彭慧敏

（江西中醫(yī)藥大學(xué)2018級(jí)在職碩士研究生，江西 南昌 330004）

PCOS是以月經(jīng)失調(diào)、排卵障礙、高雄激素狀態(tài)為臨床特征的疾病，是不孕癥的一個(gè)重要致病因素［1］，我國(guó)育齡期女性患PCOS人群較多。但其病因仍不明確，亦缺乏精準(zhǔn)的治療。西醫(yī)治療本病常用藥物調(diào)節(jié)月經(jīng)或促排卵藥等對(duì)癥治療，其中包括口服避孕藥優(yōu)思明、達(dá)英-35、來曲唑等一系列藥物，但藥物并不能保證卵子的質(zhì)量，且患者本身患子宮內(nèi)膜癌風(fēng)險(xiǎn)較正常人群高［2］，藥物的作用或使子宮內(nèi)膜增殖滯后，或過度增殖，均不利于患者健康，西藥的使用相應(yīng)受到一些限制［3］。本研究用針?biāo)幗Y(jié)合治療PCOS腎虛痰濕證療效較好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

共64例，均為2019年9月至2021年1月江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬中醫(yī)院婦科門診及住院患者，隨機(jī)分為針?biāo)幗M和中藥組各32例。針?biāo)幗M年齡24～40歲，平均（29.91±4.54）歲；病程1～10年；月經(jīng)周期平均為（53.3±1.5）天。中藥組年齡25～38歲，平均（28.47±3.1）歲。病程1～8年，月經(jīng)周期平均為（54.4±1.4）天。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：①PCOS診斷參考2018年由中華醫(yī)學(xué)會(huì)制定的中國(guó)多囊卵巢綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］；②不孕癥診斷：參考《婦產(chǎn)科學(xué)》第8版［5］。①和②均具備，即可診斷。

中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》及《中醫(yī)婦科學(xué)》有關(guān)不孕癥的中醫(yī)診斷，中醫(yī)證型為腎虛痰濕證：主癥為婚后日久不孕或月經(jīng)后期，甚至閉經(jīng)，或月經(jīng)頻發(fā)，月經(jīng)淋漓；次癥為①身材胖大，伴有多毛；②帶下多，質(zhì)較??；③面額痤瘡；④小腹覺冷，腰酸；⑤胸中悶，口膩痰多；⑥大便時(shí)溏。舌胖苔厚膩，舌質(zhì)偏淡，脈細(xì)滑。主癥具備，次癥滿足3～4項(xiàng)，參照以下舌脈診即方能確診。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合PCOS及不孕癥診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡20～45歲，12個(gè)月未避孕，療程期間有正常性生活；④丈夫生殖檢測(cè)正常；⑤患者知情并簽署同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①先天生殖畸形或生理缺陷；②伴有其他系統(tǒng)嚴(yán)重疾病無法配合治療；③子宮肌瘤；④輸卵管阻塞不通、粘連等器質(zhì)性改變。

2 治療方法

針?biāo)幗M：予中藥聯(lián)合針灸周期治療。①中藥：行經(jīng)期方（延胡索、益母草各15g，五靈脂、制香附、丹皮、山楂、丹參、茯苓、赤芍各10g），月經(jīng)來潮服，服3天。經(jīng)后期方（當(dāng)歸、枸杞子、赤芍、淮山藥各15g，生熟地、炒續(xù)斷、醋鱉甲、女貞子、茯苓、白芍各10g），陰道B超提示優(yōu)勢(shì)卵泡的直徑小于16mm者繼服，服用6～8天。經(jīng)間期方（黃芪、菟絲子、炒當(dāng)歸各15g，熟地、巴戟天、山藥、皂角刺赤芍、丹參、續(xù)斷、香附、丹皮、路路通各10g，紅花5g），陰道B超提示優(yōu)勢(shì)卵泡直徑大于16mm至排卵，用3～5天。經(jīng)前期方（黃芪、紫石英各15g，丹參、菟絲子、赤芍、山藥、生熟地各、茯苓、肉蓯蓉、茺蔚子各10g），月經(jīng)來潮則停服，用1～14天。早晚溫服，每次1袋，每袋150mL。②針刺：關(guān)元、中極、子宮、合谷、豐隆、太溪、足三里、三陰交；經(jīng)后期開始，操作前患者排空膀胱，直刺進(jìn)針，留針5～30min，每周3次。同時(shí)每日運(yùn)用旋起灸對(duì)足三里（雙側(cè)）操作20min。陰道彩色多普勒監(jiān)測(cè)卵泡至卵泡成熟到排出。當(dāng)最大卵泡的直徑達(dá)1.8×1.8cm時(shí)則改為隔日針刺1次，加太沖、血海穴。第2日復(fù)查陰道B超，發(fā)現(xiàn)卵泡順利排出時(shí)則告知其同房，若沒有排出就加量1次，仍未排，放棄本周期。黃體期艾灸關(guān)元穴，每日灸30min，以調(diào)陰陽、助妊娠，經(jīng)期不予治療。

