唐惠乾

（萬寧市人民醫(yī)院急診內(nèi)科，海南萬寧 571500）

甲狀腺髓樣癌屬于神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，目前該腫瘤發(fā)病機制尚未完全闡明。雖然甲狀腺髓樣癌發(fā)病率較低，但甲狀腺髓樣癌惡性程度高、預(yù)后較差[1]。因此，對甲狀腺髓樣癌進行早期篩查、掌握甲狀腺髓樣癌患者臨床特征對指導臨床和避免淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等嚴重后果具有重要意義。既往已有關(guān)于甲狀腺髓樣癌臨床特征的報道[2]，但對淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風險相關(guān)因素尚未形成統(tǒng)一認識。近年研究顯示，甲狀腺髓樣癌患者多在急診就診時被發(fā)現(xiàn)，首發(fā)癥狀表現(xiàn)為甲狀腺腫或吞咽困難[3]。本研究對72例甲狀腺髓樣癌患者的臨床資料進行回顧性分析，總結(jié)其臨床特征，分析影響患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的相關(guān)因素，為臨床早期防治提供依據(jù)，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年1月至2019年12月萬寧市人民醫(yī)院收治的72例甲狀腺髓樣癌患者作為研究對象進行回顧性分析，根據(jù)是否發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移將患者分為發(fā)生組（28例，發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移）和未發(fā)生組（44例，未發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移）。發(fā)生組患者中男性11例，女性17例；年齡32～61歲，平均年齡（50.81±8.26）歲；腫瘤直徑1～6 cm，平均直徑（3.43±1.28）cm；類型：散發(fā)型26例，遺傳型2例；部位：單側(cè)15例，雙側(cè)13例。未發(fā)生組患者中男性14例，女性30例；年齡30～62歲，平均年齡（51.59±10.18）歲；腫瘤直徑1～7 cm，平均直徑（3.50±1.33）cm；類型：散發(fā)型40例，遺傳型4例；部位：單側(cè)26例，雙側(cè)18例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），組間具有可比性。本研究經(jīng)萬寧市人民醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。納入標準：①符合《實用甲狀腺癌診療》[4]中甲狀腺髓樣癌的診斷標準，均經(jīng)病理檢查確診；②年齡≥18歲，且臨床資料完整。排除標準：①甲狀腺髓樣癌復(fù)發(fā)患者；②既往有甲狀腺手術(shù)病史者；③合并有甲狀腺功能紊亂者。

1.2 研究方法 收集兩組患者臨床特征指標，包括腫瘤分化程度、TNM分期、包膜發(fā)生侵犯、病灶部位、術(shù)前癌胚抗原（CEA）及術(shù)前及降鈣素（Ctn）水平。TNM分期標準[5]如下。①T分期。T1：腫瘤直徑≤2 cm，腫瘤限于甲狀腺內(nèi)；T2：2 cm＜腫瘤直徑≤4 cm，限于甲狀腺內(nèi)；T3：腫瘤直徑＞4 cm，限于甲狀腺內(nèi)；T4：腫瘤超過甲狀腺包膜。②N分期。N0：無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，N1：有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。③M分期。M0：無遠處轉(zhuǎn)移，M1：有遠處轉(zhuǎn)移。CEA和Ctn血液標本均在門診急診時采集，采用離心機[深圳成立泰電子設(shè)備有限公司，粵食藥監(jiān)械（準）字2013第2630513號，型號：TG16-W]以3 000 r/min離心10 min，取上清液送檢。采用化學發(fā)光法檢測血清Ctn和CEA水平。

1.3 觀察指標 ①比較兩組患者臨床特征指標水平。②分析影響患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移相關(guān)因素。③分析不同病理特征判斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的價值。

