莫元森，崔宏勛，郭馬瓏，孔 亮，朱文瀟，程衛(wèi)東，鄭振雨，劉永輝

（1.重慶市墊江縣中醫(yī)院骨科，重慶 墊江 408300；2.河南省洛陽(yáng)正骨醫(yī)院脊柱外科，河南 鄭州 450016）

退行性腰椎滑脫癥是一種腰椎小關(guān)節(jié)炎和關(guān)節(jié)重構(gòu)引起的老年性疾病，50歲以上的女性中更為常見(jiàn)［1］。外科手術(shù)干預(yù)，可促進(jìn)椎體間融合骨化，有助于改善生存質(zhì)量［2］。近年來(lái)，MIS-TLIF作為一種新型的微創(chuàng)術(shù)式日趨成熟，其通過(guò)借助quadrant逐級(jí)通道，通過(guò)微創(chuàng)的方法打開(kāi)操作視野和空間，在完成同樣手術(shù)目標(biāo)的前提下造成的二次創(chuàng)傷大幅減少?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究發(fā)現(xiàn)中醫(yī)藥具有促進(jìn)骨折愈合、骨痂生長(zhǎng)的作用［3-5］。本研究用MIS-TLIF手術(shù)配合三七接骨丸治療退變性腰椎滑脫癥療效較好，報(bào)道如下。

1 臨床資料

60例隨機(jī)［6］分為試驗(yàn)組和對(duì)照組各30例。試驗(yàn)組男14例，女16例；年齡55～75歲，平均（64.00±5.94）歲；病程2個(gè)月～5年，平均（12.55±3.60）個(gè)月；滑脫節(jié)段為L(zhǎng)4有11例，L5有19例。對(duì)照組男13例，女17例，年齡56～74歲，平均（63.83±5.29）歲；病程1個(gè)月～5年，平均（12.00±3.55）個(gè)月；滑脫節(jié)段為L(zhǎng)4有10例，L5有20例。兩組基線(xiàn)資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。試驗(yàn)方案經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核通過(guò)。

西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《NASS》循證臨床指南：《腰椎滑脫癥的診斷和治療》（2016版）［7］。①站立位進(jìn)行腰椎側(cè)位DR檢查，可觀察到上位椎體向前滑移；②下肢放射痛和間歇性跛行，腰椎前屈可緩解疼痛；③可有下肢皮膚感覺(jué)下降、腱反射遲鈍、肌力減弱及肌肉萎縮等；④體查發(fā)現(xiàn)棘突間“臺(tái)階感”，棘突旁深壓痛、叩擊痛和放射痛均為陽(yáng)性。在滿(mǎn)足①的前提下，同時(shí)滿(mǎn)足②、③、④中任意1條即可診斷。

中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)：參考國(guó)家中醫(yī)藥管理局頒布的《中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)》［8］關(guān)于腰椎滑脫癥的氣虛血瘀證。腰腿疼痛如刺，痛有定處，日輕夜重，腰部板硬，俯仰旋轉(zhuǎn)受限，痛處拒按，伴有神疲，乏力，自汗，納呆，舌質(zhì)暗淡或有瘀斑，脈澀或沉遲。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡50～80歲；③手術(shù)節(jié)段為L(zhǎng)4～L5或L5～S1，且均為單節(jié)段Ⅰ°或Ⅱ°滑脫；④中醫(yī)證候診斷為氣滯血瘀證；⑤可控范圍內(nèi)的內(nèi)科疾病，不影響麻醉及手術(shù)操作；⑥神志清楚，溝通方便，依從性強(qiáng)，接受長(zhǎng)期隨訪(fǎng)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①責(zé)任節(jié)段為多節(jié)段滑脫的病例；②非L4～L5或L5～S1節(jié)段或非輕度Ⅰ°或Ⅱ°的腰椎滑脫病例；③有嚴(yán)重的內(nèi)科疾病史，存在手術(shù)治療禁忌癥；④對(duì)中藥湯劑治療不耐受；⑤疼痛耐受較差，術(shù)后腰背部肌肉功能鍛煉不滿(mǎn)意；⑥依從性差，不能接受長(zhǎng)期隨訪(fǎng)。

