盧慧民

（河南省濮陽市第五人民醫(yī)院，河南 濮陽 457000）

肝硬化腹水為肝硬化晚期癥狀，預(yù)后較差［1］。門脈高壓、毛細(xì)血管通透性改變是導(dǎo)致肝硬化腹水的重要原因，腹腔穿刺引流、利尿及保肝降酶等為治療常用方法［2-3］。中藥治療肝硬化腹水效果較好［4］。本研究以中西藥合用治療肝硬化腹水療效較好，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

共120例，均為我院2019年1月至2021年1月治療患者，分為觀察組與對照組各60例。觀察組男33例，女27例；年齡33～78歲，平均（55.96±5.74）歲；自身免疫性肝病肝硬化2例，酒精性肝硬化11例，肝炎性肝硬化47例。對照組男35例，女25例；年齡30～77歲，平均（55.53±5.81）歲；自身免疫性肝病肝硬化2例，酒精性肝硬化13例，肝炎性肝硬化45例。兩組基本資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

診斷標(biāo)準(zhǔn)：西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《肝硬化腹水的中西醫(yī)結(jié)合診療共識意見》［5］。中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《肝硬化腹水中醫(yī)診療專家共識意見》［6］，癥見腹部脹大如鼓，皮色蒼黃，脈絡(luò)暴露，常伴有尿少、納差及皮膚紫斑等出血征象，手掌殷紅，皮膚、鞏膜黃染，面頸胸部紅絲赤縷，血痣及蟹爪紋；有黃疸、積證久病不愈等病史，或疫毒感染病史。

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)，簽署知情同意書，能夠耐受研究相關(guān)藥物，無精神疾病，行為正常，能夠積極配合臨床診治。

排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他肝臟或腹部疾病，妊娠、哺乳期，合并上消化道出血。

2 治療方法

兩組均給予常規(guī)基礎(chǔ)治療，包括限制鈉、水?dāng)z入，臥床休息。還原型谷胱甘肽（Biomedica Foscama Industria Chimico Farmaceutica S.p.A.，批準(zhǔn)文號H20181207）1.8g加入5%葡萄糖注射液100mL，靜脈注射，日1次；呋塞米片（天方藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H41020435）20mg，口服，日1次；螺內(nèi)酯片（江蘇漣水制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H32023932）100mg，口服，日1次。連續(xù)治療1個月。

觀察組加用四逆散合膈下逐瘀湯合苓桂術(shù)甘湯。藥用白芍20g，柴胡10g，枳實10g，赤芍30g，枳殼10g，桃仁9g，延胡索9g，川芎9g，香附9g，五靈脂9g，當(dāng)歸9g，丹皮6g，紅花6g，烏藥6g，茯苓30g，白術(shù)30g，桂枝15g，甘草10g。日1劑，水煎取汁300mL，分2次口服。連續(xù)治療1個月。

3 觀察指標(biāo)

采用化學(xué)發(fā)光法測定肝纖維化指標(biāo)［層粘連蛋白（LN）、透明質(zhì)酸酶（HA）、Ⅲ型前膠原（PCⅢ）、IV型膠原（IV-C）］。采用全自動生化檢測儀測定肝功能指標(biāo)［白蛋白（ALB）、總膽紅素（TBIL）、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）］。測定門脈內(nèi)徑、腹水深度（晨起空腹排盡小便，取平臥位，采用B超掃查盆腔，于無回聲區(qū)最深處測量其前后徑，即為腹水深度）。

用SPSS22.0軟件進行數(shù)據(jù)處理，計量資料以（±s）表示、用t檢驗，計數(shù)資料以（%）表示、用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

4 療效標(biāo)準(zhǔn)

尿量及腹圍恢復(fù)正常，腹水、腹脹癥狀消失，B超檢查腹水減少大于80%為顯效。尿量及腹圍改善，腹水、腹脹癥狀減輕，B超檢查腹水減少50%～80%為有效。未達到“有效”標(biāo)準(zhǔn)為無效。

5 治療結(jié)果

兩組臨床療效比較見表1。

表1 兩組臨床療效比較 例（%）

兩組治療前后腹圍、體重及24h尿量比較見表2。

表2 兩組治療前后腹圍、體重及24h尿量比較 （±s）

表2 兩組治療前后腹圍、體重及24h尿量比較 （±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05。

時間 組別 例 腹圍（cm） 體重（kg） 24h尿量（mL）治療前 觀察組 60 96.28±6.81 72.08±5.31 802.67±141.16對照組 60 97.03±6.97 71.95±5.36 803.36±141.85 t 0.596 0.134 0.027 P 0.552 0.894 0.979治療后 觀察組 60 83.64±5.20*68.52±3.79*1126.75±185.49*對照組 60 80.59±4.96*64.13±3.20*1354.13±201.02*t 3.288 6.856 6.439 P 0.001 0.000 0.000

兩組治療前后LN、HA、PCⅢ、IV-C指標(biāo)比較見表3。

表3 兩組治療前后LN、HA、PCⅢ、IV-C指標(biāo)比較 （μg/L，±s）

表3 兩組治療前后LN、HA、PCⅢ、IV-C指標(biāo)比較 （μg/L，±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05。