中藥組：予單純中藥治療，方藥及用法同針?biāo)幗M。

3 觀察指標(biāo)

療程前后每組月經(jīng)情況，計(jì)算BMI。患者開始治療前及療程結(jié)束后來月經(jīng)的第2～3天早晨采取靜脈血，用放射免疫試劑檢測(cè)方法對(duì)比FSH、LH、E2、T；用酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定AMH。用彩色多普勒監(jiān)測(cè)子宮內(nèi)膜厚度、最大卵泡直徑，計(jì)算卵巢體積。治療結(jié)束后統(tǒng)計(jì)周期排卵率、臨床妊娠率和總有效率。

4 療效標(biāo)準(zhǔn)

參照《婦產(chǎn)科學(xué)》進(jìn)行療效評(píng)定。痊愈：臨床妊娠；顯效：未妊娠，臨床恢復(fù)排卵或連續(xù)有3個(gè)或以上規(guī)律的月經(jīng)周期或血清性激素回復(fù)到正常值；有效：沒有妊娠，也無卵泡排出，但臨床癥狀、卵泡情況及血清基礎(chǔ)激素和AMH值有改善；無效：未妊娠，無排卵，臨床癥狀無任何改善。

用SPSS26.0版的軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以（±s）表示，計(jì)數(shù)資料以（%）表示，符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)采用t檢驗(yàn)，不滿足正態(tài)分布的數(shù)據(jù)使用秩和檢驗(yàn)；組間的數(shù)據(jù)分析用卡方或秩和檢驗(yàn)操作。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

5 治療結(jié)果

兩組臨床療效比較見表1。

表1 兩組臨床療效比較 例（%）

兩組治療前后月經(jīng)周期、BMI、B超比較見表2。

表2 兩組治療前后月經(jīng)周期、BMI、B超比較 （±s）

表2 兩組治療前后月經(jīng)周期、BMI、B超比較 （±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與中藥組治療后比較，△P＜0.05。

組別 例 時(shí)間 BMI（kg/m2） 月經(jīng)周期（天） 內(nèi)膜厚度（cm） 最大卵泡直徑（mm） 卵巢體積（mm3）中藥組 32 治療前 25.68±3.92 54.4±21.4 0.64±0.23 9.67±2.51 11.72±3.24治療后 22.41±3.94* 31.8±9.05* 0.73±0.14* 15.26±2.15* 10.26±1.31針?biāo)幗M 32治療前 26.68±3.34 53.3±19.5 0.65±0.27 9.66±2.48 11.59±3.57治療后 24.96±4.03*△ 28.2±8.32*△ 0.87±0.19*△ 17.33±2.56*△ 8.34±1.16*△

兩組治療前后血清性激素及AMH比較見表3。

表3 兩組治療前后血清性激素及AMH比較 （±s）

表3 兩組治療前后血清性激素及AMH比較 （±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與中藥組治療后比較，△P＜0.05。

組別 例 時(shí)間 FSH（U/L） LH（U/L） E2（pg/mL） T（ng/mL） AMH（ng/mL）中藥組 32 治療前 5.26±1.81 11.22±4.45 46.6±10.53 0.56±0.29 11.43±1.16治療后 5.28±1.71 9.11±1.81* 47.00±6.43 0.44±0.18* 5.11±3.17*針?biāo)幗M 32 治療前 5.25±1.74 12.13±6.93 44.91±9.27 0.62±0.39 10.81±2.34治療后 5.35±1.86 7.75±1.43*△ 46.66±6.59 0.45±0.23*△ 5.44±3.15*

兩組排卵率、妊娠率比較。療程結(jié)束后針?biāo)幗M排卵率為65.6%，中藥組為43.8%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；妊娠率針?biāo)幗M為31.2%，中藥組妊娠率為25%，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

6 討 論

PCOS屬中醫(yī)“無子”“閉經(jīng)”“月經(jīng)后期”“崩漏”等范疇［6］。隨氣血及陰陽的虧損主要病理產(chǎn)物有氣滯、血瘀和痰濕。其病因病機(jī)或與臟腑沖任失和有關(guān)［7］。《素問·金匿真言論》謂：“精者，身之本也?！蹦I可藏精，含元陽與元陰，腎中之陰給予卵子養(yǎng)分，是卵子的物質(zhì)基礎(chǔ)，腎陽則能鼓動(dòng)卵子生長(zhǎng)。機(jī)體腎之陰陽充足，天癸充盛，月經(jīng)才能正常來潮。若腎虛則機(jī)體沖任不固，臟腑功能不能正常運(yùn)行，陰癸水不足，缺乏物質(zhì)基礎(chǔ)，生殖功能逐漸衰退，卵子不能正常生長(zhǎng)，難以獲得妊娠。正如“腎不足則精不熟”。脾臟為生痰源頭，肺臟為儲(chǔ)痰容器，津液聚為痰，是水液失去脾、肺、腎三臟功能的制約?！毒霸廊珪碉嫛分赋觯骸拔迮K之病，雖具能生痰，然無由乎脾腎，蓋脾主濕，濕動(dòng)則為痰；腎主水，水泛亦為痰?！保?］痰的出現(xiàn)主要在脾，而痰的本質(zhì)還是腎的功能失司，故腎虛痰濕是PCOS的重要病機(jī)。