2 治療方法

兩組術(shù)前均予進(jìn)行全身麻醉，俯臥于手術(shù)臺(tái)橋形墊上，腹部懸空以減小腹壓。X線(xiàn)下定位病變椎體間隙，并標(biāo)記相應(yīng)椎弓根。常規(guī)消毒，逐層覆蓋無(wú)菌巾。沿棘突上方連線(xiàn)處作切口，逐層切開(kāi)至深層肌肉組織暴露于視野下，經(jīng)多裂肌肌肉間隙入路，顯露上下關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，再次用X線(xiàn)透視確認(rèn)病變節(jié)段，分別在上下椎體關(guān)節(jié)突基底部開(kāi)口并探查孔道骨性結(jié)構(gòu)完整，置入適配椎弓根螺釘。同樣方法于減壓側(cè)上下椎體關(guān)節(jié)突基底部開(kāi)口并探查孔道骨性結(jié)構(gòu)完整后骨蠟封堵。減壓側(cè)采用配套椎板咬骨鉗、骨刀去除部分增生組織，牽開(kāi)硬膜囊及神經(jīng)根，切除椎間盤(pán)，刮除終板軟骨。后將椎弓根螺釘擰入減壓側(cè)預(yù)留釘?shù)溃瑢⑦B接棒置入，輕度撐開(kāi)復(fù)位，再次牽開(kāi)硬膜囊和神經(jīng)根，對(duì)減壓側(cè)行神經(jīng)根探查術(shù)，明確神經(jīng)根活動(dòng)度。將人工骨顆粒填入cage中并夯實(shí)，隨后將其植入椎間隙。C臂機(jī)透視以確認(rèn)Cage位置，滑脫復(fù)位滿(mǎn)意。手術(shù)區(qū)域用大量生理鹽水沖洗，充分止血后放置引流管引流并逐層嚴(yán)密縫合，術(shù)畢。

試驗(yàn)組術(shù)后1天開(kāi)始服用三七接骨丸［河南省洛陽(yáng)正骨醫(yī)院/河南省骨科醫(yī)院院內(nèi)制劑，河南省洛正制藥廠(chǎng)生產(chǎn)，豫藥制字Z20120242（洛）］，每日2次，每次1袋，連續(xù)服用1個(gè)月。

3 觀察指標(biāo)

血清學(xué)指標(biāo)：檢測(cè)術(shù)前、術(shù)后7d、30d血清BMP-2表達(dá)水平。采集空腹靜脈血3mL，以3000r/min轉(zhuǎn)速、8cm半徑離心處理10min，取血清置于-70℃冷藏室備用，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)測(cè)定，試劑盒購(gòu)自北京博奧醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)所有限公司。

疼痛及功能評(píng)分：用數(shù)字評(píng)定量表NRS［9］評(píng)估兩組術(shù)前、術(shù)后1、3個(gè)月疼痛程度，腰椎功能采用功能障礙指數(shù)ODI［10］評(píng)分進(jìn)行評(píng)定。

用SPSS22.0軟件處理分析，其中符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（±s）表示、用t檢驗(yàn)，不同時(shí)相點(diǎn)的數(shù)據(jù)比較采用重復(fù)測(cè)量的方差分析方法；計(jì)數(shù)資料以（%）表示，用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

4 治療結(jié)果

兩組術(shù)前術(shù)后血清BMP-2比較見(jiàn)表1。

表1 兩組術(shù)前術(shù)后血清BMP-2比較 （μg/L，±s）

表1 兩組術(shù)前術(shù)后血清BMP-2比較 （μg/L，±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05。

組別 例 術(shù)前 術(shù)后7d 術(shù)后30d試驗(yàn)組 30 36.57±3.80 19.67±1.88* 50.87±5.30*對(duì)照組 30 37.87±3.19 20.80±2.87* 47.33±5.29*t 1.434 1.809 2.58 P 0.157 0.076 0.012

兩組術(shù)前術(shù)后NRS評(píng)分和ODI評(píng)分比較見(jiàn)表2。

表2 兩組術(shù)前術(shù)后NRS評(píng)分和ODI評(píng)分比較 （分，±s）

表2 兩組術(shù)前術(shù)后NRS評(píng)分和ODI評(píng)分比較 （分，±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05。

