秦泗通，王 暉，于 權(quán)

（徐州市中心醫(yī)院骨關(guān)節(jié)外科，江蘇徐州 221000）

肩袖損傷以肩關(guān)節(jié)疼痛、活動(dòng)范圍及功能受限為主要臨床表現(xiàn)，是導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)疼痛的重要病因，其發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，與創(chuàng)傷生物力學(xué)說(shuō)、肩關(guān)節(jié)撞擊學(xué)說(shuō)、缺血退變學(xué)說(shuō)等有關(guān)[1]。通常肩袖損傷后自愈性欠佳，無(wú)癥狀及輕度者可采用保守治療，而肩袖撕裂程度嚴(yán)重者則需行手術(shù)治療[2]。早期傳統(tǒng)切開(kāi)修補(bǔ)手術(shù)雖可取得一定療效，但可能導(dǎo)致術(shù)中出血過(guò)多，引發(fā)術(shù)后劇烈疼痛，以致肩關(guān)節(jié)功能早期恢復(fù)受影響。而與傳統(tǒng)切開(kāi)修補(bǔ)手術(shù)相比，關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)技術(shù)具有損傷小、出血少、術(shù)后疼痛輕且恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)，更易被肩袖損傷患者接受[3]。目前肩袖損傷的手術(shù)治療以全關(guān)節(jié)鏡下修補(bǔ)術(shù)與關(guān)節(jié)鏡輔助下小切口修補(bǔ)術(shù)為主，但何種方式能使患者得到最大受益尚存在爭(zhēng)議。因此，本研究對(duì)比分析全關(guān)節(jié)鏡下修補(bǔ)術(shù)與關(guān)節(jié)鏡輔助下小切口修補(bǔ)術(shù)應(yīng)用于肩袖損傷患者的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年1月至2021年12月徐州市中心醫(yī)院收治的60例肩袖損傷患者為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為全關(guān)節(jié)鏡組（30例，全關(guān)節(jié)鏡下修補(bǔ)術(shù)）和小切口組（30例，關(guān)節(jié)鏡輔助下小切口修補(bǔ)術(shù)）。全關(guān)節(jié)鏡組患者中男性19例，女性11例；年齡23～64歲，平均年齡（54.60±6.37）歲；損傷部位：右肩14例，左肩16例；損傷程度：小撕裂2例，中度撕裂17例，大撕裂11例。小切口組患者中男性18例，女性12例；年齡25～64歲，平均年齡（53.97±6.25）歲；損傷部位：右肩16例，左肩14例；損傷程度：小撕裂1例，中度撕裂16例，大撕裂13例。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），組間具有可比性。本研究經(jīng)徐州市中心醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及其家屬均知情并簽署知情同意書(shū)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《美國(guó)骨科外科醫(yī)生學(xué)會(huì)臨床實(shí)踐指南：優(yōu)化肩袖問(wèn)題的管理》[4]中單側(cè)肩袖損傷的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且術(shù)前通過(guò)患側(cè)肩關(guān)節(jié)磁共振成像等影像學(xué)檢查確診為單側(cè)肩袖損傷；②病程超過(guò)3個(gè)月，保守治療效果并不理想，均耐受手術(shù)；③年齡≤65歲；④臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患有風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、凍結(jié)肩、盂肱關(guān)節(jié)不穩(wěn)等其他肩關(guān)節(jié)疾?。虎诨加芯薮蠹缧鋼p傷，肩袖撕裂＞5 cm；③患有上肢周?chē)窠?jīng)損傷；④患有嚴(yán)重基礎(chǔ)代謝性疾??；⑤入組前有肩袖修補(bǔ)術(shù)史；⑥術(shù)后肩袖再次撕裂或伴有嚴(yán)重肩關(guān)節(jié)功能障礙；⑦患肢肌肉癱瘓；⑧患有精神疾病。