調(diào)周法是夏桂成教授提出的治療女性各方面病證具體方法，順應(yīng)人體氣血陰陽消長(zhǎng)變化的節(jié)律，充分運(yùn)用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)月經(jīng)產(chǎn)生原理，將月經(jīng)分為4個(gè)周期序貫治療。其治在補(bǔ)腎調(diào)周的基礎(chǔ)上側(cè)重祛痰化濕，故在原治療方藥中加入健脾祛痰之品。具體而言，行經(jīng)期活血利濕，順勢(shì)通利，選五味調(diào)經(jīng)湯聯(lián)合蒼附導(dǎo)痰湯加減；經(jīng)后期注重補(bǔ)陰血，選歸芍地黃湯聯(lián)合蒼附導(dǎo)痰湯加減；經(jīng)間期注重促新血生，幫助氣血通條，選補(bǔ)腎促排卵湯加減運(yùn)用；經(jīng)前期助陽益腎，幫助受孕，選毓麟珠合蒼附導(dǎo)痰湯加減。針灸可以溫通經(jīng)脈，行滯調(diào)經(jīng)，促進(jìn)排卵。中藥周期治療聯(lián)合針灸治療可加強(qiáng)補(bǔ)腎培元，健脾利濕的功能。研究證實(shí)，針灸能改善機(jī)體循環(huán)代謝，調(diào)節(jié)脾胃助其運(yùn)化，同時(shí)還有抗炎、抗氧化等作用［9］。

針刺以任脈經(jīng)關(guān)元、中極為主要穴位，同時(shí)配以足三里、豐隆、子宮、三陰交、太溪、合谷、太沖、血海等。關(guān)元穴歸屬任脈穴位，可同時(shí)調(diào)理沖、任、督三脈。中極穴屬任脈要穴，有培補(bǔ)元?dú)?，清利膀胱之功，可治月?jīng)病、盆腔炎、產(chǎn)后惡露不盡等；中極配伍關(guān)元，可促進(jìn)卵泡發(fā)育，助孕養(yǎng)胎。任主胞胎，任脈經(jīng)氣調(diào)達(dá)，胞宮方可如常行經(jīng)、育胎。"沖為血海"，臟腑精氣聚在血海，血海獲得足夠精血，月事便能正常。足三里歸于胃經(jīng)，能補(bǔ)益腎氣、健脾助孕，治療與腎相關(guān)的疾病，臨床研究證實(shí)艾灸足三里可以增強(qiáng)人體免疫機(jī)能［10］；配豐隆、三陰交，有補(bǔ)腎健脾，利濕化痰的效果。子宮穴是經(jīng)外奇穴，可治婦女無子，月經(jīng)紊亂等；配伍中極穴、關(guān)元穴可治女性月經(jīng)??；豐隆穴亦屬足陽明胃經(jīng)，為治痰之要穴，能利濕祛痰、活絡(luò)通經(jīng)。三陰交是脾經(jīng)穴位，足三陰交會(huì)于此穴，肝、脾、腎三臟功能均可調(diào)節(jié)；配足三里穴可治婦科諸疾。太溪穴屬腎經(jīng)上的穴位，有益腎健脾之功，主治腎虛造成的月經(jīng)不調(diào)。合谷是大腸經(jīng)的原穴，可調(diào)暢人體氣機(jī)，能運(yùn)血理血，止痛溫通，可用于治療婦科諸疾患。太沖穴屬足厥陰肝經(jīng)的輸穴、原穴，功能清利下焦，疏利肝膽之氣，善治崩漏、閉經(jīng)，排卵期配伍血海予提插瀉法針刺太沖可促進(jìn)排卵。血海穴亦屬脾經(jīng)腧穴，有活血祛瘀，養(yǎng)血補(bǔ)血之功。諸穴相伍，能補(bǔ)腎養(yǎng)精、健脾祛濕、理氣化痰，可調(diào)理胞宮的功能，獲得促排助孕之效。研究證實(shí)對(duì)小鼠進(jìn)行針刺治療，可使其性腺的重量及性腺激素量有所增加，有明顯調(diào)整下丘腦-垂體“性腺軸”的功能的作用［11］。

綜上所述，調(diào)周法結(jié)合針灸治療PCOS排卵障礙性不孕癥腎虛痰濕型療效較好，不僅可以調(diào)控性激素，更能維持內(nèi)分泌穩(wěn)定。