ODI評(píng)分術(shù)前 術(shù)后1個(gè)月 術(shù)后3個(gè)月 術(shù)前 術(shù)后1個(gè)月 術(shù)后3個(gè)月試驗(yàn)組 30 6.83±0.83 3.97±0.61* 3.07±0.69* 65.63±5.12 16.00±2.06* 12.53±1.50*對(duì)照組 30 6.57±0.81 4.57±0.62* 3.27±0.74* 65.07±4.58 18.47±2.01* 13.30±1.89*t 1.25 3.745 1.08 0.451 4.68 1.73 P 0.216 ＜0.001 0.284 0.653 ＜0.001 0.088組別 例 NRS評(píng)分

5 討 論

退變性腰椎滑脫屬中醫(yī)“腰痛”、“痹證”等范疇。其發(fā)病機(jī)制的闡釋最早可尋跡于《黃帝內(nèi)經(jīng)》“腰者，腎之府，轉(zhuǎn)搖不能，腎將憊也”，此外，亦有外邪入侵學(xué)說(shuō)指出“風(fēng)寒濕氣而成痹也”（《濟(jì)生方》），或氣滯血瘀學(xué)說(shuō)“跌撲傷而腰痛者”（《景岳全書(shū)》）［11］。近現(xiàn)代中醫(yī)理論提出“骨錯(cuò)縫，筋出槽”，據(jù)此提倡手法復(fù)位及針灸、小針刀、功法鍛煉等保守治療方法，有效率可達(dá)90%［12］。MIS-TLIF是近年逐漸被脊柱外科同道認(rèn)可的一種微創(chuàng)術(shù)式，其建立在成熟的TLIF入路基礎(chǔ)上，可盡量少地剝離椎旁肌，并保留棘突及其韌帶復(fù)合體，為日后腰椎屈伸時(shí)的穩(wěn)定性提供重要保障?，F(xiàn)代研究證實(shí)多種細(xì)胞因子與腰椎退行性疾病的發(fā)生發(fā)展關(guān)系緊密，如轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子TGF-β1、BMP-2［13］。而B(niǎo)MP-2還在早期骨誘導(dǎo)中起重要作用，其能聚集間充質(zhì)細(xì)胞，定向誘導(dǎo)成骨細(xì)胞前體細(xì)胞向成骨細(xì)胞分化，促進(jìn)Ⅰ型膠原合成，提高堿性磷酸酶水平，以促進(jìn)骨折愈合，進(jìn)而縮短痊愈時(shí)間。行椎體間融合處理的外科治療引起的二次創(chuàng)傷應(yīng)視為骨折病類(lèi)，筋斷骨傷，引起氣滯血瘀等證。椎體間放置的融合器及碎骨粒均為促進(jìn)接骨續(xù)斷的手法，最終形成椎體間融合，重建脊柱穩(wěn)定性，進(jìn)而避免滑脫的進(jìn)展，緩解臨床癥狀。

三七接骨丸為平樂(lè)郭氏正骨的經(jīng)驗(yàn)方，由三七、自然銅、當(dāng)歸、茯苓、沒(méi)藥、丹皮、乳香等10余味中藥制成。方中三七為君，行瘀血斂新血，乳香、沒(méi)藥、自然銅為臣，共奏活血化瘀、行氣消腫止痛之功，達(dá)到促進(jìn)骨折愈合的作用。秦月鵬等［14］研究發(fā)現(xiàn)平樂(lè)郭氏正骨經(jīng)驗(yàn)方三七接骨丸可明顯提高空心釘應(yīng)用于股骨頸骨折的療效。張虹等研究證實(shí)，三七接骨丸可縮短骨折愈合周期，增加新生骨痂強(qiáng)度［15-17］。

研究結(jié)果表明腰椎滑脫經(jīng)MIS-TLIF入路手術(shù)融合后，BMP-2明顯降低，說(shuō)明腰椎退行性問(wèn)題得到一定程度的緩解，用三七接骨丸后，BMP-2較對(duì)照組明顯增高，印證三七接骨丸起到了加速椎體間融合的作用。此外，術(shù)后30天時(shí)，試驗(yàn)組的NRS評(píng)分、ODI評(píng)分較對(duì)照組改善，說(shuō)明三七接骨丸可降低術(shù)后的疼痛指數(shù)以及改善功能活動(dòng)。

綜上所述，MIS-TLI聯(lián)合三七接骨丸治療退變性腰椎滑脫癥可加速椎體間融合，降低術(shù)后疼痛指數(shù)，改善腰椎功能。