夏文沙

（湖北夏小中醫(yī)院中醫(yī)外科，湖北 武漢 430023）

骨與關(guān)節(jié)感染是以病原菌感染為主要病因的慢性感染性疾?。?］，若未及時治療，病灶向周圍發(fā)展，易形成死骨和骨性竇道。但因人體骨骼、骨關(guān)節(jié)生理結(jié)構(gòu)及位置的特殊性，內(nèi)服藥物不能靶向作用于病灶而難以達(dá)到預(yù)期治療效果，目前多采用手術(shù)治療，可在一定程度上清除病灶，但術(shù)后病殘率較高［2］。我院自1994年至今，用夏氏丹藥輔治骨與關(guān)節(jié)感染取得滿意效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

共48例，均為2019年3月至2021年3月我院收治患者，隨機(jī)分為丹藥組與對照組各24例。丹藥組男17例，女7例；年齡8～69歲，平均（42.21±14.83）歲；病程5～12個月，平均（7.69±2.16）個月；急性骨髓炎8例；急性化膿性關(guān)節(jié)炎9例；慢性骨髓炎7例。對照組男16例，女8例；年齡10～68歲，平均（43.37±14.33）歲；病程4～12個月，平均（8.10±2.23）個月；急性骨髓炎8例，急性化膿性關(guān)節(jié)炎10例；慢性骨髓炎6例。兩組基礎(chǔ)資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］；②符合中醫(yī)“附骨疽”診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］；③以下肢為主要患病部位；④神志清醒，有完全語言表達(dá)能力。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①病情早期，膿腫未成；②骨結(jié)核；③合并糖尿病等對創(chuàng)口愈合影響較大的疾?。虎芎喜⒏哐獕?、心臟病或惡性腫瘤。

2 治療方法

兩組均予常規(guī)止痛、清創(chuàng)、抗感染治療。①止痛：醋酸潑尼松片（浙江仙琚制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H33021207）10mg，口服，疼痛難忍即服，但每日服用量不宜超過60mg，連續(xù)服用1個月后逐漸減量直至停用。②清創(chuàng)、抗感染：術(shù)前予營養(yǎng)支持，補(bǔ)充適量蛋白質(zhì)和維生素，靜脈給予廣譜抗生素；術(shù)中，抬高患肢，對感染創(chuàng)口進(jìn)行評估，通過觀察組織顏色和創(chuàng)面特性判斷清創(chuàng)范圍，徹底清除大量炎性肉芽組織、膿液及干酪樣壞死物質(zhì)等，以病灶局部出現(xiàn)血液運(yùn)行為宜；灌洗、引流，清創(chuàng)過程中應(yīng)用雙氧水沖洗病變部位，清創(chuàng)結(jié)束后常規(guī)放置引流帶；術(shù)后靜脈輸注敏感抗生素進(jìn)行抗感染治療，連續(xù)2周；術(shù)后每3天進(jìn)行1次創(chuàng)口灌洗，直至患者體溫、白細(xì)胞計(jì)數(shù)基本恢復(fù)正常，創(chuàng)口表面感染癥狀基本消失，引流液相對清澈即可停止灌洗，且在停止灌洗后1～2天取出引流帶。

丹藥組加用我院自制白降丹。①用藥前：清創(chuàng)結(jié)束后，用溫?zé)嵘睇}水清洗創(chuàng)口及創(chuàng)口附近皮膚，并使用醫(yī)用脫脂棉輕擦此處皮膚，直至皮膚表面干燥、發(fā)紅；②貼膏：將以白降丹為主藥的膏藥用大面積文火加熱、烘軟后揭開，趁熱貼于患處，以超過炎癥部位2/3為宜；③包扎：用繃帶包扎患處，使膏藥中有效白降丹成分緊貼皮膚；④換藥：治療初期，膏藥留置時間以24h為宜，于治療1個月后延長膏藥留置時間至48h，直至疼痛基本消失，再繼續(xù)鞏固治療3個月。

隨訪：以連續(xù)治療用藥6個月為基準(zhǔn)，分別對出院患者進(jìn)行隨訪，囑其嚴(yán)格遵醫(yī)囑用藥，保證均衡、營養(yǎng)的飲食結(jié)構(gòu)，并記錄治療過程的主要癥狀及功能恢復(fù)情況。

3 療效標(biāo)準(zhǔn)

參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》。治愈：全身或局部腫脹、疼痛癥狀消失，創(chuàng)口愈合，X線片提示無死骨存在。好轉(zhuǎn)：全身或局部腫脹、疼痛明顯減輕，創(chuàng)口得到明顯改善，但未完全愈合，X線片提示仍存在少量死骨和死腔。未愈：全身或局部癥狀未得到明顯控制，創(chuàng)口未見明顯變化或創(chuàng)口面積擴(kuò)大。

4 觀察指標(biāo)

中醫(yī)主要癥狀積分（紅腫、跛行、功能障礙），疼痛評分（VRS）及治療6個月后的治療有效率。

中醫(yī)癥狀積分：參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》［5］中骨科系統(tǒng)疾病的臨床研究指導(dǎo)原則，對骨與關(guān)節(jié)感染相關(guān)的如紅腫、跛行和功能障礙3類中醫(yī)癥狀，以0～3分量級進(jìn)行評分，分?jǐn)?shù)越高提示癥狀程度越嚴(yán)重，0分提示無癥狀。

