張健成

（廣東醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院/佛山市順德區(qū)龍江醫(yī)院消化內(nèi)科，廣東佛山 528318）

結(jié)、直腸息肉為臨床常見疾病，主要是由大腸黏膜局限性隆起引發(fā)，其癌變率與息肉的大小有關(guān)[1]，因此，阻止其癌變的主要手段是及早診斷和切除。隨著消化內(nèi)鏡技術(shù)的應(yīng)用普及，結(jié)、直腸息肉的早期診斷率有了顯著提高，內(nèi)鏡下切除成為治療結(jié)、直腸息肉的主要方式。內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)（EMR）在臨床中應(yīng)用廣泛，但在術(shù)中、術(shù)后也存在出血情況，且發(fā)生率較高[2]。為減少手術(shù)出血的風(fēng)險，術(shù)中經(jīng)常采用金屬鈦夾和醫(yī)用組織膠來達到止血目的，但是單獨使用任何一種都存在止血效果欠佳的情況?；诖?，本研究探討鈦夾聯(lián)合醫(yī)用組織膠預(yù)防結(jié)腸鏡EMR術(shù)后出血的效果，為圍術(shù)期止血方式的選擇提供理論依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2021年1月至2022年5月在廣東醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院行結(jié)腸鏡EMR手術(shù)的80例結(jié)腸息肉患者作為研究對象，按照隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組，每組40例。觀察組患者中男性34例，女性6例；年齡20～60歲，平均年齡（45.57±6.53）歲；息肉類型：瘤性息肉28例，增生性息肉6例，炎性息肉6例；息肉位置：橫結(jié)腸10例，降結(jié)腸11例，乙狀結(jié)腸19例；息肉直徑1～2 cm，平均息肉直徑（1.43±0.32）cm。對照組患者中男性30例，女性10例；年齡18～59歲，平均年齡（44.96±6.73）歲；息肉類型：瘤性息肉22例，增生性息肉10例，炎性息肉8例；息肉位置：橫結(jié)腸6例，降結(jié)腸11例，乙狀結(jié)腸23例；息肉直徑1～2 cm，平均息肉直徑（1.49±0.21）cm。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），組間具有可比性。本研究經(jīng)廣東醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者及其家屬均知情并簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《中國消化內(nèi)鏡診療相關(guān)腸道準(zhǔn)備指南（2019版）》[3]中EMR手術(shù)適應(yīng)證；②經(jīng)影像、病理學(xué)診斷為需進行手術(shù)切除的結(jié)、直腸息肉；③年齡20～55歲；④息肉直徑≤2 cm。排除標(biāo)準(zhǔn)：①息肉惡性病變者；②合并高血壓、糖尿病等嚴重基礎(chǔ)疾病者；③對手術(shù)使用藥物、醫(yī)用器材過敏者；④需要使用抗血小板藥物或非甾體抗炎藥物者；⑤合并嚴重原發(fā)性疾病者；⑥息肉數(shù)量≥5個；⑦伴有嚴重精神疾病者；⑧妊娠期婦女；⑨術(shù)前1周服用抗凝血藥物者。

1.2 手術(shù)方法 兩組患者均給予EMR術(shù)治療，術(shù)前常規(guī)檢查患者血常規(guī)、凝血功能、心電圖、X線胸片及測量血壓、心率等?；颊咝g(shù)前1 d給予流食，術(shù)前8 h口服復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散（江西恒康藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20020031，規(guī)格有A包、B包、C包三種。A包：氯化鉀0.74 g，碳酸氫鈉1.68 g；B包：氯化鈉1.46 g，硫酸鈉5.68 g；C包：聚乙二醇4000 60 g）。將A包、B包及C包溶解于1 000 mL溫水中，250 mL/次，每隔10～15 min服用一次，直至排出水樣清便進行腸道準(zhǔn)備，術(shù)前禁食6 h，禁飲2 h。對照組：入室后患者取左側(cè)胸膝臥位，采用結(jié)腸鏡（日本奧林巴斯，型號：CV-170）再次確定息肉位置和大小，注射0.5%～1.0%亞甲藍（濟川藥業(yè)集團有限公司，國藥準(zhǔn)字H32025285，規(guī)格：10 mL∶0.1 g）至息肉基底使病變部位隆起，將息肉與固有肌層充分分離后，使用套圈器套緊息肉根部，使用電凝切除病變部位，后給予金屬鈦夾關(guān)閉創(chuàng)面。術(shù)后觀察創(chuàng)面無出血且鈦夾不脫落后退鏡。觀察組：在對照組鈦夾關(guān)閉創(chuàng)面的基礎(chǔ)上，經(jīng)內(nèi)鏡（奧利巴斯，型號：CV-290）將噴灑管送至離出血點0.5～1.0 cm處，然后噴灑醫(yī)用組織膠凝固出血部位，其余手術(shù)操作同對照組。兩組患者術(shù)后均禁食24 h，住院觀察1周，給予流質(zhì)飲食。觀察兩組患者大便顏色及腹部體征等情況，術(shù)后第2、5天行血常規(guī)檢查，術(shù)后每天早、中、晚檢測患者血壓、心率。若出現(xiàn)血便、劇烈腹痛等癥狀時及時就醫(yī)，視情況給予患者對癥治療、再次行腸鏡檢查或是手術(shù)治療，1個月后行腸鏡復(fù)查。

