朱紅美，黃永久，吳 江，朱 勇

（泰州市人民醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科，江蘇泰州 225300 ）

中耳膽脂瘤是臨床常見的慢性中耳疾病，包括先天性和后天性兩類，國內(nèi)以后天性中耳膽脂瘤為主。臨床主要表現(xiàn)為聽力下降，部分患者可伴有感染，導(dǎo)致耳道流膿。目前臨床認為中耳膽脂瘤的發(fā)生機制涉及上皮移行、基底細胞層過度增生等，但對其具體發(fā)病機制尚未完全闡明，研究證實中耳膽脂瘤具有侵襲性，并可破壞中耳傳音結(jié)構(gòu)，成為耳后骨膜下膿腫等的誘因，進而導(dǎo)致嚴重后果[1]。目前，手術(shù)在中耳膽脂瘤的治療中發(fā)揮重要作用，可有效清除病變，改善臨床癥狀。其中，耳甲腔成形術(shù)對中耳傳音結(jié)構(gòu)進行重建，可恢復(fù)患者聽力，在外耳道膽脂瘤治療中得到廣泛應(yīng)用[2-3]。近年來有學(xué)者對經(jīng)典耳甲腔成形術(shù)進行改良，以促進引流[4]。本研究探討改良耳甲腔成形術(shù)聯(lián)合乳突封閉用于中耳膽脂瘤患者的效果，為優(yōu)化治療方案提供依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年1月至2021年12月泰州市人民醫(yī)院收治的90例中耳膽脂瘤患者作為研究對象進行回顧性分析，根據(jù)手術(shù)方式的不同分為觀察組（48例，行改良耳甲腔成形術(shù)聯(lián)合乳突封閉治療）和對照組（42例，行常規(guī)經(jīng)典耳甲腔成形術(shù)）。觀察組患者中男性31例，女性17例；年齡23～68歲，平均年齡（46.72±12.15）歲；體質(zhì) 量 指 數(shù)（BMI）17.50～25.50 kg/m2，平 均BMI（21.64±2.09）kg/m2；病程1～9年，平均病程（5.90±2.73）年；分型：上鼓室型28例，內(nèi)陷粘連型20例。對照組患者中男性24例，女性18例；年齡25～65歲，平均年齡（45.09±11.66）歲；BMI 17.20～26.00 kg/m2，平均BMI（21.80±1.94）kg/m2；病程1～10年，平均病程（5.68±2.40）年；分型：上鼓室型25例，內(nèi)陷粘連型17例。兩組患者性別、年齡、BMI、病程及分型等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），組間具有可比性。本研究經(jīng)泰州市人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《歐洲耳科與神經(jīng)耳科學(xué)會和日本耳科學(xué)會關(guān)于中耳膽脂瘤的定義、分類和分期的聯(lián)合共識》[5]中耳膽脂瘤的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②患者均接受手術(shù)治療；③臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往有耳部手術(shù)病史者；②伴有惡性腫瘤、凝血功能障礙、肝腎功能嚴重不全及嚴重心肺基礎(chǔ)疾病者；③合并有感音神經(jīng)性耳聾者；④術(shù)前已伴有嚴重感染者；⑤因各種原因未完成手術(shù)治療者。

1.2 手術(shù)方法 觀察組患者行改良耳甲腔成形術(shù)聯(lián)合乳突封閉治療。在耳后C區(qū)作常規(guī)切口，清除外耳道分泌物，乙醇消毒后磨除乳突鼓皮質(zhì)，取顳肌筋膜和未污染骨粉備用。用骨粉填塞乳突，再用顳肌筋膜填塞在骨粉表面，使乳突腔與外耳道后的面神經(jīng)嵴平行。在外耳道切口處自前向后切開耳甲腔直至其后緣軟骨，但不切開耳甲腔軟骨，在形成“扇”形皮膚瓣后向后翻轉(zhuǎn)，與耳后切口的顳肌縫合固定。擴大外耳道口，再將耳道皮瓣置于面神經(jīng)嵴，填塞術(shù)腔后縫合切口。對照組患者進行常規(guī)經(jīng)典耳甲腔成形術(shù)。術(shù)中未用骨粉和顳肌筋膜填塞乳突，切除耳甲腔兩側(cè)和深面的外耳道軟骨，其余方法步驟同觀察組。

1.3 觀察指標(biāo) ①比較兩組患者手術(shù)基本情況。記錄兩組患者手術(shù)時間、術(shù)后干耳時間（耳道無液態(tài)或膿性分泌物滲出）及術(shù)腔結(jié)痂堆積等基本情況，以術(shù)腔發(fā)現(xiàn)有明顯痂皮為術(shù)腔結(jié)痂堆積。②比較兩組患者治療效果。在患者出院后進行隨訪，隨訪以電話和入院復(fù)診形式進行，在術(shù)后半年時記錄手術(shù)效果。治愈：聽力正常、鼓膜愈合，耳鳴、耳聾癥狀消失；顯效：聽力改善≥30 dB，鼓膜愈合，耳鳴、耳聾癥狀顯著改善；有效：15 dB≤聽力恢復(fù)＜30 dB，鼓膜愈合不完全，癥狀有改善；無效：未達到上述標(biāo)準(zhǔn)[6]?？傆行?（治愈+顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。分別對兩組不同治療效果患者的例數(shù)進行等級資料比較，以評估整體療效。③比較兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。并發(fā)癥包括頭暈、耳鳴、耳干后再流膿。④比較兩組患者聽力水平。分別在術(shù)前和術(shù)后6個月時記錄兩組患者聽力水平值，包括外耳道口直徑、氣導(dǎo)聽閾值及氣骨導(dǎo)差水平。采用純音測聽儀（丹麥耳聽美純音測聽儀MADSEN Astera，型號：1066）測定250、1 000及4 000 Hz時的氣導(dǎo)聽閾值，取平均值，計算氣骨導(dǎo)差。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)處理。符合正態(tài)分布的計量資料以（x）表示，組間比較行獨立樣本t檢驗，組內(nèi)比較行配對樣本t檢驗；計數(shù)資料以[例(%)]表示，組間比較行χ2檢驗，等級資料比較行秩和檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)基本情況比較 兩組患者手術(shù)時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），觀察組患者術(shù)后干耳時間短于對照組，術(shù)后術(shù)腔痂皮堆積率顯著低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者手術(shù)基本情況比較

