徐悅和，何增輝

（1.蕉嶺縣人民醫(yī)院內(nèi)一科；2.蕉嶺縣人民醫(yī)院檢驗科，廣東梅州 514100）

心力衰竭是冠心病等多種心血管疾病發(fā)展至終末期的表現(xiàn)，射血分數(shù)下降心力衰竭（heart failure with reduced ejection fraction，HFrEF）是以心臟泵血障礙為表現(xiàn)的心力衰竭[1]，屬于高死亡率和高住院率的疾病。目前心臟輔助裝置植入等器械治療已成為治療心力衰竭的重要手段，但藥物治療仍為心力衰竭長期治療的基石，可延緩心力衰竭患者的病情發(fā)展，提高生活質(zhì)量[2]。鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運蛋白2（SGLT-2）抑制劑多用于治療糖尿病患者，可起到降血糖的作用。目前有研究發(fā)現(xiàn)其還具有心血管保護作用[3]。故本研究將SGLT-2抑制劑應(yīng)用于HFrEF患者的治療中并觀察其臨床療效，旨在為其治療HFrEF提供理論依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年1月至2021年3月蕉嶺縣人民醫(yī)院收治的108例HFrEF患者為研究對象，按照隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組，各54例。觀察組患者中男性20例，女性34例；年齡49～85歲，平均年齡（67.23±12.39）歲；病程1～4年，平均病程（2.15±0.57）年；心功能分級：Ⅱ級12例，Ⅲ級28例，Ⅳ14例；有心力衰竭住院史32例；有糖尿病病史26例。對照組患者中男性19例，女性35例；年齡50～85歲，平均年齡（68.18±13.25）歲；病程1～4年，平均病程（2.35±0.63）年；心功能分級：Ⅱ級10例，Ⅲ級29例，Ⅳ15例；有心力衰竭住院史33例；有糖尿病病史27例。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），組間具有可比性。本研究經(jīng)蕉嶺縣人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準，患者及其家屬均對研究知情并簽署知情同意書。診斷標準：參照《中國心力衰竭診斷和治療指南2018》[4]中有關(guān)心力衰竭的診斷標準，左室射血分數(shù)（LVEF）降低；心臟彩超提示心力衰竭；有勞動后氣喘、呼吸困難等臨床表現(xiàn)。納入標準：①符合上述診斷標準者；②LVEF≤40%；③心功能分級為Ⅱ～Ⅳ級。排除標準：①合并其他系統(tǒng)嚴重障礙性疾病如呼吸衰竭等；②合并惡性腫瘤者；③由活動性心肌炎引發(fā)的心力衰竭。

1.2 治療方法 兩組患者均給予心力衰竭的標準治療方案，有心力衰竭危險但無結(jié)構(gòu)性心臟病者給予控制感染等危險因素，治療糖尿病、高血壓/血脂的基礎(chǔ)上給予血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制（ACEI）/血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑（ARB），有結(jié)構(gòu)性心臟病但無心力衰竭癥狀者加用β受體阻滯劑，結(jié)構(gòu)性心臟病并伴有心力衰竭臨床表現(xiàn)者給予利尿劑治療。觀察組患者在對照組的基礎(chǔ)上加用SGLT-2抑制劑即達格列凈片（AstraZeneca Pharmaceuticals LP，注冊證號J20170040，規(guī)格：10 mg/片），口服治療：第1周劑量為5 mg/次，1次/d；1周后劑量為10 mg/次，1次/d。兩組患者均持續(xù)治療8個月。

1.3 觀察指標 ①比較兩組患者的臨床療效指標。LVEF：應(yīng)用彩色多普勒超聲系統(tǒng)（深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司，粵械注準20172231361，型號：DC-N2S）檢測患者的LVEF；Lee氏心力衰竭計分：該評分根據(jù)患者的心力衰竭臨床癥狀、體征進行評分，分數(shù)越高代表患者心力衰竭程度越重[5]；6 min步行距離（6MWD）：囑患者步行6 min，中途若感到氣喘、呼吸急促可稍作停歇，記錄患者的6MWD[6]。②比較兩組患者實驗室指標。分別于治療前后采用靜脈采血法抽取患者外周血4 mL，以2 500 r/min轉(zhuǎn)速離心10 min，取上清液（血清），應(yīng)用全自動生化測定儀（山東博科生物產(chǎn)業(yè)有限公司，魯械注準20192220157，型號：BK200）檢測血清氨基末端腦鈉肽前體（NTproBNP）、肌酐水平，再根據(jù)簡化MDRD公式[7]計算腎小球濾過率（eGFR），于治療前后收集患者清晨尿液的中段尿10 mL，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測尿微量白蛋白（MAU）。③比較兩組患者治療前后炎癥指標。以“②”方法取血清，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白細胞介素-6（IL-6）、白細胞介素-33（IL-33）水平。④比較兩組患者藥物不良反應(yīng)發(fā)生情況。不良反應(yīng)包括癥狀性低血壓、泌尿系統(tǒng)感染。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 22.0軟件學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)處理。計量資料以（x）表示，組間比較行獨立樣本t檢驗，組內(nèi)比較行配對樣本t檢驗；計數(shù)資料以[例(%)]表示，組間比較行χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效比較 治療8個月后，兩組患者LVEF、6MWD顯著高于治療前，Lee氏心力衰竭計分顯著低于治療前，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）；治療后觀察組患者LVEF、6MWD顯著高于對照組，Lee氏心力衰竭計分顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者臨床療效比較（x）

