黃小麗，歐素瓊，朱燕花，余嬋真，劉惠霞

（廣東省第二中醫(yī)院針灸康復(fù)科，廣東 廣州 510095）

卒中后吞咽障礙是指由于卒中后上運動神經(jīng)元受損導(dǎo)致吞咽相關(guān)肌群功能紊亂，從而影響正常的吞咽功能。

目前針對卒中后吞咽障礙西醫(yī)多采用吞咽訓(xùn)練的方法促進(jìn)吞咽功能恢復(fù)，我們用醒腦利咽按摩法聯(lián)合吞咽訓(xùn)練治療卒中后恢復(fù)期吞咽障礙取得較好效果，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

共100例，均為2019年1月至2020年12月我院針灸康復(fù)科收治患者，用隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和治療組各50例。治療組男27例，女23例；年齡30～75歲，平均（46.35±8.42）歲；病程20天～5個月，平均（2.46±0.77）個月，腦出血26例，腦梗死24例。對照組男24例，女26例；年齡28～68歲，平均（49.28±9.01）歲；病程1～5個月，平均（2.99±1.02）月；腦出血25例，腦梗死25例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。研究設(shè)計方案通過院倫理委員會批準(zhǔn)通過。

診斷標(biāo)準(zhǔn)：腦卒中的西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《2016版中國腦血管病診治指南與共識》［1］中腦梗死或者腦出血的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)［2］：①符合腦出血或者腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)，且發(fā)病時間為15天～6個月，病情穩(wěn)定；②洼田飲水試驗大于1級；③受試者神志清楚，可配合對答，按方案進(jìn)行相關(guān)治療及量表評定；④年齡20～75歲，性別不限；⑤接受按摩療法治療，并自愿簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)［2］：①病情不穩(wěn)定；②不能順利完成量表評定；③吞咽障礙由除腦卒中的之外的其他原因?qū)е?；④拒絕按摩治療。

2 治療方法

兩組均同時進(jìn)行規(guī)范、合理的腦卒中常規(guī)治療。除腦卒中常規(guī)治療外，由我院康復(fù)治療區(qū)的康復(fù)醫(yī)師給予統(tǒng)一的吞咽功能訓(xùn)練。①以冰鹽水浸濕醫(yī)用棉簽，令患者張口，對咽部給予反復(fù)的冰水刺激，刺激后令患者自主進(jìn)行吞咽功能的訓(xùn)練，反復(fù)進(jìn)行20次；②舌肌的康復(fù)訓(xùn)練：令患者分別進(jìn)行舌頭的前、右、后、左伸展訓(xùn)練；③鼓腮、吹起訓(xùn)練；④發(fā)音練習(xí)：囑患者發(fā)“a”音，并逐漸延長發(fā)音時間。

治療組加用醒腦利咽按摩法治療。穴位定位參考《經(jīng)絡(luò)腧穴學(xué)》［3］，具體如下：①“啞門穴”位于項部，當(dāng)后發(fā)際正中直上0.5寸；②“風(fēng)府穴”位于項部，當(dāng)后發(fā)際正中直上1寸，枕外隆凸直下；③“廉泉穴”位于人體的頸部，當(dāng)前正中線上，喉結(jié)上方，舌骨上緣凹陷處。在頸部正中線與喉結(jié)正上方橫紋交叉處；④頰車穴在面頰部，下頜角前上方，耳下大約一橫指處，咀嚼時肌肉隆起時出現(xiàn)的凹陷處。施術(shù)時，按照啞門、風(fēng)府、頰車、廉泉的順序依次進(jìn)行，以點按和按揉相結(jié)合的手法相結(jié)合，每個穴位各點按和指柔30次，點按是手法由輕到重，以患者局部感到酸脹為度，點按完一遍后再重新進(jìn)行下一輪按摩，每次持續(xù)時間約20～30min。每天1次，7次為一療程，共治療2個療程。

3 觀察指標(biāo)

吞咽困難癥狀積分：采用洼田飲水試驗［4］治療前后進(jìn)行吞咽功能評定。令患者坐位，讓患者適度張口，使用50mL一次性注射器，抽取30mL溫開水，緩慢一次性注入到患者口腔內(nèi)，然后令患者自主進(jìn)行吞咽動作訓(xùn)練，觀察每位患者的吞咽功能及嗆咳情況。評級規(guī)則如下：1級記1分；2級記2分；3級記3分；4級記4分；5級記5分。

改良吞咽能力評價表（Modified Mann Assessment of Swallowing Ability，MMASA）［5］：在治療前及治療后進(jìn)行MMASA吞咽評定，量表主要包括12項內(nèi)容，總計100分，得分越低表明吞咽障礙情況越重，自主吞咽能力越差。

肺炎發(fā)生情況：治療前后均行肺部CT檢查明確肺炎發(fā)生情況。

在卒中2個月時進(jìn)行回訪，進(jìn)行MMASA量表吞咽評定。

用SPSS22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料以（%）表示、用χ2檢驗，等級資料采用秩和檢驗；計量資料以（±s）表示、用t檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

4 療效標(biāo)準(zhǔn)［6］

治愈：可正常進(jìn)食，且洼田飲水試驗評定為1級或2級。顯效：大部分時間可正常進(jìn)食，其飲水嗆咳情況及吞咽障礙癥狀基本解除，或洼田飲水試驗評定分級提高2級以上。有效：可進(jìn)行流質(zhì)飲食，但喝水時可偶有嗆咳，或洼田飲水試驗評定提高1級。無效：吞咽及飲水嗆咳情況無改善。