1.2 手術(shù)方法 兩組患者均行全身麻醉，選擇后側(cè)入路行關(guān)節(jié)鏡置入，前側(cè)入路行手術(shù)相關(guān)器械置入，由同一組主刀醫(yī)師完成全部手術(shù)。小切口組患者行關(guān)節(jié)鏡輔助下小切口修補(bǔ)術(shù)。麻醉起效后行關(guān)節(jié)鏡（美國(guó)Smith & Nephew公司，型號(hào)： REF72202087）探查，分析肩袖損傷程度、形態(tài)、撕裂范圍、軟骨損傷與肌腱攣縮等情況，行肩峰下?lián)p傷組織與骨贅等廣泛清理，予喙肩韌帶充分松解，并行肩峰下間隙減壓以完成肩峰成形術(shù)。將粘連的肩袖組織徹底松解新鮮化，之后行輔助小切口手術(shù)。在肩峰前緣作一3～4 cm的縱向切口，通過(guò)自動(dòng)拉鉤行皮膚與組織牽開(kāi)分離，后于切口垂直方向順著肩峰前方行三角肌剝離處理，注意切口遠(yuǎn)端保護(hù)，預(yù)防損傷腋神經(jīng)。待將肩袖殘端牽拉至肱骨大結(jié)節(jié)部位后打磨大結(jié)節(jié)骨面，于骨面滲血后行帶線雙排鉚釘及外排鉚釘（美國(guó)Smith & Nephew公 司，型 號(hào)：SPEEDSCREW）置入，采用縫線橋法縫合肩袖后予切口逐層縫合。全關(guān)節(jié)鏡組患者行全關(guān)節(jié)鏡下修補(bǔ)術(shù)。關(guān)節(jié)鏡探查后行肩峰下?lián)p傷組織和骨贅等廣泛清除，通過(guò)入路置入鞘管后予肩峰下滑囊充分切除，并行喙肩韌帶充分松解，肩峰下間隙減壓，以完成肩峰成形術(shù)。松解新鮮化撕裂肩袖，打磨大結(jié)節(jié)骨床骨質(zhì)，待骨面滲血后行帶線鉚釘置入，后予肩袖縫合，置入外排鉚釘，同樣采用縫線橋法縫合固定肩袖?；颊咝g(shù)后均行抗感染治療7 d，并進(jìn)行肩關(guān)節(jié)功能康復(fù)鍛煉，持續(xù)3個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo) ①比較兩組患者圍手術(shù)期指標(biāo)。指標(biāo)包括手術(shù)時(shí)間、切口長(zhǎng)度、術(shù)中出血量、肩關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)開(kāi)展時(shí)間及住院時(shí)間。②比較兩組患者肩關(guān)節(jié)疼痛及功能評(píng)分。分別于術(shù)前及術(shù)后6個(gè)月應(yīng)用疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)分、美國(guó)加利福尼亞大學(xué)洛杉磯分校（UCLA）評(píng)分和美國(guó)肩肘外科協(xié)會(huì)（ASES）評(píng)分行肩關(guān)節(jié)疼痛及功能評(píng)估。VAS評(píng)分總分0～10分，分值越高，疼痛程度越強(qiáng)[5]。UCLA評(píng)分包括功能、疼痛、肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍和肌肉力量等部分，總分35分，評(píng)分越高，肩關(guān)節(jié)功能越好。ASES評(píng)分的疼痛和生活功能各50分，總分100分，評(píng)分越高，肩關(guān)節(jié)功能越好[6]。③比較兩組患者肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度情況。分別于術(shù)前及術(shù)后6個(gè)月采用量角器測(cè)量肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度，包括外旋、內(nèi)旋及外展角度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以（x）表示，組間比較行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較行配對(duì)樣本t檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者圍手術(shù)期指標(biāo)比較 全關(guān)節(jié)鏡組患者手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于小切口組，切口長(zhǎng)度小于小切口組，肩關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)開(kāi)展時(shí)間、住院時(shí)間均短于小切口組，術(shù)中出血量少于小切口組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者圍手術(shù)期指標(biāo)比較（x）

2.2 兩組患者肩關(guān)節(jié)疼痛及功能評(píng)分比較 術(shù)后6個(gè)月兩組患者VAS評(píng)分均低于術(shù)前，且全關(guān)節(jié)鏡組低于小切口組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)后6個(gè)月兩組患者UCLA、ASES評(píng)分均高于術(shù)前，且全關(guān)節(jié)鏡組高于小切口組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者肩關(guān)節(jié)疼痛及功能評(píng)分比較（分，x）

2.3 兩組患者肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較 術(shù)后6個(gè)月兩組患者外旋、內(nèi)旋及外展角度均大于術(shù)前，且全關(guān)節(jié)鏡組高于小切口組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組患者肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較（°，x）

