彭文慧，曾 崢

（中山大學附屬第三醫(yī)院婦科，廣東廣州 510000）

子宮內(nèi)膜癌與子宮內(nèi)膜息肉均是臨床常見的子宮內(nèi)膜病變，兩者治療方案和預后差異顯著，早期鑒別診斷在臨床具有重要意義。既往多采用診斷性刮宮進行診斷，被認為是子宮內(nèi)膜病變的金標準[1]。但隨著研究深入，臨床發(fā)現(xiàn)診斷性刮宮存在假陰性和漏診情況，成為限制其臨床應(yīng)用的重要因素[2]。影像學檢查在子宮內(nèi)膜病變診斷中具有重要價值，經(jīng)陰道超聲操作簡便，可在冠狀切面清晰觀察子宮內(nèi)膜病變，具有豐富圖像質(zhì)量信息[3]。另外，宮腔鏡具有微創(chuàng)、定位準確的優(yōu)勢，且可在宮腔鏡直視下進行病理標本活檢，既往也已用于子宮內(nèi)膜病變的診斷[4]。但有關(guān)宮腔鏡與經(jīng)陰道彩超在子宮內(nèi)膜癌與子宮內(nèi)膜息肉鑒別診斷中的對比研究還較為少見。本研究分析宮腔鏡與經(jīng)陰道彩超的臨床診斷價值，現(xiàn)將結(jié)果報道如下，供臨床參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年1月至2022年3月中山大學附屬第三醫(yī)院收治的90例子宮內(nèi)膜病變患者作為研究對象，根據(jù)病理結(jié)果不同將患者分為子宮內(nèi)膜癌組（18例）和子宮內(nèi)膜息肉組（72例）。子宮內(nèi)膜癌組患者年齡26～62歲，平均年齡（47.11±12.68）歲；體質(zhì)量指數(shù)（BMI）19.50～25.50 kg/m2，平 均BMI（22.62±1.89）kg/m2；孕次1～5次，平均孕次（2.95±1.28）次；產(chǎn)次0～3次，平均產(chǎn)次（1.56±0.63）次；病程3～28個月，平均病程（16.72±7.54）個月。子宮內(nèi)膜息肉組患者年齡24～60歲，平均年齡（46.80±13.37）歲；BMI 19.00～26.00 kg/m2，平 均BMI（21.98±2.04）kg/m2；孕 次0～6次，平均孕次（3.01±1.36）次；產(chǎn)次0～3次，平均產(chǎn)次（1.61±0.55）次；病程5～30個月，平均病程（15.53±6.58）個月。兩組患者年齡、BMI、孕次、產(chǎn)次及病程等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），組間具有可比性。本研究經(jīng)中山大學附屬第三醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。納入標準：①患者均經(jīng)手術(shù)病理結(jié)果證實為子宮內(nèi)膜病變患者[5]；②患者均接受宮腔鏡和經(jīng)陰道彩超檢查，且臨床資料完整。排除標準：①妊娠或哺乳期患者；②合并有輸卵管或陰道等器質(zhì)性病變者；③既往有子宮手術(shù)病史者；④肝腎功能不全或有嚴重心肺基礎(chǔ)疾病者；⑤因外傷所致的陰道出血者。

1.2 檢查方法 ①宮腔鏡檢查：靜脈全身麻醉后，檢查時患者取膀胱截石位，對會陰和陰道進行常規(guī)消毒，設(shè)置膨?qū)m壓力≤100 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。在宮頸管擴張后將宮腔鏡置入宮頸，在宮腔鏡下依次探查宮頸管、宮腔及雙側(cè)宮角，記錄子宮形態(tài)、內(nèi)膜及病灶形狀、血管走形。取病變部位組織進行病理活檢。②經(jīng)陰道彩超檢查：患者平臥，經(jīng)陰道置入超聲探頭，先行二維超聲檢查，記錄病灶部位、形態(tài)及雙側(cè)附件情況，再測量子宮內(nèi)膜厚度、阻力指數(shù)（RI）及搏動指數(shù)（PI）。

