmol/kg)、吸氧時的偽影評分低于使用高速率(2 mL/s)、固定劑量和未吸氧時的偽影評分。唐鶴菡等[19]研究發(fā)現(xiàn)，多動脈期DISCO成像技術(shù)較單動脈期LAVA-Flex序列能獲得更好的動脈晚期圖像，且能提高動脈期圖像質(zhì)量。還有學(xué)者提出，MRI增強檢查時可進行人為干預(yù)，采用1 mL/s的注射速率、人工注射對比劑法行肝臟MRI增強掃描可改善圖像質(zhì)量，并可能減少患者不良反應(yīng)的發(fā)生[20]。因此，建議臨床上可以1 mL/s注射速率、人工注射對比劑、多動脈期進行MRI增強檢查。此外，檢查前患者的準(zhǔn)備及呼吸訓(xùn)練，也能提高患者的圖像質(zhì)量[21-22]。

綜上所述，采用普美顯進行肝臟MRI增強檢查時動脈期圖像嚴(yán)重偽影多于門脈期與移行期，圖像質(zhì)量差于門脈期與移行期，這可能與注射普美顯后造成短暫性呼吸困難所致屏氣衰竭有關(guān)。本研究中也有不足之處，如未分析患者體重指數(shù)、肺部疾病等是否與動脈期偽影有關(guān)，且動脈期未能行雙期掃描進行對比研究，后期需要進一步探討。