朱紅娟 錢惠峰 蔣錦琴

1紹興第二醫(yī)院檢驗科，紹興 312000；2杭州醫(yī)學(xué)院檢驗醫(yī)學(xué)院，杭州 310053

燒傷患者由于皮膚組織遭到破壞，且傷口呈開放性，容易引起醫(yī)院感染[1]。細菌感染是引起燒傷患者死亡的重要因素，在燒傷面積超過40%的死亡患者中，因感染或感染引起的并發(fā)癥導(dǎo)致死亡占比高達75%[1-2]?？咕幬锸菍辜毦腥镜挠行侄?，近年報道顯示燒傷患者感染的致病菌耐藥率呈上升趨勢[3-4]。由于各地區(qū)疾病譜、流行背景以及抗菌藥物使用的不同，各地區(qū)致病菌分布及耐藥性等流行特征存在差異[5]。本研究回顧性分析2015—2020年紹興第二醫(yī)院燒傷患者創(chuàng)面感染的病原菌分布和耐藥情況，為臨床抗感染治療提供參考依據(jù)。

材料與方法

一、菌株來源

收集紹興第二醫(yī)院2015—2020年燒傷整形科收治住院患者創(chuàng)面分泌物分離的2 437株病原菌，均為首次分離菌株，剔除同一患者相同部位分離的重復(fù)菌株。本研究符合赫爾辛基宣言。

二、研究方法

1.細菌培養(yǎng)及藥敏試驗

用無菌生理鹽水清洗燒傷創(chuàng)面表層2～3次，用無菌棉拭子采集創(chuàng)面分泌物樣本，立即送實驗室培養(yǎng)、鑒定。VITEK-2(生物梅里埃)對分泌物樣本進行細菌培養(yǎng)、鑒定和耐藥性分析，部分藥敏試驗采用K-B紙片擴散法，金黃色葡萄球菌(ATCC25923)、銅綠假單胞菌(ATCC27853)、大腸埃希菌(ATCC25922)為質(zhì)控菌株。嚴格按照美國臨床實驗室標準化研究所(CLSI)標準進行操作和結(jié)果判斷。

2.超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(ESBLs)試驗

使用CLSI推薦紙片酶抑制劑增強試驗法，采用頭孢硝噻吩試驗定性檢測肺炎克雷伯菌和大腸埃希菌的β-內(nèi)酰胺酶。

三、統(tǒng)計學(xué)分析

采用WHONET5.6軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計。采用描述性流行病學(xué)方法對不同年份感染病原菌分布及耐藥情況進行分析，并對2015—2020年菌株分布及金黃色葡萄球菌耐藥率變化進行趨勢χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

一、各年度病原菌分布情況

表1顯示，2015—2020年共分離病原菌2 437株，其中1 570株(64.42%)為革蘭陽性菌，以金黃色葡萄球菌最常見，共709株(29.09%)，其他常見的還有表皮葡萄球菌(434株，17.81%)、溶血葡萄球菌(174株，7.14%)和腸球菌(112株，4.60%)；革蘭陰性菌867株(35.58%)，主要包括肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌、陰溝腸桿菌、銅綠假單胞菌和鮑曼不動桿菌，分別有131株(5.38%)、111株(4.55%)、153株(6.28%)、156株(6.40%)和101株(4.14%)。2015—2020年革蘭陽性菌占比呈明顯下降趨勢，革蘭陰性菌則呈明顯上升趨勢(χ2趨勢=78.74，P＜0.001)。

表1 2015—2020年紹興第二醫(yī)院燒傷患者創(chuàng)面感染病原菌分布構(gòu)成比[株(%)]

二、主要革蘭陽性菌的耐藥情況

表2可見，金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌和溶血葡萄球菌未見替加環(huán)素、替考拉寧和萬古霉素耐藥株，對利奈唑胺、呋喃妥因和奎奴普丁/達福普汀耐藥率也均小于10%，對利福平耐藥率分別為1.13%、1.84%和10.34%，甲氧西林耐藥率分別為30.75%、77.19%和90.23%；金黃色葡萄球菌對其余抗菌藥物的耐藥率均低于50%；表皮葡萄球菌和溶血葡萄球菌的耐藥率普遍高于金黃色葡萄球菌，3種葡萄球菌對青霉素均高度耐藥。腸球菌除對四環(huán)素、紅霉素和慶大霉素耐藥率較高(58.33%、45.83%和27.50%)外，對利奈唑胺、呋喃妥因、莫西沙星、青霉素、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星和鏈霉素高濃度耐藥率均較低(5.00%～18.33%)。

表2 2015—2020年紹興第二醫(yī)院燒傷患者創(chuàng)面感染三種葡萄球菌對部分抗菌藥物的耐藥性[株(%)]

三、主要革蘭陰性菌的藥敏結(jié)果

肺炎克雷伯菌和大腸埃希菌ESBLs檢出率分別為21.37%和49.55%。5種主要的革蘭陰性菌(肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌、陰溝腸桿菌、銅綠假單胞菌和鮑曼不動桿菌)對美羅培南、亞胺培南、阿米卡星、頭孢吡肟、頭孢他啶、妥布霉素和左氧氟沙星的耐藥率均低于30%。肺炎克雷伯菌和大腸埃希菌對氨芐西林和哌拉西林均高度耐藥，且耐藥率明顯高于加酶抑制劑的抗菌藥物(χ2=40.29～156.65，P＜0.001～0.004)；陰溝腸桿菌對氨芐西林、氨芐西林-舒巴坦和頭孢替坦、頭孢唑啉等天然耐藥，銅綠假單胞菌對頭孢曲松和頭孢噻肟高度耐藥，鮑曼不動桿菌對氨曲南、呋喃妥因和哌拉西林天然耐藥，陰溝腸桿菌和鮑曼不動桿菌對哌拉西林耐藥率明顯高于哌拉西林-他唑巴坦(χ2=21.14和138.03，P=0.008和＜0.001)。結(jié)果見表3。

