李桂峰，羅志雄，田華茜

（廣東省惠州華康醫(yī)院，廣東 惠州 516007）

下脛腓關節(jié)損傷為足踝骨科常見類型，其發(fā)生率約占踝部骨折患者的1/7，下脛腓聯(lián)合屬于微動關節(jié)，能夠隨著踝關節(jié)的運動而相對應的做出旋轉(zhuǎn)平移等復合運動，在保持踝穴緊固性的同時又提供了一定的適應性及彈性，而且還能夠傳遞與調(diào)節(jié)腓骨運動，保持踝關節(jié)運動力學穩(wěn)定，其完整性是維持踝關節(jié)正常功能的基礎，如發(fā)生下脛腓關節(jié)損傷不盡快給予積極治療，容易引起踝關節(jié)慢性不穩(wěn)定甚至創(chuàng)傷性關節(jié)炎［1］。目前臨床上多采取手術治療，但手術風險大，且術后恢復情況不能保證［2］。本研究用中醫(yī)康復治療下脛腓關節(jié)分離效果較好，報道如下。

1 臨床資料

共56例，均為2020年1月至2021年10月本院收治患者，按隨機數(shù)字法分為兩組各28例。觀察組男15例、女13例，平均年齡（33.27±5.04）歲，受傷原因有交通事故20例、砸傷6例、其他2例。對照組男20例、女8例，平均年齡（33.30±4.89）歲，受傷原因有交通事故18例、砸傷7例、其他3例。兩組基本資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

納入標準：經(jīng)過X攝片診斷為踝部骨折并中下脛腓關節(jié)分離，主要表現(xiàn)為局部的瘀腫，輕壓即痛，偶有骨擦音。

排除標準：合并嚴重心肝腎疾病。

2 治療方法

對照組：用常規(guī)手術治療。內(nèi)下脛腓關節(jié)給予螺釘或張力帶鋼絲固定，外踝處使用鋼板和螺釘固定，如經(jīng)手術固定骨折部位后下脛腓關節(jié)依然不穩(wěn)定，則再次對下脛腓骨折部位進行手術固定。術后15天內(nèi)開展較為簡單的關節(jié)屈伸鍛煉，首先由足趾、四頭肌逐步延展到膝關節(jié)屈伸，從簡單逐步過渡到困難，且訓練量由少到多。術后30天內(nèi)開展主動與被動踝關節(jié)訓練，術后40天內(nèi)開展踝關節(jié)負重、踏板以及抗阻力踝關節(jié)訓練，待患者適應后逐漸過渡到踝關節(jié)的各種功能訓練。

觀察組：用中醫(yī)手法復位治療。在2名助手協(xié)助分別握住患者小腿及傷足，同時往相反方向做拔伸牽引，把踝部放于外翻位，一只手由內(nèi)向外對內(nèi)踝以及足內(nèi)側進行擠壓，另一只手頂住外踝上方，如果距骨向后脫位，應當調(diào)整手法為由跟部往前推，之后再對傷足進行外翻，確保傷足處于外翻背屈位。如果患者為外翻骨折，則是在進行拔伸牽引之后將踝部置于內(nèi)翻位，一只手由外向內(nèi)對外踝以及足外側進行擠壓，另一只手頂住內(nèi)踝上方。如果患者為下脛腓韌帶斷裂且距骨存在向外側移位，則是通過兩只手掌對兩踝部進行擠壓湊合。如果為外旋骨折，則應當與內(nèi)旋手法結合進行復位。三下脛腓骨折先通過內(nèi)、外、踝手法復位，再將足部稍跖屈，向前方用力推擠足跟，對踝關節(jié)做背伸并將緊張后側關節(jié)囊下拉后踝，保持水平與脛骨下關節(jié)面為準。復位完成后固定踝部，固定時間4～6周。在下脛腓關節(jié)處給予活動夾板，使下脛腓關節(jié)保持90°。復位固定15天內(nèi)開始進行康復鍛煉，并根據(jù)情況調(diào)整踝關節(jié)活動范圍，完成康復鍛煉20天將外固定解除。

3 觀察指標

腫脹消退時間、骨折愈合時間、住院時間。

踝關節(jié)功能依據(jù)Baird-Jackson踝關節(jié)評分，其中行走15分、關節(jié)疼痛15分、穩(wěn)定性15分，得分越高表明踝關節(jié)功能恢復越好。

用SPSS22.2統(tǒng)計軟件分析，計量資料以（±s）表示、用t檢驗，計數(shù)資料以（%）表示、用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計意義。