2.2 兩組患者治療前后實驗室指標比較 治療8個月后，兩組患者NT-proBNP、MAU水平顯著低于治療前，且觀察組低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。治療8個月后，兩組患者eGFR水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組患者治療前后實驗室指標比較（x）

2.3 兩組患者治療前后炎癥指標比較 治療8個月后，兩組患者TNF-α、IL-6、IL-33水平顯著低于治療前，且觀察組顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者治療前后炎癥指標比較（x）

2.4 兩組患者藥物不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 治療8個月內(nèi)，兩組患者藥物不良反應(yīng)總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表4。

表4 兩組患者藥物不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 [例(%)]

3 討論

SGLT-2抑制劑以其通過促進葡萄糖隨尿液排出體外從而起到降血糖的作用而被大眾熟知，但近年有研究證實該藥物對心血管也可起到一定的保護作用[8]。HFrEF患者心臟收縮功能下降故LVEF降低，心臟功能下降、心輸出量降低，而心輸出量降低可導(dǎo)致患者出現(xiàn)呼吸困難、肺部啰音等系列臨床表現(xiàn)，提示患者心力衰竭病情進展，故Lee氏心力衰竭計分增加。同時，心輸出量導(dǎo)致的血液循環(huán)受阻會導(dǎo)致患者運動耐量下降，故其6MWD降低。本研究結(jié)果顯示，兩組患者治療后LVEF、6MWD均明顯升高，Lee氏心力衰竭計分明顯下降，且觀察組變化幅度明顯更大，這表明SGLT-2抑制劑可以提高患者的心輸出量和運動耐量、延緩心力衰竭患者的病情進展，與趙躍華等[9]研究結(jié)果一致。推測其原因：SGLT-2抑制劑可通過改善心肌能量利用途徑從而提高代謝效率、減少氧氣消耗來改善心肌缺氧狀態(tài)從而促進心肌收縮，改善心功能使心輸出量和運動耐量升高；還可通過促進鈉離子經(jīng)尿液排出起到降低心臟負荷的作用。且還有研究表明，SGLT-2抑制劑對心臟重構(gòu)和氧化應(yīng)激損傷也有一定的保護作用，而氧化應(yīng)激反應(yīng)導(dǎo)致的過氧化物釋放過多可損傷心肌細胞，加重患者病情[10]。

炎癥介質(zhì)的釋放還可促進心肌纖維化，使心臟超微結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，不利于患者的預(yù)后，故HFrEF患者體內(nèi)炎癥因子常呈高表達狀態(tài)。TNF-α為常見的炎癥指標，可參與機體炎癥反應(yīng)，而白細胞介素則可參與機體炎癥反應(yīng)后的免疫應(yīng)答。有研究發(fā)現(xiàn)，HFrEF患者的TNF-α、IL-6、IL-33水平升高[11]，本研究結(jié)果顯示，治療后兩組患者各項炎癥指標水平均低于治療前，且觀察組低于對照組，與之前相似。這表明SGLT-2抑制劑可有效緩解HFrEF患者體內(nèi)炎癥水平。分析其原因：SGLT-2抑制劑可能通過改善內(nèi)皮細胞功能，緩解由于動脈粥樣硬化、心肌細胞氧化應(yīng)激反應(yīng)造成的內(nèi)皮細胞損傷從而減少應(yīng)激炎癥反應(yīng)。

HFrEF患者的心臟壓力較高，可增加B型利鈉肽的分泌促使其裂解成為NT-proBNP、使其血清NTproBNP水平升高。另外，還可增加腎小球濾過膜的通透性而使白蛋白溢出至尿液，導(dǎo)致尿液中MAU水平上升。本研究結(jié)果顯示，兩組患者治療后NT-proBNP、MAU水平均低于治療前，而eGFR較治療前變化不大，這表明SGLT-2抑制劑對HFrEF患者患者心腎功能的改善效果更好，對腎臟安全性較好。其原因為SGLT-2抑制劑可通過改善患者血流動力學(xué)來改善血液循環(huán)、減輕心腎損傷從而使NT-proBNP、MAU降低。

綜上所述，SGLT-2抑制劑應(yīng)用于HFrEF患者的治療中，可以提高其LVEF、6MWD，降低NTproBNP、MAU，且對eGFR的影響較小，有良好的腎臟安全性，有利于心力衰竭患者的預(yù)后。