張進進，唐昊，李冉

安徽醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院急診內(nèi)科，安徽合肥 230000

重癥胰腺炎病情發(fā)展迅速，多數(shù)患者急性期病死率較高。研究［1］指出，重癥胰腺炎的發(fā)生可能與年齡和生活飲食習慣有極大關聯(lián)，目前我國老年重癥胰腺炎發(fā)生率逐年升高。與非老年患者相比，老年患者機體各器官功能退化、抵抗外界侵襲的能力減弱，因此老年重癥胰腺炎患者急性期預后往往不理想，急性期死亡率處于較高水平［2］。因此如何早期預測老年重癥胰腺炎患者急性期預后是目前廣泛關注的問題。分泌型卷曲相關蛋白4（Secreted frizzled-associated protein 4，SFRP4）屬SFRP 家族成員之一，在臨床上又被證實參與多種疾病的發(fā)生，其參與胰腺氧化應激［3］。S100 鈣 結 合 蛋 白A12（S100 Calbindin A12，S100A12）則被認為參與細胞生長、凋亡、機體炎癥等多個生理病理過程。研究［4］顯示，S100A12 經(jīng)介導局部炎癥而促進胰腺炎進展。在上述背景下，本研究為了尋找早期預測老年重癥胰腺炎患者急性期預后的敏感指標，探討老年重癥胰腺炎患者血清SFRP4 和S100A12 表達水平，并分析其與患者急性期預后的關系，具有較好的臨床意義。

1 資料與方法

1．1 一般資料選擇2017年8月—2021年10月于安徽醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院急診內(nèi)科治療的132 例老年胰腺炎患者，依據(jù)《中國急性胰腺炎診治指南》［5］中對急性胰腺炎疾病程度的分類標準，將老年胰腺炎患者分為重癥胰腺炎組（n＝80）和輕癥胰腺炎組（n＝52）。重癥胰腺炎組中男性患者42 例，女性患者38 例；年齡61～78 歲，平均年齡（70.1 ±5.7）歲；體質量指數(shù)20～25 kg/m2，平均體質量指數(shù)（23.12 ±2.78）kg/m2。輕癥胰腺炎組中男性患者30 例，女性患者22 例；年齡61～77 歲，平均年齡（70.0 ±4.3）歲；體質量指數(shù)20～26 kg/m2，平均體質量指數(shù)（23.44 ±2.64） kg/m2。并以同時期于本院進行健康體檢性別、年齡匹配的符合納入標準的30 名體檢健康者作為健康對照組，其中男性15 名，女性15 名；年齡61～80 歲，平均年齡（70.7 ±6.3）歲；體質量指數(shù)20～24.5 kg/m2，平均體質量指數(shù)（23.00 ±2.53） kg/m2。3 組上述一般資料差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），有可比性。本研究已獲得本院倫理學備案（批號為YTL201906159）。

1．2 納入和排除標準病例納入標準： （1）符合《中國急性胰腺炎診治指南》［5］中關于疾病的診斷標準，輕癥胰腺炎組患者以急性、持續(xù)性腹痛為主要特征，血清淀粉酶活性高于正常值上限3 倍，影像學提示胰腺有或無形態(tài)改變，無器官功能障礙或局部并發(fā)癥，對液體補充治療反應良好，或急性生理學與慢性健康狀況系統(tǒng)Ⅱ（APACHE Ⅱ）［6］＜8 分。重癥胰腺炎組患者以急性、上腹部持續(xù)性疼痛為主要特征，血清淀粉酶活性高于正常值上限3 倍，累及一個或者多個胰腺外器官，APACHE Ⅱ評分≥8 分。（2）首次發(fā)病，發(fā)病24 h 內(nèi)入院；（3）年齡≥60 歲；（4）所有研究對象對本研究的內(nèi)容知情，簽署知情同意書。符合以上全部標準的病例納入本研究。排除標準： （1）慢性胰腺炎；（2）入院72 h 內(nèi)死亡；（3）近4 周內(nèi)有手術或者外傷史；（4）惡性腫瘤；（5）長期使用免疫、激素類藥物；（6）存在重要臟器慢性疾病；（7）存在精神障礙性疾病或溝通不利，影響研究。具備上述標準中的任意1 項者不納入本研究。

1．3 樣本量估算依據(jù)《衛(wèi)生統(tǒng)計學》完全隨機化病例對照設計的樣本量計算公式估算本研究樣本量，公式為：

依據(jù)公式計算本研究所需樣本量應為148 例，在剔除資料不完整、不符合納入和排除標準的病例后最終納入132 例老年胰腺炎患者，并以分組樣本等同的原則納入同時期于本院進行健康體檢的132 例健康人，但考慮年齡因素以及納入本研究標準最終以30 例體檢健康人作為健康對照。