1.4 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 18.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)處理。計量資料以（x）表示，組間比較行獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料以[例(%)]表示，組間比較行χ2檢驗；影響因素采用多因素Logistic模型分析；判斷價值采用受試者操作特征曲線（ROC）分析；結(jié)果以曲線下面積（AUC）表示，以AUC＞0.75為預(yù)測價值高。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床特征指標比較 72例患者中，伴發(fā)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者28例，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為38.89%。發(fā)生組低分化、包膜侵犯及多發(fā)病灶患者占比顯著高于未發(fā)生組，T分期水平顯著高于未發(fā)生組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。發(fā)生組患者血清CEA和Ctn水平顯著高于未發(fā)生組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），兩組患者M分期水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者臨床特征指標比較

2.2 患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的多因素Logistic分析 將可能影響患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的相關(guān)因素賦值，見表2，將賦值后的因素納入Logistic模型，進行多因素分析，結(jié)果顯示，分化程度低、T分期高、包膜侵犯及血清Ctn水平升高是影響患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨立危險因素（P＜0.05），見表3。

表2 影響患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的相關(guān)因素賦值

表3 甲狀腺髓樣癌患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移多因素Logistic分析結(jié)果

2.3 不同特征指標判斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移價值分析 分別以分化程度、T分期、包膜侵犯及血清Ctn值為檢驗變量，以是否發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移為狀態(tài)變量，繪制ROC曲線，結(jié)果顯示各指標對于判斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移均具有一定應(yīng)用價值（P＜0.05），其中血清Ctn的準確性高（AUC＞0.75，最佳截斷值為184.50 pg/mL），見表4、圖1。

表4 不同特征指標判斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風險的ROC分析結(jié)果

圖1 不同指標判斷患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的ROC曲線

3 討論

甲狀腺髓樣癌來源于濾泡旁細胞，惡性程度高，侵襲性強，預(yù)后差。尤其是發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者，5年生存率低。研究已證實淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是導致甲狀腺髓樣癌不良預(yù)后的高危因素[6]，流行病學調(diào)查顯示，甲狀腺髓樣癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)生率具有上升趨勢[7]。本研究也顯示，甲狀腺髓樣癌患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率達38.89%，提示甲狀腺髓樣癌患者具有較高的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率。共識推薦對于無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的甲狀腺髓樣癌患者應(yīng)行甲狀腺全切和中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃，而對于淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，則應(yīng)行中央?yún)^(qū)和雙側(cè)頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃[8]。因此，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的發(fā)生不僅與患者預(yù)后相關(guān)，還直接影響治療方案的制訂。對淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移進行早期判斷在甲狀腺髓樣癌治療中具有重要意義。

本研究結(jié)果顯示，甲狀腺髓樣癌患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與腫瘤分化程低度、T分期高、包膜發(fā)生侵犯及血清Ctn水平高相關(guān)。T分期、包膜發(fā)生侵犯是淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移獨立影響因素，這與南琳等[9]結(jié)果一致。另外，既往研究認為血清CEA、Ctn有助于甲狀腺髓樣癌的鑒別診斷[10]，已成為早期篩查甲狀腺髓樣癌的一線腫瘤標記物。本研究通過多因素分析，發(fā)現(xiàn)血清Ctn水平異常升高將顯著增加淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風險。這可能是因Ctn主要由甲狀腺濾泡旁細胞分泌，腫瘤發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時，Ctn水平持續(xù)異常升高，使腫瘤進展[11]。另外，與其他病理特征不同，血清Ctn可動態(tài)定量分析，可用于評估淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和腫瘤生長情況，臨床還有學者認為術(shù)前Ctn水平超過180.30pg/mL時，發(fā)生中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的風險將增加1倍以上[12]。本研究則顯示，當血清Ctn超過184.50pg/mL時，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率顯著增加。因本研究樣本量小，且未對淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移部位進行區(qū)分，有待今后大樣本、多中心研究進一步證實。

綜上所述，甲狀腺髓樣癌患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率較高，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與腫瘤分化程度、T分期、包膜侵犯情況及血清Ctn水平相關(guān)，早期Ctn水平監(jiān)測將有助于淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的篩查。