1.3 觀察指標 ①分析兩種檢查方法與病理結(jié)果的一致性。參照《婦產(chǎn)科學》[6]有關(guān)宮腔鏡和經(jīng)陰道彩超推薦診斷標準，宮腔鏡檢查結(jié)果，子宮內(nèi)膜息肉：若在宮腔內(nèi)見單發(fā)或多發(fā)類圓形或不規(guī)則隆起，病變部位外表光整，可帶蒂，且蒂的形態(tài)不受宮腔內(nèi)外壓力變化而改變。子宮內(nèi)膜癌：內(nèi)鏡下可見結(jié)節(jié)狀隆起表面附著白色斑點狀壞死組織，可見異型、不規(guī)則血管走形。經(jīng)陰道彩色超聲結(jié)果，子宮內(nèi)膜息肉：病變呈類圓形，可見稍強回聲團，有條狀血流自連接部延伸至病變內(nèi)部。子宮內(nèi)膜癌：病灶形態(tài)不規(guī)則，血供豐富，回聲強弱不等，冠狀面顯示病變部位與肌層分界不清。以手術(shù)病理結(jié)果為金標準，分析兩種檢查結(jié)果與病理結(jié)果的一致性。②比較兩種檢查方鑒別子宮內(nèi)膜癌與子宮內(nèi)膜息肉的價值。包括敏感度、特異度、準確性、陰性預測值及陽性預測值。敏感度=真陽性例數(shù)/（真陽性例數(shù)+假陰性例數(shù)）×100%；特異度=真陰性例數(shù)/（真陰性例數(shù)+假陽性例數(shù)）×100%；準確性=（真陽性例數(shù)+真陰性例數(shù)）/（真陽性例數(shù)+假陰性例數(shù)+假陽性例數(shù)+真陰性例數(shù)）；陽性預測值=真陽性例數(shù)/（真陽性例數(shù)+假陽性例數(shù)）×100%；陰性預測值=真陰性例數(shù)/真陰性例數(shù)+假陰性例數(shù)）×100%。③分析兩組患者經(jīng)陰道彩超參數(shù)。包括子宮內(nèi)膜厚度、PI及RI。④分析經(jīng)陰道彩超參數(shù)鑒別子宮內(nèi)膜癌價值。

1.4 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 20.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)處理。符合正態(tài)分布的計量資料以（x）表示，組間比較行獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料以[例(%)]表示，組間比較采用χ2檢驗；一致性分析采用Kappa檢驗，鑒別診斷價值采用受試者操作特征（ROC）曲線分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩種檢查方法與病理結(jié)果的一致性分析 Kappa一致性分析結(jié)果顯示，宮腔鏡與病理結(jié)果具有良好的一致性（Kappa=0.867，P＜0.05），經(jīng)陰道彩超與病理結(jié)果一致性一般（Kappa=0.576，P＜0.05），見表1。

表1 兩種檢查方法與病理結(jié)果的一致性分析

2.2 兩種檢查方法價值比較 宮腔鏡鑒別子宮內(nèi)膜息肉與子宮內(nèi)膜癌的特異度、準確度及陽性預測值均顯著高于經(jīng)陰道彩超，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），兩種檢查方法鑒別子宮內(nèi)膜癌與子宮內(nèi)膜息肉的敏感度和陰性預測值比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），見表2。

表2 兩種檢查方法價值比較

2.3 兩組患者經(jīng)陰道彩超參數(shù)比較 兩組患者子宮內(nèi)膜厚度比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。子宮內(nèi)膜癌組患者PI和RI水平均顯著低于子宮內(nèi)膜息肉組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者經(jīng)陰道彩超參數(shù)比較（x）