時間 組別 例 LN HA PCⅢ IV-C治療前 觀察組 60 155.52±63.71 397.46±71.25 146.95±42.28 132.49±53.06對照組 60 156.08±64.35 398.16±70.83 149.37±43.01 133.17±52.68 t 0.048 0.054 0.311 0.070 P 0.962 0.957 0.757 0.944治療后 觀察組 60 123.86±54.19* 224.76±58.42* 96.84±35.56* 92.08±43.35*對照組 60 95.29±46.32* 169.31±50.25* 80.49±30.47* 75.16±31.74*t 3.104 5.574 2.705 2.439 P 0.002 0.000 0.008 0.016

兩組治療前后ALB、TBIL、ALT、AST指標(biāo)比較見表4。

表4 兩組治療前后ALB、TBIL、ALT、AST指標(biāo)比較 （±s）

表4 兩組治療前后ALB、TBIL、ALT、AST指標(biāo)比較 （±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05。

時間 組別 例 ALB（g/L） TBIL（μmol/L） ALT（U/L） AST（U/L）治療前 觀察組 60 28.67±3.15 46.15±7.42 113.64±22.26 105.34±19.68對照組 60 28.93±3.07 46.23±7.40 114.26±22.19 104.85±20.03 t 0.458 0.059 0.153 0.135 P 0.648 0.953 0.879 0.983治療后 觀察組 60 31.16±3.72* 34.52±6.34* 65.63±16.42* 59.08±14.11*對照組 60 35.09±4.11* 26.69±4.70* 40.09±12.74* 38.52±9.61*t 5.491 7.685 9.519 9.329 P 0.000 0.000 0.000 0.000

兩組治療前后門脈內(nèi)徑、腹水深度比較見表5。

表5 兩組治療前后門脈內(nèi)徑、腹水深度比較 （cm，±s）

表5 兩組治療前后門脈內(nèi)徑、腹水深度比較 （cm，±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05。

時間 組別 例 門脈內(nèi)徑 腹水深度治療前 觀察組 60 1.52±0.31 7.16±1.02對照組 60 1.47±0.30 7.21±0.98 t 0.898 0.274 P 0.371 0.785治療后 觀察組 60 1.39±0.24* 3.85±0.93*對照組 60 1.20±0.22* 2.71±0.62*t 4.520 7.900 P 0.000 0.000

不良反應(yīng)：觀察組出現(xiàn)乏力、頭痛各1例，不良反應(yīng)發(fā)生率為3.33%；對照組出現(xiàn)乏力2例、頭痛1例、胃腸道反應(yīng)2例，不良反應(yīng)發(fā)生率為8.33%。兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.607，P=0.243）。

6 討 論

肝硬化腹水屬于中醫(yī)“積證”、“水臌”、“臌脹”范疇。蟲毒感染、情志失調(diào)或平素飲食不節(jié)為主要病因，肝、脾、腎受損為病機，治療應(yīng)以改善肝、腎、脾功能為主要原則［7］。

四逆散出自《傷寒論》少陰病篇。方中柴胡疏肝解郁、升發(fā)陽氣、透邪外出；白芍?jǐn)筷庰B(yǎng)血柔肝，可使柴胡升散而無耗傷陰血之弊，以條達肝氣、補養(yǎng)肝血；枳實理氣解郁、泄熱破結(jié)，白芍、枳實相配，氣血調(diào)和、理氣和血；甘草調(diào)和諸藥。諸藥合用，共奏調(diào)理氣機、疏肝理氣之功［8］。藥理研究證實，四逆散具有抗炎、抗氧化及抗纖維化等作用，有利于提高肝臟抗氧化能力，保護肝臟，抑制炎癥因子的釋放，減輕炎癥相關(guān)的纖維化，減輕肝損傷［9］。膈下逐瘀湯出自清代王清任的《醫(yī)林改錯》。方中紅花、桃仁破血逐瘀，丹皮、五靈脂清熱涼血、活血止血，川芎、赤芍、當(dāng)歸養(yǎng)血活血，川芎養(yǎng)血活血、行血中之氣，烏藥、香附、延胡索、枳殼行氣止痛，甘草調(diào)和諸藥。全方有活血逐瘀、破癥消結(jié)之效［10］。藥理研究證實，膈下逐瘀湯有利于改善肝臟微循環(huán)，縮小脾臟，促進肝細(xì)胞再生，降低門靜脈高壓，減輕炎癥及滲出，保護肝功能，促使肝功能改善，延緩或逆轉(zhuǎn)肝纖維化［11］。苓桂術(shù)甘湯中茯苓利水，白術(shù)健脾燥濕，甘草補脾和中。全方有滲濕、溫陽、健脾之效。藥理研究證實，苓桂術(shù)甘湯可促進機體內(nèi)水、鹽代謝，具有良好的利尿功能，有利于增強機體抵抗力、改善胃腸道功能，促進血液循環(huán)，并可發(fā)揮保肝作用，降低轉(zhuǎn)氨酶，減少肝組織損傷，改善肝硬化腹水癥狀，改善肝纖維化［12-13］。

四逆散合膈下逐瘀湯合苓桂術(shù)甘湯輔治肝硬化腹水有利于減少腹水，增加24h尿量，降低腹圍，減輕肝纖維化程度，改善肝功能，抑制肝硬化腹水的發(fā)展。