1.3 觀察指標(biāo) ①比較兩組患者臨床療效。顯效：術(shù)后1周內(nèi)無發(fā)生出血；有效：術(shù)后1周內(nèi)發(fā)生出血，經(jīng)短期內(nèi)科保守治療后出血停止；無效：術(shù)后1周內(nèi)發(fā)生出血，需內(nèi)鏡或外科手術(shù)治療才能控制出血[4]?？傆行?（顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。②比較兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)。比較兩組患者手術(shù)時間、出血量、腸鳴音恢復(fù)時間、排便困難評分及疼痛視覺模擬評分法（VAS）評分。排便困難評分標(biāo)準(zhǔn)[5]：共分為5級，排便無障礙記為0分，排便需稍微用力記為1分；排便需非常用力才能勉強排出，或糞便團塊、硬結(jié)記為2分；排便不盡、有阻塞感，或是梗阻記為3分；排便需借助其他方式記為4分。VAS評分標(biāo)準(zhǔn)[6]：采用10 cm游標(biāo)尺作為評估工具，0分無疼痛，1～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～10分為重度疼痛。③比較兩組患者疼痛因子水平。分別于術(shù)前及術(shù)后12 h抽取兩組患者空腹靜脈血5 mL，以3 000 r/min轉(zhuǎn)速離心15 min，取上清液，采用全自動生化分析儀（山東博科生物產(chǎn)業(yè)有限公司，型號：BK-1200）檢測血清皮質(zhì)醇（Cor）、腎上腺素（E）、去甲腎上腺素（NE）、多巴胺（DA）水平。④比較兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率。并發(fā)癥包括遲發(fā)性出血、腹痛、急性出血、結(jié)腸穿孔。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)處理。計量資料以（x）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)比較采用配對樣本t檢驗；計數(shù)資料以[例(%)]表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效比較 觀察組患者臨床療效優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者臨床療效比較 [例(%)]

2.2 兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)比較 兩組患者手術(shù)時間、腸鳴音恢復(fù)時間、排便困難評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組患者出血量顯著少于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組患者的VAS評分顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)比較（x）

2.3 兩組患者手術(shù)前后疼痛因子水平比較 兩組患者術(shù)后Cor、E、NE、DA水平顯著高于術(shù)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），但組間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

表3 兩組患者手術(shù)前后疼痛因子水平比較（x）

2.4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組患者并發(fā)癥總發(fā)生率顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較 [例(%)]

3 討論

EMR是一種操作簡單、息肉摘除成功率高、術(shù)后恢復(fù)快的微創(chuàng)手術(shù)，在早期消化道癌、黏膜下病變等疾病中應(yīng)用廣泛。雖然EMR已在最大程度減少了對身體的傷害，但是仍然存在術(shù)后出血及穿孔等狀況。目前對于EMR術(shù)后止血措施，臨床中主要有電凝止血、金屬鈦夾止血及醫(yī)用組織膠止血等，單純使用一種止血措施，部分患者存在止血效果欠佳的情況。

本研究結(jié)果顯示，觀察組患者療效優(yōu)于對照組，出血量、VAS評分明顯低于對照組，提示鈦夾聯(lián)合醫(yī)用組織膠用于創(chuàng)面止血效果更好。鈦夾作為物理機械止血方法，因操作簡單而被廣泛應(yīng)用，但是由于部分創(chuàng)面在腸腔位置特殊，對于鈦夾的放置技術(shù)要求較高，容易導(dǎo)致鈦夾放置無效，反復(fù)操作又會造成二次創(chuàng)傷，延長手術(shù)時間，增加術(shù)中、術(shù)后風(fēng)險因素。同時，鈦夾使用過多會增加術(shù)后出血治療難度，影響創(chuàng)面血液循環(huán)，增加創(chuàng)面愈合時間，鈦夾脫落會增加術(shù)后出血的風(fēng)險[7]。作為一種高分子化合物，醫(yī)用膠可通過血液、組織液中陰離子作用快速成膜，阻止血小板和紅細胞從斷裂的血管網(wǎng)中流失，達到止血效果，并隔離消化液與創(chuàng)面，阻斷血痂自溶[8]。在創(chuàng)面暴露不全、操作難度大或鈦夾無法完全關(guān)閉創(chuàng)面時，聯(lián)合使用醫(yī)用組織膠對鈦夾起固定和黏附作用，能夠防止再出血的發(fā)生，與朗海波等[9]研究結(jié)果相似。這說明鈦夾聯(lián)合醫(yī)用組織膠創(chuàng)面止血效率更高，可能是因為醫(yī)用組織膠形成的網(wǎng)狀膠膜可以隔離消化液與創(chuàng)面接觸，同時可以防止鈦夾脫落，避免造成二次出血的發(fā)生。

本研究結(jié)果顯示，兩組患者術(shù)后疼痛因子水平高于同組術(shù)前，但組間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，說明觀察組方法并未明顯增加患者創(chuàng)傷。同時，對兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況進行統(tǒng)計分析，發(fā)現(xiàn)觀察組患者并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，與郝俊生[10]研究結(jié)果相似?？赡苁菃为毷褂免亰A進行創(chuàng)面止血，鈦夾放置稀疏，夾閉創(chuàng)面不全或是出現(xiàn)倒伏等情況，增加了遲發(fā)性出血等并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險。而鈦夾聯(lián)合醫(yī)用組織膠關(guān)閉創(chuàng)面，在鈦夾夾閉創(chuàng)面后，使用醫(yī)用組織膠能進一步保護創(chuàng)面，減少血痂與消化液接觸，讓創(chuàng)面血液凝固更加穩(wěn)定，同時又黏附固定住鈦夾、減少鈦夾倒伏，夾閉創(chuàng)面不全引發(fā)的并發(fā)癥。

綜上所述，鈦夾聯(lián)合醫(yī)用組織膠在預(yù)防結(jié)腸鏡EMR術(shù)后出血臨床效果更好，并發(fā)癥發(fā)生率低，為結(jié)、直腸息肉EMR預(yù)防術(shù)后出血提供了一種有效的方法，在臨床中可根據(jù)患者自身情況進行使用。