5 治療結(jié)果

兩組吞咽功能癥狀積分比較見表1。

表1 兩組吞咽功能癥狀積分比較 （分，±s）

表1 兩組吞咽功能癥狀積分比較 （分，±s）

組別 例 治療前 治療后 t P對照組 50 4.27±0.23 3.20±0.25 22.272 0.000治療組 50 4.35±0.30 2.23±0.10 47.405 0.000 t 1.496 25.473 P 0.138 0.000

兩組MMASA量表評分比較見表2。

表2 兩組MMASA量表評分比較 （分，±s）

表2 兩組MMASA量表評分比較 （分，±s）

組別 例 治療前 治療后 t P對照組 50 72.33±10.93 87.37±10.39 7.052 0.000治療組 50 72.37±11.10 93.73±11.39 9.497 0.000 t 0.018 2.917 P 0.986 0.004

兩組肺炎發(fā)生情況比較見表3。

表3 兩組肺炎發(fā)生情況的比較

兩組療效比較見表4。

表4 兩組療效比較 例（%）

兩組隨訪MMASA評分比較見表5。

表5 兩組隨訪MMASA評分比較 （分，±s）

表5 兩組隨訪MMASA評分比較 （分，±s）

組別 例 治療結(jié)束時 隨訪時 t P對照組 50 87.37±10.39 85.38±10.11 0.971 0.334治療組 50 93.73±11.39 96.19±10.871） 1.105 0.272 t 2.917 5.149 P 0.004 0.000

6 討 論

腦卒中后吞咽障礙又稱為假性球麻痹，是由于腦卒中后皮質(zhì)腦干束受損，導(dǎo)致管理吞咽功能的舌咽神經(jīng)、迷走神經(jīng)功能癱瘓，進(jìn)而引起吞咽相關(guān)肌群如舌肌、頰肌、咀嚼肌、吞咽肌等收縮無力，食物不能順利進(jìn)入食管。究其原因，主要是由于卒中后上運動神經(jīng)元或腦干的舌咽神經(jīng)、迷走神經(jīng)核團(tuán)損傷，導(dǎo)致舌咽神經(jīng)、迷走神經(jīng)等功能障礙，從而影響了參與吞咽過程的相關(guān)肌肉群的功能受阻，誘發(fā)吞咽障礙。本病多同時夾帶言語困難、流口水等舌咽神經(jīng)、迷走神經(jīng)損傷的癥狀。病情較輕的患者可僅僅表現(xiàn)為吞咽不暢或偶爾嗆咳，病情嚴(yán)重者則滴水難進(jìn)，只能通過鼻飼管置管進(jìn)行注食注藥治療，若吞咽障礙不能及時處理，容易導(dǎo)致吸入性肺炎或窒息［7］。

本病屬中醫(yī)“中風(fēng)舌本病”、“喉痹”范疇，風(fēng)痰瘀血阻滯為本病主要病因病機(jī)。中醫(yī)目前已有多項臨床研究探討了中藥、針刺、穴位注射等方法對本病的臨床療效［8-10］，穴位按摩是一種通過對穴位進(jìn)行按、摩、推、拿、點、揉、?、掐等手法刺激，達(dá)到疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)理陰陽、治病祛邪的目的［11］。

本研究發(fā)現(xiàn)，醒腦利咽按摩法聯(lián)合吞咽訓(xùn)練在改善卒中急性期洼田飲水試驗評分及MMASA評分方面均優(yōu)于對照組，提示醒腦利咽按摩法聯(lián)合吞咽訓(xùn)練可顯著改善腦卒中吞咽功能。此外，本研究結(jié)果還提示采用醒腦利咽按摩法聯(lián)合吞咽訓(xùn)練可顯著降低吸入性肺炎的發(fā)病率。本研究選用啞門、風(fēng)府、廉泉、頰車作為主穴，啞門、風(fēng)府均為督脈要穴，《難經(jīng)·二十八難》：督脈者，起于下極之俞，并于脊里，上至風(fēng)府，入屬于腦。又《靈樞·海論》：腦為髓海，其腧上在其蓋，下在風(fēng)府。且風(fēng)府為督脈與陽維脈交會穴，因此風(fēng)府穴是治療腦病的要穴，因此啞門、風(fēng)府兩穴具有醒神開竅之功效。有研究曾探討了風(fēng)府穴對腦梗死后吞咽障礙的臨床療效，發(fā)現(xiàn)風(fēng)府穴可有效改善口腔期吞咽障礙癥狀［12］。啞門穴與風(fēng)府穴同位于督脈，其位置貼近吞咽反射中樞［13］，刺激兩穴可起到明顯的改善椎-基底動脈循環(huán)系統(tǒng)的供血，達(dá)到改善受損腦區(qū)的血液循環(huán)，促進(jìn)新的吞咽反射的形成。廉泉穴深部為舌根部位，其內(nèi)有舌咽神經(jīng)和舌下神經(jīng)支配，因此點按此穴可刺激舌下神經(jīng)和舌咽神經(jīng)，刺激吞咽神經(jīng)核，促進(jìn)上運動神經(jīng)元功能的恢復(fù)。頰車穴是臨床治療吞咽障礙的經(jīng)驗穴，研究發(fā)現(xiàn)，按摩頰車穴可有效刺激唾液分泌，同時促進(jìn)咬肌纖維類型的轉(zhuǎn)換，對于吞咽障礙口腔期的吞咽功能有顯著改善作用［14-15］。

醒腦利咽按摩法聯(lián)合吞咽訓(xùn)練可改善腦卒中恢復(fù)期的吞咽功能，且遠(yuǎn)期療效較好。