1．4 治療方法輕癥胰腺炎組和重癥胰腺炎組患者均于入院后參照《中國急性胰腺炎診治指南》［5］進行規(guī)范化治療，包括禁食水、胃腸減壓、生長抑素抑制胰酶分泌、營養(yǎng)支持、維持水電解質平衡、抗感染等，必要時行穿刺引流和手術治療。

1．5 血清SFRP4 和S100A12 水平測定于健康對照組入組當日、重癥胰腺炎組和輕癥胰腺炎組患者入院后第1、3、5、7 天采集外周血，室溫下靜置120 min后離心，離心后的上清液放置于－80 ℃冰箱中保存。使用DECCA 德卡全自動多功能酶標檢測儀測定血清SFRP4 和S100A12 水平。

1．6 重癥胰腺炎組患者不同急性期預后分組及資料采集根據(jù)重癥胰腺炎組急性期預后情況分為預后存活亞組和預后死亡亞組，采集2 個亞組基礎資料，包括性別、年齡、體質量指數(shù)、合并癥（高血壓、糖尿病、冠心?。?、原發(fā)疾病（膽源性、非膽源性）、胸腔積液、早期合并腹水、早期合并休克、早期合并單或多器官功能衰竭、APACHE Ⅱ評分以及胰腺損傷指標（血淀粉酶、CTSI 評分［7］、改良CT 嚴重指數(shù)評分（MCTSI）評分［7］、Ranson 評分［8］）等，血淀粉酶使用博科BK-200型全自動化生化分析儀測定。

1．7 統(tǒng)計學分析采用SPSS 22.0 進行數(shù)據(jù)分析。應用Kolmogorov-Smirnov 檢驗數(shù)據(jù)是否符合正態(tài)分布，符合正態(tài)分布的計量資料采用均數(shù)±標準差（±s）描述，多組間比較采用方差齊性檢驗，進一步兩兩比較采用Bonferroni 法；不符合正態(tài)分布的計量資料2組間比較采用Mann-Whitney U 檢驗，多組間比較采用Kruskal-Wallis H 檢驗。計數(shù)資料用例（%）表示，組間比較采取χ2檢驗。Logistic 回歸分析影響老年重癥胰腺炎患者急性期預后的因素。采用Pearson 相關性分析血清SFRP4 和S100A12 水平與老年重癥胰腺炎患者急性期預后的關系。采用受試者工作曲線（ROC）分析血清SFRP4 和S100A12 水平對老年重癥胰腺炎患者急性期預后的早期預測價值，曲線下面積（AUC）＞0.7說明具有一定的預測價值。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2．1 3 組血清SFRP4 和S100A12 水平比較重癥胰腺炎組和輕癥胰腺炎組SFRP4、S100A12 水平均高于健康對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；重癥胰腺炎組和輕癥胰腺炎組患者入院后SFRP4 和S100A12 水平變化趨勢相同，以第3 天水平最高，第7 天水平最低，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；重癥胰腺炎組各時間點SFRP4 和S100A12 水平均高于輕癥胰腺炎組同時間點，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 3 組血清SFRP4 和S100A12 水平比較（±s，ng／mL）

表1 3 組血清SFRP4 和S100A12 水平比較（±s，ng／mL）

注： 與健康對照組相比，△P＜0.017；與輕癥胰腺炎組相比，▲P＜0.017。

_指標 住院時間 重癥胰腺炎組（n＝80） 輕癥胰腺炎組（n＝52） 健康對照組（n＝30） F/t P SFRP4 第1 天 2.16 ±0.52△▲ 1.53 ±0.12△ 1.00 ±0.24 17.595＜0.001第3 天 4.53 ±0.89△▲ 3.01 ±0.23 — 32.067＜0.001第5 天 2.24 ±0.25△▲ 1.86 ±0.43 — 35.124＜0.001第7 天 1.45 ±0.14△▲ 1.23 ±0.21 — 18.263＜0.001 S100A12 第1 天 461.92 ±90.73△▲ 243.52 ±26.74△ 125.63 ±38.96 29.385＜0.001第3 天 557.83 ±99.41△▲ 354.75 ±46.91 — 34.653＜0.001第5 天 322.68 ±34.72△▲ 220.61 ±23.44 — 38.449＜0.001第7 天 231.54 ±27.84△▲ 167.84 ±14.52 — 23.771＜0.001