2.4 經(jīng)陰道彩超參數(shù)鑒別子宮內(nèi)膜癌價值分析 分別以PI和RI參數(shù)水平為自變量，以病理結(jié)果為因變量，繪制ROC曲線，見圖1。結(jié)果顯示，PI和RI對鑒別子宮內(nèi)膜癌與子宮內(nèi)膜息肉具有較高臨床應(yīng)用價值（P＜0.05），最佳截斷值分別為0.71和0.50，見表4。

表4 經(jīng)陰道彩超參數(shù)鑒別子宮內(nèi)膜病變的ROC分析結(jié)果

圖1 經(jīng)陰道彩超參數(shù)鑒別子宮內(nèi)膜癌的ROC曲線

3 討論

子宮內(nèi)膜癌與子宮內(nèi)膜息肉的早期鑒別診斷與后期治療效果密切相關(guān)。目前，宮腔鏡與經(jīng)陰道彩超在子宮內(nèi)膜病變診斷中發(fā)揮重要作用，其中經(jīng)陰道彩超分辨率較高，探頭可緊貼宮頸和陰道穹隆，進而清晰顯示內(nèi)膜血流和病變情況，為臨床診斷提供依據(jù)[7]。因此，經(jīng)陰道彩超對子宮內(nèi)膜癌具有較高的檢出率。與經(jīng)陰道彩超相比，宮腔鏡可在直視下探查宮腔內(nèi)病變情況，較經(jīng)陰道超聲更直觀明確病變數(shù)目、形態(tài)，檢出宮腔內(nèi)微小病變，且可進行定位活檢[8]。因此，其具有較高的敏感度和特異度。本研究結(jié)果也顯示，宮腔鏡檢查的準確度和特異度顯著高于經(jīng)陰道彩超。但宮腔鏡鑒別子宮內(nèi)膜癌與子宮內(nèi)膜息肉，仍存在一定誤診率，這可能是因部分息肉患者本身結(jié)構(gòu)即存在畸形[9]。另外，部分子宮內(nèi)膜息肉體積大、基底寬，尤其是腺瘤型息肉與子宮內(nèi)膜癌宮腔鏡表現(xiàn)相近[10]，臨床需通過病理進行準確診斷。

但與宮腔鏡比較，經(jīng)陰道超聲屬無創(chuàng)操作，且方法簡便，可重復性強，雖然該方法鑒別子宮內(nèi)膜癌與子宮內(nèi)膜息肉的特異度不理想，但對子宮內(nèi)膜癌診斷的敏感度高。臨床有學者推薦可將其作為子宮內(nèi)膜病變的首選檢查方法[11]，而宮腔鏡不僅安全性高，還可直接進行病理活檢，有望成為子宮內(nèi)膜病變診斷的金標準。經(jīng)陰道彩超難以發(fā)現(xiàn)直徑小于1 cm的內(nèi)膜病變，且有研究顯示，部分患者在接受激素治療后，可出現(xiàn)內(nèi)膜組織息肉樣生長，出現(xiàn)假陽性結(jié)果[12]。但經(jīng)陰道彩超對血流信號較為敏感，且可實現(xiàn)量化評估。本研究顯示，PI和RI對鑒別子宮內(nèi)膜癌和子宮內(nèi)膜息肉具有一定應(yīng)用價值。RI越低，則病變組織新生血管越豐富，病變惡性程度和增殖能力越強。PI降低則提示子宮動脈血流異常，血管異常生長[13]。因此，監(jiān)測PI和RI有望成為今后經(jīng)陰道超聲鑒別診斷子宮內(nèi)膜息肉與子宮內(nèi)膜癌的新選擇。

綜上所述，宮腔鏡鑒別診斷子宮內(nèi)膜癌與子宮內(nèi)膜息肉具有較高準確性，而經(jīng)陰道彩超對子宮內(nèi)膜癌具有較高檢出率，且可通過定量參數(shù)評估子宮內(nèi)膜癌風險。