4 療效標準［3］

顯效：踝關節(jié)功能基本恢復正常，疼痛感消失，X線檢查顯示踝穴無異常，骨折愈合良好，關節(jié)炎癥消失。有效：踝關節(jié)功能顯著改善，疼痛有所緩解，骨折愈合良好，對日常生活無顯著影響，仍舊存在輕微的腫脹。無效：踝關節(jié)功能無改善，疼痛顯著，X線檢查顯示骨折不愈合，嚴重影響患者的日常生活。

5 治療結果

兩組臨床療效比較見表1。

表1 兩組臨床療效比較 例（%）

兩組恢復時間比較見表2。

表2 兩組恢復時間比較 （d，±s）

表2 兩組恢復時間比較 （d，±s）

分組 例 腫脹消退時間 骨折愈合時間 住院時間觀察組 28 3.52±1.04 62.75±4.90 6.35±1.28對照組 28 6.21±1.10 76.43±5.01 8.29±1.25 t 5.006 15.434 4.972 P 0.001 0.001 0.001

兩組治療前后踝關節(jié)功能評分比較見表3。

表3 兩組治療前后踝關節(jié)功能評分比較 （分，±s）

表3 兩組治療前后踝關節(jié)功能評分比較 （分，±s）

分組 例 行走 關節(jié)疼痛 踝關節(jié)穩(wěn)定性治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 28 7.43±1.26 13.71±2.03 7.93±1.26 12.70±1.80 7.45±1.20 13.49±1.43對照組 28 7.39±1.30 9.70±1.89 8.01±1.24 9.68±1.67 7.38±1.18 9.05±1.39 t 0.247 10.027 0.054 6.214 0.162 8.729 P 0.653 0.001 0.946 0.001 0.838 0.001

6 討 論

踝部骨折是臨床上常見的關節(jié)內(nèi)骨折類型，脛腓關節(jié)分離是常見的合并損傷類型，間接暴力是主要病因，并且其損傷程度與受暴力的方向、大小、位置等因素密切相關［4］。據(jù)統(tǒng)計，青少年屬于高發(fā)人群，同時男性的發(fā)生率遠高于女性［5］。脛腓關節(jié)分離主要以Davis-Weber、Lange-Hansen、AO分類法進行分類，而A、B、C型分類法則是以脛腓關節(jié)分離的位置作為依據(jù)，該分類方法簡單，在臨床上廣泛應用，但是不能明確整個脛腓關節(jié)分離的復雜改變。Lange-Hansen分類法可分為旋后/外旋、旋后/內(nèi)收、旋前/外展、旋前/外旋型，此分類方法對于脛腓關節(jié)分離不穩(wěn)定的閉合復位具有指導意義［6］。脛腓關節(jié)骨折對脛腓關節(jié)的血液循環(huán)造成影響，踝部損傷可引起機體出現(xiàn)水腫現(xiàn)象，不僅不利于損傷部位愈合，還會極大降低患者抗感染能力，延緩恢復時間［7］。

對于踝部骨折合并下脛腓關節(jié)分離主要采用常規(guī)手術治療，通過手術干預能夠脛腓關節(jié)正常解剖結構進行恢復，還可以維持骨折愈合時的復位穩(wěn)定性，在短時間即可讓踝關節(jié)功能恢復，對于移位骨折尤其適用［8］。手術治療需要在內(nèi)下脛腓關節(jié)以螺釘或張力帶鋼絲進行固定，在外踝部位采用鋼板及螺釘固定，盡管提供了固定復位的穩(wěn)定性，但是需要長時間恢復，容易誘發(fā)并發(fā)癥。且常規(guī)的手術治療雖然簡單，但是手術易造成二次損傷［9］。

中醫(yī)手法復位治療腫脹消退時間、骨折愈合時間、住院時間顯著縮短，行走、關節(jié)疼痛、踝關節(jié)穩(wěn)定性評分顯著提高。中醫(yī)手法復位可避免肌肉牽拉或疼痛刺激機體，減少腫脹時間，促進骨折愈合。內(nèi)翻牽引，增加力度，并且避免過度牽引損傷，降低新?lián)p傷的發(fā)生，旋轉(zhuǎn)聯(lián)合翻轉(zhuǎn)的手法可以達到矯正及旋轉(zhuǎn)移位的目的［10］。旋轉(zhuǎn)和復位并且聯(lián)合雙側扣擠手法，可恢復下脛腓關節(jié)及內(nèi)外踝的生理斜度，骨折塊在復位后更加緊密［11］。中醫(yī)手法復位所遵循的原則是復位方向與暴力方向相反，因此對暴力方向的準確判斷對于復位成功至關重要，在進行復位時需要依據(jù)骨折類型而選擇相應的復位手法，避免造成二次傷害。

中醫(yī)手法復位治療下脛腓關節(jié)分離療效較好。