2．2 血清SFRP4 和S100A12 水平在老年重癥胰腺炎患者不同急性期預后中的差異分析預后存活亞組患者入院后SFRP4 和S100A12 水平以第3 天水平最高，第7 天水平最低，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；預后死亡亞組患者入院后SFRP4 和S100A12水平持續(xù)升高，以第7 天最高，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；入院后第1 天、第3 天、第5 天、第7 天預后死亡亞組SFRP4 和S100A12 水平均高于預后存活亞組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。進一步經(jīng)Pearson 相關性分析發(fā)現(xiàn)，SFRP4、S100A12 水平與老年重癥胰腺炎患者急性期預后呈正相關（r＝0.559、0.627，P 均＜0.05）。見圖1。

表2 預后存活亞組和預后死亡亞組SFRP4 和S100A12 水平比較（±s，ng／mL）

表2 預后存活亞組和預后死亡亞組SFRP4 和S100A12 水平比較（±s，ng／mL）

_指標 時間點 預后存活亞組（n＝48） 預后死亡亞組（n＝32） t P SFRP4 第1 天 1.87 ±0.23 2.45 ±0.31 9.601＜0.001第3 天 3.76 ±0.89 4.98 ±0.42 7.225＜0.001第5 天 1.43 ±0.12 5.74 ±0.34 80.810＜0.001第7 天 1.03 ±0.19 6.89 ±0.21 129.600＜0.001 S100A12 第1 天 412.42 ±49.05 487.09 ±51.32 6.548＜0.001第3 天 509.07 ±55.63 539.87 ±66.75 2.238 0.028第5 天 278.06 ±30.31 588.12 ±45.63 36.560＜0.001第7 天 250.56 ±23.41 676.97 ±32.41 68.330＜0.001

圖1 血清SFRP4 和S100A12 水平與老年重癥胰腺炎患者急性期預后相關性分析圖

2．3 影響老年重癥胰腺炎患者急性期預后的單因素分析預后存活亞組和預后死亡亞組性別、年齡、BMI、合并癥、胸腔積液、早期合并腹水等資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；預后存活亞組和預后死亡亞組原發(fā)疾病、早期合并休克、早期合并器官功能衰竭、入院48 h 內(nèi)APACHE Ⅱ評分、血淀粉酶、Ranson 評分、CTSI 評分、MCTSI 評分等資料差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 影響老年重癥胰腺炎患者急性期預后的單因素分析

2．4 影響老年重癥胰腺炎患者急性期預后的多因素分析以老年重癥胰腺炎患者急性期預后作為因變量（預后死亡＝1，預后存活＝0），將表2～3 中差異具有統(tǒng)計學意義的變量作為自變量，行Logistic 回歸分析，結果顯示，除早期合并休克、早期合并多器官功能衰竭、入院48 h 內(nèi)APACHE Ⅱ評分、血淀粉酶外，血清SFRP4 和S100A12 也是影響老年重癥胰腺炎患者急性期預后的因素。見表4。

表4 影響老年重癥胰腺炎患者急性期預后的多因素分析

表4（續(xù)）

2．5 血清SFRP4 和S100A12 水平預測老年重癥胰腺炎患者急性期預后的價值分析ROC 曲線顯示，血清SFRP4 和S100A12 水平預測老年重癥胰腺炎患者急性期預后的AUC 均高于0.7，說明二者均可用于預測老年重癥胰腺炎患者急性期預后，其中血清SFRP4水平預測價值高于血清S100A12（P＜0.001）。見表5、圖2。

表5 血清SFRP4 和S100A12 水平預測老年重癥胰腺炎患者急性期預后的效能

圖2 血清SFRP4 和S100A12 水平預測老年重癥胰腺炎患者急性期預后的ROC 曲線

3 討論

據(jù)統(tǒng)計，大約有20%的胰腺炎患者可進一步惡化形成重癥胰腺炎，此階段一部分患者胰腺酶類產(chǎn)生異常導致機體自身正常組織被水解，產(chǎn)生機體嚴重炎癥反應，器官功能衰竭引起一系列嚴重并發(fā)癥，危及生命［9］。雖然目前臨床上對于重癥胰腺炎的治療已經(jīng)取得良好的成效，但仍有部分患者預后不良，疾病死亡率較高，因此尋找特異性指標預測患者預后結局，以根據(jù)所預測的結局進行早期干預，對改善患者預后具有重要的意義。

