李新悅，季家富，蘇 帆

（1.山東中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院2019級碩士研究生，山東 濟南 250014；2.山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院麻醉科，山東 濟南 250014）

圍術(shù)期腦部損傷是手術(shù)和麻醉中最嚴重的并發(fā)癥之一［1］，可導(dǎo)致多種臨床后果，從細微的認知改變到毀滅性或致命的中風(fēng)，會嚴重影響患者術(shù)后康復(fù)，降低患者生活質(zhì)量，并導(dǎo)致病死率增加［2］。提升腦組織對各種損害的耐受力、保證腦組織的氧需氧耗平衡、減少腦部神經(jīng)功能損害，目前已經(jīng)成為圍術(shù)期腦保護亟需解決的重要問題。當前在圍術(shù)期腦保護領(lǐng)域進行了許多研究，但是還沒有能夠有效的防治腦部損傷的方法和標準。

參附注射液源自參附湯，由紅參、附片提取制備而成，主要活性成分為人參皂苷和烏頭類生物堿，作為參附湯的現(xiàn)代新劑型，既保留了參附湯益氣回陽、救逆固脫的功效，又方便應(yīng)用于臨床，在臨床上主要應(yīng)用于各種休克及心臟疾患的急救治療，是臨床急救必備的中成藥。隨著對參附注射液研究的不斷深入，發(fā)現(xiàn)其物質(zhì)基礎(chǔ)豐富，可以作用于多靶點、多通路，在各個環(huán)節(jié)均可產(chǎn)生不同的藥理作用［3］?，F(xiàn)將參附注射液的腦保護作用及在圍術(shù)期應(yīng)用綜述如下。

1 參附注射液藥理作用

人參皂苷。大量研究表明，人參皂苷具有抗炎、抗氧化、抗菌、保護心血管、抗腫瘤、抗中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂等活性，人參皂苷的神經(jīng)保護作用是由人參皂苷Rb1、Rg1、Rd通過抑制氧化應(yīng)激和神經(jīng)炎癥實現(xiàn)的［4］。人參皂苷Rd可通過上調(diào)ERK1/2和PI3K/Akt信號通路在腦缺血中發(fā)揮保護作用［5］。人參總皂苷對腦缺血后再灌注損傷有保護作用，通過減少谷氨酸釋放，促進對谷氨酸的再攝取，降低鈣離子內(nèi)流，降低乳糖含量以防止酸中毒，從而保護神經(jīng)細胞，通過提高磷酸肌酸、肌酸的含量來增強能量供應(yīng)降低腦損傷［6］。

烏頭類生物堿。烏頭類生物堿的主要作用包括心臟保護作用、鎮(zhèn)痛抗炎作用、抗癌等［7］。除了上述廣為研究的作用外，最新研究表明烏頭類生物堿具有神經(jīng)保護作用，文獻報道氧-葡萄糖剝奪再灌注（OGD/R）損傷引起的神經(jīng)元細胞的氧化應(yīng)激損傷模型細胞使用30、60μmol/L去甲烏藥堿作用24h，可以抑制其神經(jīng)損傷和神經(jīng)元肽過氧化物酶的活性，其作用機制主要是通過調(diào)節(jié)AKT和Nrf2/HO-1信號通路來保護神經(jīng)元免受損傷［8］。

參附注射液。大量研究表明，參附注射液具有穩(wěn)定血壓、改善末梢循環(huán)的作用，還能夠調(diào)節(jié)免疫、改善細胞缺血缺氧的耐受性、清除組織自由基［9］，可以通過清除自由基、抑制炎性反應(yīng)遞質(zhì)產(chǎn)生及釋放、抑制細胞凋亡、調(diào)節(jié)免疫發(fā)揮心血管保護作用，主要用于治療休克、急性心肌梗死、慢性充血性心力衰竭及缺血型心肌病，并對心臟缺血再灌注引起的心肌損傷及心肺復(fù)蘇后的腎損傷具有保護作用［10］。參附注射液還可以改善全身微循環(huán)，抑制腦內(nèi)炎癥反應(yīng)，降低腦灌注損害［11］。