主訴疼痛分級法（VRS）：根據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）制定的VRS法［6］，將疼痛評價為0～3分，0分為無疼痛；1分為輕度疼痛，即疼痛可以忍受，且對生活無明顯影響；2分為中度疼痛，即有明顯疼痛，需要服用鎮(zhèn)痛藥物來緩解疼痛，且會影響睡眠質(zhì)量；3分為重度疼痛，即疼痛劇烈，需要服用鎮(zhèn)痛藥物，甚至表現(xiàn)為被動體位。

用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以（±s）表示、用t檢驗(yàn)，P＜0.05為顯著差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

5 治療結(jié)果

兩組中醫(yī)癥狀積分比較見表1。

表1 兩組治療前后中醫(yī)癥狀積分比較 （分，±s）

表1 兩組治療前后中醫(yī)癥狀積分比較 （分，±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，△P＜0.05。

組別 例 時間 紅腫 跛行 功能障礙丹藥組 24 治療前 2.58±0.80 2.23±0.71 2.43±0.69治療6個月后1.56±0.47*△ 1.25±0.38*△ 1.76±0.45*△對照組 24 治療前 2.47±0.79 2.28±0.73 2.55±0.71治療6個月后1.92±0.51*1.64±0.40*2.06±0.48*

兩組疼痛評分比較見表2。

表2 兩組治療前后VRS評分比較 （分，±s）

表2 兩組治療前后VRS評分比較 （分，±s）

組別 丹藥組（24例）對照組（24例） t P治療前 2.72±0.85 2.68±0.86 0.162 0.872治療6個月后 1.14±0.38 1.49±0.45 3.160 0.006 t 8.313 6.006 P＜0.001 ＜0.001

兩組臨床療效比較見表3。

表3 兩組臨床療效比較 例（%）

6 討 論

骨與關(guān)節(jié)感染屬中醫(yī)“附骨疽”范疇。早在《景岳全書·外科鈐》中即有論述［7］。認(rèn)為正氣虛弱為主，再受外邪、勞骨、五志所傷，導(dǎo)致發(fā)病。張景岳還總結(jié)《內(nèi)經(jīng)》及前人經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為“附骨疽，氣毒流注，及有經(jīng)久不消，肉潰不痛者，宜針開之”“……熟膿已成也。速宜針之，無使久留，以防深蝕之患”［8］，此述與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)上的手術(shù)清創(chuàng)、引流、排膿手法手術(shù)相一致。中醫(yī)治療從整體觀念出發(fā)，以祛邪為主，兼以扶正。白降丹相關(guān)記載出現(xiàn)在《醫(yī)宗金鑒》，具有解毒、祛腐之功，多外用于瘡瘍膿成或潰瘍膿堅(jiān)等證［9］。而骨與關(guān)節(jié)感染臨床表現(xiàn)與癰疽相似，故用白降丹療效較好。白降丹以二氯化汞和氯化亞汞的混合結(jié)晶為主要有效成分，在與皮膚接觸時不斷向開放創(chuàng)面釋放微量汞離子，進(jìn)而刺激機(jī)體免疫系統(tǒng)發(fā)生反應(yīng)［10］，達(dá)到消除創(chuàng)口各種炎性介質(zhì)的目的，促進(jìn)創(chuàng)面的快速愈合、疼痛消除。

骨與關(guān)節(jié)感染久治不愈、復(fù)發(fā)與局部壞死骨或壞死組織未得到完全清除，形成新的病灶再次感染周圍健康組織有關(guān)［11］，故在治療中往往以大面積清創(chuàng)，甚至截肢為最終治療手段。雖可在一定程度上保護(hù)患者健康組織，但遺留的大面積創(chuàng)口、截肢等成為臨床上面臨的新問題。而中醫(yī)認(rèn)為，“腐去則肌生”，“肌生則腐自去”，祛腐和生肌是相輔相成，相互轉(zhuǎn)化的，治療時應(yīng)以祛邪托毒，祛腐生肌為治療原則。治療后期，機(jī)體正氣遠(yuǎn)遠(yuǎn)強(qiáng)于邪氣，正氣托余毒外出，即“肌生腐自去”，大量新鮮肉芽組織生成，局部血供逐漸恢復(fù)，殘留壞死組織液化成膿，隨引流帶排出體外，有助于骨與關(guān)節(jié)感染的進(jìn)一步好轉(zhuǎn)，避免病情反復(fù)發(fā)作。白降丹是經(jīng)國家級非物質(zhì)文化遺產(chǎn)“夏氏丹藥制作工藝”煉制而成，具有消癰、潰膿、蝕腐、殺蟲之效。在外用膏貼的保護(hù)下與皮膚緊密貼合，既可使藥力更好的滲入筋骨，發(fā)揮藥物最佳療效，還能防止風(fēng)邪內(nèi)侵而反復(fù)感染。

夏氏丹藥輔治骨與關(guān)節(jié)感染可有效減輕疼痛、紅腫、跛行及功能障礙等多種癥狀，達(dá)到更好治療效果。