研究［10-11］發(fā)現(xiàn)，老年重癥胰腺炎的發(fā)生與多因素共同作用有關，但具體發(fā)生機制尚不完全明確，部分學者認為此病的發(fā)生與氧化應激和局部炎癥有關。SFRP4定位于染色體7p14.1 上，其作為分泌卷曲相關蛋白家族中最大的成員，含有特殊性的半胱氨酸結構域，參與Wnt 信號的調(diào)控，研究認為［12-13］，SFRP4 作為Wnt信號的抑制劑，其可競爭性的阻礙Wnt 信號傳遞和細胞膜上的卷曲蛋白受體結合，進而參與多種疾病的發(fā)生。就目前研究發(fā)現(xiàn)［14-16］，SFRP4 作為一種炎癥相關因子，惡性腫瘤、糖尿病、胰腺病變等多種疾病的發(fā)生，在胰腺病變發(fā)生過程中，其經(jīng)促進脂肪因子的合成分泌，增加胰腺氧化應激。本研究結果顯示，與健康人相比，老年胰腺炎患者外周血SFRP4 水平明顯升高，且進一步分析輕癥胰腺炎患者和重癥胰腺炎患者SFRP4 水平發(fā)現(xiàn)，雖然重癥胰腺炎組、輕癥胰腺炎組患者入院后SFRP4 水平變化趨勢相同，但在各時間點重癥胰腺炎組SFRP4 水平均明顯高于輕癥胰腺炎組，此結果說明，SFRP4 可能參與胰腺炎的重癥化。彭俊夫等［17］研究認為，SFRP4 在重癥急性胰腺炎患者外周血中水平升高，與患者預后密切相關。進一步分析SFRP4 水平與重癥胰腺炎患者急性期預后的關系顯示，預后存活組患者SFRP4 水平在入院后第5 天逐漸降低，但預后死亡組患者入院后SFRP4 水平持續(xù)升高，與患者急性期預后正相關，此結果提示著，SFRP4水平異常升高可能是導致老年重癥胰腺炎患者急性期預后不良的機制之一，分析其原因可能與在重癥胰腺炎急性期SFRP4 作為炎癥因子，抑制Wnt 促進胰島β 細胞增殖，導致胰島β 細胞凋亡，而加重疾病進展有關。

S100A12 主要由中性粒細胞合成分泌，在疾病發(fā)生早期，中性粒細胞受到外界多種因素的刺激后活化，此時大量的S100A12 產(chǎn)生，經(jīng)增強血管內(nèi)皮細胞黏附因子的表達而促進炎癥級聯(lián)［18-19］。研究［20］表明，當S100A12 與鈣離子結合或者在白細胞介素等炎癥介質的激發(fā)下出現(xiàn)蛋白構象變化，目標蛋白位點顯露，隨即與自身受體相結合而發(fā)揮炎癥促進作用。在本研究中，對比健康人和老年重癥胰腺炎患者外周血S100A12 變化差異，結果發(fā)現(xiàn)，S100A12 在老年重癥胰腺炎中表達明顯升高，此結果說明S100A12 可能參與老年重癥胰腺炎的發(fā)生，此結果與張紅英等［21］報道一致。臨床一項研究認為［22］，外周血S100A12 水平與重癥急性胰腺炎患者預后死亡相關，其水平越高患者死亡率越高，屬于影響患者預后的獨立危險因素。本研究亦發(fā)現(xiàn)S100A12 在急性期預后死亡患者中高表達，且與患者急性期預后正相關，此結果提示著，S100A12 可能參與患者急性期不良預后的發(fā)生過程，分析其原因可能與在急性期中性粒細胞異常激活，大量的S100A12 產(chǎn)生，在血管內(nèi)皮細胞黏附因子的作用下，局部炎癥擴大，進而導致不良預后有關，寧書蔚等［23］研究結果與本研究一致。

本研究結果發(fā)現(xiàn)，除了早期合并休克、早期合并多器官功能衰竭、入院48 h 內(nèi)APACHE Ⅱ評分、血淀粉酶外，外周血SFRP4、S100A12 同樣是影響老年重癥胰腺炎患者急性期預后的主要因素，此結果說明外周血SFRP4、S100A12 表達升高可導致患者急性期預后不良。且ROC 曲線分析發(fā)現(xiàn)血清SFRP4 和S100A12 水平均可作為預測老年重癥胰腺炎患者急性期預后的敏感指標。

雖然本研究重點分析了血清SFRP4 和S100A12水平與老年重癥胰腺炎患者急性期預后的關系，但仍存在以下不足： （1）未深入分析兩者影響患者急性期預后的具體途徑，且并未進一步分析兩者之間在此病中關聯(lián)；（2）本次研究納入樣本較少，因此對后續(xù)研究還需深入探討。

綜上所述，老年重癥胰腺炎患者急性期預后與血清SFRP4 和S100A12 水平變化密切相關，當SFRP4水平＞2.56 ng/mL，S100A12 水平＞453.61 ng/mL 時則說明患者急性期預后死亡風險較高，臨床可根據(jù)患者血清SFRP4 和S100A12 水平早期評估急性期預后，以改變患者預后結局。