3 討論

肩袖損傷屬中老年人常見(jiàn)退變性損傷，以局部疼痛及運(yùn)動(dòng)障礙為主要癥狀，發(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜，與肩峰發(fā)育異常、肌腱退變、外傷等因素有關(guān)[7]?？紤]肩袖組織特殊解剖結(jié)構(gòu)（其腱骨結(jié)合部位為肌腱、纖維軟骨、骨多層結(jié)構(gòu)移行，且屬應(yīng)力集中點(diǎn)），若發(fā)生損傷則難以自愈，可致患側(cè)肩部無(wú)力、疼痛及功能障礙，影響患者生活質(zhì)量[8]。目前肩袖損傷常采取保守及手術(shù)兩種治療手段，其中保守治療包括藥物、物理及康復(fù)治療等，療效差異較大；而手術(shù)治療包括關(guān)節(jié)鏡手術(shù)、微創(chuàng)手術(shù)、關(guān)節(jié)鏡下輔助小切口手術(shù)、開(kāi)放手術(shù)等。對(duì)于全關(guān)節(jié)鏡下修補(bǔ)術(shù)與關(guān)節(jié)鏡輔助下小切口修補(bǔ)術(shù)，盡管目前臨床已有報(bào)道證實(shí)兩種手術(shù)方式治療肩袖損傷均可取得一定效果，但關(guān)于何種手術(shù)方式能使患者獲益最大仍存在爭(zhēng)議[9]。為此，本研究針對(duì)此方面進(jìn)行探討。

本研究結(jié)果顯示，全關(guān)節(jié)鏡組患者手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于小切口組，切口長(zhǎng)度小于小切口組，肩關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)開(kāi)展時(shí)間、住院時(shí)間短于小切口組，術(shù)中出血量少于小切口組，與冷華偉等[10]研究結(jié)果一致。這提示相較于關(guān)節(jié)鏡輔助下小切口修補(bǔ)術(shù)，肩袖損傷患者接受全關(guān)節(jié)鏡下修補(bǔ)術(shù)治療更具微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)，手術(shù)切口較小，術(shù)中出血量較少，肩關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)開(kāi)展時(shí)間及住院時(shí)間較短。分析其原因，全關(guān)節(jié)鏡下修補(bǔ)術(shù)可有效彌補(bǔ)關(guān)節(jié)鏡輔助下小切口修補(bǔ)術(shù)視野受限的不足，切口較小，可規(guī)避過(guò)多切口刺激周?chē)M織，從而減少術(shù)中出血量，減輕術(shù)后疼痛；同時(shí)，全關(guān)節(jié)鏡下修補(bǔ)術(shù)無(wú)需剝離三角肌，保全外展肌力，術(shù)后組織纖維粘連發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較低，創(chuàng)傷更小，疼痛更輕，有助于術(shù)后恢復(fù)。但全關(guān)節(jié)鏡下修補(bǔ)術(shù)學(xué)習(xí)曲線長(zhǎng)，操作難度較高，故手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)。

本研究結(jié)果顯示，全關(guān)節(jié)鏡組患者術(shù)后6個(gè)月VAS評(píng)分低于小切口組，UCLA、ASES評(píng)分高于小切口組，且外旋、內(nèi)旋及外展角度也大于小切口組，提示肩袖損傷患者接受全關(guān)節(jié)鏡下修補(bǔ)術(shù)治療能有效減輕肩關(guān)節(jié)疼痛，提高肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度，改善肩關(guān)節(jié)功能。陳偉雄等[11]報(bào)道相較于關(guān)節(jié)鏡輔助下小切口肩袖修補(bǔ)術(shù)，肩袖損傷患者接受關(guān)節(jié)鏡下全關(guān)節(jié)鏡肩袖修補(bǔ)術(shù)治療后12個(gè)月VAS評(píng)分明顯降低，UCLA、ASES評(píng)分明顯提高，且外旋、內(nèi)旋及外展角度明顯擴(kuò)大，提示關(guān)節(jié)鏡下全關(guān)節(jié)鏡肩袖修補(bǔ)術(shù)更能促使肩袖損傷患者肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度及功能早期恢復(fù)，這與本研究結(jié)論相符。分析其原因，全關(guān)節(jié)鏡下修補(bǔ)術(shù)暴露手術(shù)視野更為廣泛，可直觀分析損傷狀況，提高手術(shù)操作安全性及準(zhǔn)確性，同時(shí)，在關(guān)節(jié)鏡直視下可對(duì)周?chē)浗M織損傷進(jìn)行處理，避免不必要血管及組織損傷，有助于減輕疼痛，促進(jìn)術(shù)后早期恢復(fù)；此外，全關(guān)節(jié)鏡下修補(bǔ)術(shù)不需行三角肌剝離，可避免術(shù)后組織纖維粘連，利于術(shù)后早期功能鍛煉，改善炎癥代謝產(chǎn)物吸收，加快肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度及功能恢復(fù)。

綜上所述，相較于關(guān)節(jié)鏡輔助下小切口修補(bǔ)術(shù)，全關(guān)節(jié)鏡下修補(bǔ)術(shù)治療肩袖損傷雖然手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，但具有手術(shù)切口長(zhǎng)度小、術(shù)中出血量少、肩關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)開(kāi)展時(shí)間短、肩關(guān)節(jié)疼痛輕微等微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)，可促進(jìn)肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度及功能早期恢復(fù)。