2 參附注射液腦保護作用

動物實驗結(jié)果表明，大鼠急性腦缺血再灌注模型使用參附注射液進行預(yù)處理，對大鼠腦缺血再灌注損傷具有保護作用［12］。ZHANG WL等［13］研究參麥注射液、參附注射液對老年大鼠術(shù)后認知功能障礙的影響。術(shù)后第1天、第3天實驗組大鼠的記憶和認知能力均明顯優(yōu)于對照組，術(shù)后第1天時實驗組血漿神經(jīng)元特異性烯醇化酶（NSE）、S-100β蛋白、白細胞介素-6（IL-6）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、皮質(zhì)醇（COR）、醛固酮（ALD）、腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）水平明顯低于對照組。實驗組術(shù)后第3天血漿NSE水平仍低于對照組，實驗結(jié)果表明術(shù)前參麥加術(shù)后參附注射液能促進意識的恢復(fù)，對中樞神經(jīng)系統(tǒng)具有保護作用。有研究表明，改善腦代謝和腦灌注是參附注射液發(fā)揮腦保護作用的關(guān)鍵，參附注射液能提高腦組織丙酮酸和葡萄糖水平，降低腦脊液中谷氨酸和甘油的含量，從而減少腦組織的病理損傷［14］。在出血性休克后應(yīng)用參附注射液和容量復(fù)蘇可通過下調(diào)iNOS蛋白表達和抑制IL-6、TNF-α炎癥因子來減輕腦微血管內(nèi)皮的損傷，從而改善大腦微循環(huán)，減少腦損傷［15］。

3 參附注射液圍術(shù)期腦保護作用

有研究對體外循環(huán)下主動脈瓣置換術(shù)患者使用參附注射液進行預(yù)處理，結(jié)果表明參附注射液對反應(yīng)腦損傷程度的血清S-100β蛋白、NSE能夠明顯的抑制其濃度的升高，可產(chǎn)生一定程度的腦保護作用，能夠減輕手術(shù)后對神經(jīng)功能的損害［16］。李秋宏等［17］研究表明全麻后使用大劑量（75mL）參附注射液能有效減少老年脊柱手術(shù)患者術(shù)后譫妄的發(fā)生率，并且術(shù)后第2天、第3天時S-100β蛋白、促炎因子IL-6、TNF-α的濃度降低，術(shù)后2、3天時抗炎因子IL-10濃度參附注射液組最高，與滴注葡萄糖的對照組相比，差異顯著。急性重型腦外傷術(shù)后給予參附注射液聯(lián)合常規(guī)西藥治療，能夠改善患者的神經(jīng)功能的相關(guān)評分、蘇醒及預(yù)后情況，降低緩和病死率，結(jié)果表明參附注射液有助于神經(jīng)功能恢復(fù)，能夠改善短期的預(yù)后，提升治療效果［18］。

4 小 結(jié)

通過有效腦保護策略的實施，使圍術(shù)期腦部并發(fā)癥的發(fā)生率降低。最基本的腦保護措施是維持足夠的腦灌注和氧供［19］。當前關(guān)于各種腦保護策略在圍術(shù)期的應(yīng)用有一定的爭議，不同的措施各有利弊，可以根據(jù)患者不同的情況選擇個體化的腦保護策略。充分的病史采集和術(shù)前檢查、危險因素的識別、選擇合適的手術(shù)時機、圍手術(shù)期良好的控制血壓、選擇對腦功能影響較小的麻醉藥物和麻醉方式、應(yīng)用腦保護的藥物等各種腦保護策略有助于降低圍術(shù)期腦部并發(fā)癥的發(fā)生率。應(yīng)當重視老年圍術(shù)期腦保護，因為老年手術(shù)患者常合并腦梗死、腦缺血等腦部疾病，經(jīng)過麻醉及手術(shù)產(chǎn)生的應(yīng)激后使得老年患者更易出現(xiàn)術(shù)后嚴重腦部并發(fā)癥。

各種類型的腦損傷病理生理機制非常復(fù)雜，目前的研究仍未完全明確，因此研究其可能的機制和治療方法，制定標準有效的防治策略具有非常重要的臨床價值。大量研究已證明參附注射液具有腦保護作用，可以通過抑制炎性因子、改善腦代謝、增強腦灌注等方式進行圍術(shù)期腦保護，由此可見使用參附注射液進行圍術(shù)期腦保護很有發(fā)展前景。

目前關(guān)于參附注射液的研究多停留在療效層面，基礎(chǔ)實驗的研究成果轉(zhuǎn)化為臨床實踐的仍然較少，缺乏長期受益的臨床依據(jù)。當對參附注射液進行更加深入的機制研究，為臨床治療提供理論與指導(dǎo)依據(jù)，也需更多的隨機對照研究驗證參附注射液對圍術(shù)期腦損傷的保護作用，通過擴大樣本量、延長治療周期等進一步研究驗證其遠期療效。隨著今后更多高質(zhì)量的研究和臨床應(yīng)用，相信參附注射液的腦保護作用將使更多的患者受益。