2.2 兩組患者手術(shù)療效比較 觀察組患者手術(shù)整體療效顯著優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。兩組患者總有效率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組患者手術(shù)療效比較 [例(%)]

2.3 兩組患者手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率比較 觀察組和對照組患者均無嚴重并發(fā)癥，兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表3。兩組患者中發(fā)生頭暈、耳鳴者均未行特殊干預(yù)，其癥狀在1～3 d內(nèi)消失。對于耳干后流膿者給予及時清洗分泌物處理，并對分泌物進行病原菌培養(yǎng)分析，根據(jù)病原菌結(jié)果給予抗生素干預(yù)，患者流膿癥狀均在干預(yù)后2～5 d得到控制。

表3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較 [例(%)]

2.4 兩組患者聽力水平比較 術(shù)后兩組患者氣導(dǎo)聽閾值和氣骨導(dǎo)差較術(shù)前均顯著降低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。觀察組患者手術(shù)前后外耳道口直徑比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），對照組患者術(shù)后外耳道口直徑較術(shù)前顯著增加，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。術(shù)后觀察組患者外耳道口直徑較對照組顯著縮短，氣導(dǎo)聽閾值和氣骨導(dǎo)差均顯著低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者聽力水平比較（x）

3 討論

中耳膽脂瘤病因復(fù)雜，與骨質(zhì)破壞、炎癥反應(yīng)及維生素A缺乏相關(guān)，早期無特殊癥狀，隨著病情進展，其機械性壓迫和骨破壞作用可誘發(fā)硬腦膜外膿腫、耳后骨膜下膿腫等并發(fā)癥。目前，手術(shù)治療是中耳膽脂瘤的主要治療方法，手術(shù)方法通過根除病變組織，降低并發(fā)癥風(fēng)險[7]。有學(xué)者還提出，術(shù)中應(yīng)盡量保留外耳道生理結(jié)構(gòu)，以重建中耳傳音功能，促進術(shù)后聽力恢復(fù)[8]。耳甲腔成形術(shù)屬乳突開放填充式手術(shù)，綜合了完璧式乳突根治術(shù)與開放式乳突根治術(shù)的優(yōu)點，既保留了鼓溝和外耳道的完整性，有助于保護中耳通風(fēng)引流功能，還可清除病變膽脂瘤組織[9]，這對于避免感染和防止術(shù)后復(fù)發(fā)具有重要意義。

在常規(guī)耳甲腔成形術(shù)中，多采取切除部分耳甲腔和外耳道軟骨的方法擴大外耳道口，以獲得干耳，但這也延長了干耳時間。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，部分干耳時間甚至長達半年[10]。同時，過長的外耳道口也降低了外觀美觀度，成為降低患者滿意度的重要原因[11]。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者干耳時間顯著短于對照組，這可能是因本研究在術(shù)中采用骨粉和顳肌筋膜對乳突腔進行填塞封閉，進而控制術(shù)腔氣流量和術(shù)腔面積，促進術(shù)后引流，保證干耳[12]。另外，觀察組患者術(shù)中未去除耳甲腔和外耳道軟骨，這既有助于促進術(shù)腔引流和空氣交換，又能提高手術(shù)美觀度。

既往研究證實，氣導(dǎo)聽閾值、氣骨導(dǎo)差與聽力水平具有顯著相關(guān)性[13]。因而目前臨床多通過氣導(dǎo)聽閾和氣骨導(dǎo)差評估中耳膽脂瘤患者聽力受損程度[14]，本研究顯示，術(shù)后觀察組患者外耳道口直徑短于對照組，氣導(dǎo)聽閾值和氣骨導(dǎo)差均顯著低于對照組，提示改良術(shù)式有助于改善聽力。這可能是因觀察組方案僅切開外耳道口皮膚直達近耳甲腔的軟骨，而不將耳甲腔暴露，這就顯著縮短了外耳道口直徑，不僅有助于保存原有的解剖結(jié)構(gòu)，還可減小術(shù)腔，進而避免術(shù)腔寬闊而氣流量不足的發(fā)生[15]。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者整體療效顯著優(yōu)于對照組。這也說明改良術(shù)式縮短干耳時間，保存耳內(nèi)正常解剖結(jié)構(gòu)，促進術(shù)腔氣體交換，對保護耳甲腔組織、促進術(shù)后聽力早期恢復(fù)具有重要作用。另外，兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，提示改良術(shù)式的應(yīng)用具有較高安全性。

綜上所述，改良耳甲腔成形術(shù)聯(lián)合乳突封閉治療中耳膽脂瘤療效顯著，有助于縮短干耳時間，保留外耳道正常解剖結(jié)構(gòu)，促進聽力早期恢復(fù)。