表3 2015—2020年紹興第二醫(yī)院燒傷科創(chuàng)面感染主要革蘭陰性菌耐藥性[株(%)]

四、2015—2020年金黃色葡萄球菌的耐藥性

金黃色葡萄球菌對青霉素高度耐藥，未見替加環(huán)素、替考拉寧和萬古霉素耐藥株，對利奈唑胺、呋喃妥因和奎奴普丁/達福普汀耐藥率也均小于10%。表4可見，2015—2020年間，金黃色葡萄球菌對阿奇霉素、復(fù)方磺胺甲噁唑、紅霉素、環(huán)丙沙星、克林霉素、莫西沙星、慶大霉素、左氧氟沙星的耐藥率呈明顯下降趨勢(χ2趨勢=4.75、15.97、5.70、12.77、7.16、8.60、11.27、10.71，P=0.029、＜0.001、0.016、＜0.001、0.007、0.003、0.001和0.001)。

表4 2015—2020年紹興第二醫(yī)院燒傷科創(chuàng)面感染金黃色葡萄球菌耐藥率

討 論

燒傷患者由于皮膚黏膜組織遭到破壞免疫系統(tǒng)失衡，極易在創(chuàng)口形成生物膜或引起化膿性感染[6]。本研究發(fā)現(xiàn)，2015—2020年紹興第二醫(yī)院燒傷患者創(chuàng)面感染革蘭陽性菌占比為64.42%，其中金黃色葡萄球菌平均檢出率為29.09%，均高于多數(shù)報道[3-9]。這種差異可能與本研究樣本全部來自燒傷患者創(chuàng)面分泌物而相關(guān)文獻可能混有其他樣本有關(guān)。本研究中金黃色葡萄球菌對青霉素的耐藥率達96.90%,提示已不能用于金黃色葡萄球菌感染的治療。此外，超過40%的金黃色葡萄球菌對大環(huán)內(nèi)酯類和克林霉素耐藥，提示應(yīng)警惕紅霉素誘導(dǎo)的克林霉素耐藥現(xiàn)象[10]，但未見替加環(huán)素、奎奴普丁/達福普汀、利奈唑胺、呋喃妥因和萬古霉素耐藥株，表明這些藥物仍可作為該院燒傷科金黃色葡萄球菌感染的經(jīng)驗用藥。2015—2020年紹興第二醫(yī)院金黃色葡萄球菌對多數(shù)抗菌藥物的耐藥率呈明顯下降趨勢，可能與醫(yī)院加強抗菌藥物管理、參照藥敏結(jié)果規(guī)范用藥相關(guān)，特別是對分離出耐甲氧西林菌株的患者進行了物理隔離以切斷耐藥菌傳播。

與多數(shù)研究燒傷患者創(chuàng)面感染致病菌報道一致，本文銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌、鮑曼不動桿菌、陰溝腸桿菌和大腸埃希菌等革蘭陰性菌較常見，但各種細菌檢出比例和對常用抗菌藥物的耐藥性略有不同[1-7]。本文革蘭陰性菌除對天然耐藥抗菌藥物高度耐藥外，對其余抗菌藥物耐藥率普遍比同類研究低[1-7]，可能與本研究檢測的細菌均為首次創(chuàng)面分離株其耐藥率較低，也可能與本院臨床醫(yī)生良好的手衛(wèi)生及醫(yī)院感染控制規(guī)范有關(guān)。本研究分離到的鮑曼不動桿菌對美羅培南和亞胺培南耐藥率較高(15.84%和17.82%)，其余革蘭陰性菌對碳青霉烯類耐藥率均低于7.63%，此結(jié)果與2020年CHINET中國細菌耐藥監(jiān)結(jié)果中革蘭陰性菌除對碳青霉烯類的耐藥率基本一致[11]，提示碳青霉烯類藥物可繼續(xù)作為鮑曼不動桿菌外的革蘭陰性菌感染的經(jīng)驗用藥。此外，本研究革蘭陰性菌除對碳青酶烯類抗菌藥物敏感外，對喹諾酮類和氨基糖苷類也較敏感，因此可根據(jù)藥敏結(jié)果選擇碳青酶烯類、喹諾酮類或氨基糖苷類治療。

綜上所述，紹興第二醫(yī)院燒傷患者創(chuàng)面感染最常見的是金黃色葡萄球菌，革蘭陰性菌耐藥性普遍低于同類報道，但醫(yī)院感染依然嚴重，應(yīng)加強醫(yī)院消毒隔離和干預(yù)管理抗菌藥物的使用，臨床上感染預(yù)防處理應(yīng)嚴格遵循抗菌藥物使用指征，抗感染藥物治療應(yīng)嚴格依據(jù)藥敏結(jié)果合理選用。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻聲明朱紅娟：研究設(shè)計、實施、數(shù)據(jù)采集、起草文章；錢惠峰：數(shù)據(jù)采集、統(tǒng)計分析；蔣錦琴：文章指導(dǎo)、論文審閱