王校紅，陸琪

復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院普外科，上海 200040

胃癌是目前臨床上導(dǎo)致患者死亡的主要腫瘤之一，需要第一時(shí)間進(jìn)行手術(shù)治療。尤其是老年胃癌患者發(fā)病率較高，大多數(shù)患者確診即為中晚期，極易發(fā)生轉(zhuǎn)移，嚴(yán)重危險(xiǎn)患者生命健康，亟需找到有效治療方法組織合緩解老年胃癌發(fā)生發(fā)展進(jìn)程，老年胃癌患者即指年齡≥60 歲的胃癌患者，目前針對(duì)老年胃癌患者治療方法有手術(shù)治療、放化療治療、靶向藥物治療以及中醫(yī)藥治療等治療方式，這些方法在治療和緩解老年胃癌患者發(fā)病進(jìn)程展現(xiàn)了一定的保護(hù)作用，但目前治療作用仍達(dá)不到患者需求，亟需找到新的治療方法，最近大量研究顯示腹腔鏡輔助手術(shù)治療在治療胃癌中展現(xiàn)了巨大優(yōu)勢(shì)［1-2］。腹腔鏡輔助遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)是針對(duì)遠(yuǎn)端胃癌最為有效的微創(chuàng)術(shù)式，但其消化道重建方式的選擇在臨床上尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，其中主要以畢Ⅱ式與Roux-en-Y 式最為常見［3-4］，因此本研究為探討與比較腹腔鏡輔助遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)后畢Ⅱ式（Billroth Ⅱ）、Roux-en-Y 式消化道重建的療效，將96例老年患者進(jìn)行臨床隨機(jī)對(duì)比觀察，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1．1 一般資料收集2018年1月—2021年1月復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院入院的96 例遠(yuǎn)端老年胃癌患者，采用完全隨機(jī)法分為畢Ⅱ組和Roux-en-Y 組2 組，畢Ⅱ組46 例，Roux-en-Y 組50 例。所有患者均經(jīng)胃鏡、CT 與病理學(xué)確診為遠(yuǎn)端胃癌，且在腹腔鏡輔助遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)治療后行消化道重建，同時(shí)排除［5-6］：（1）晚期胃癌或幽門梗阻患者；（2）存在遠(yuǎn)期失訪風(fēng)險(xiǎn)患者；（3）合并術(shù)前反流、食管裂孔疝或感染患者等。其中，畢Ⅱ組患者男30 例，女16 例，年齡60～84歲，平均年齡（70.1 ±9.7）歲，TNM Ⅰ期2 例，Ⅱ期34例，Ⅲ期10 例；Roux-en-Y 組患者男35 例，女15 例，年齡60～85 歲，平均年齡（72.5 ±9.0）歲，TNM Ⅰ期3 例，Ⅱ期36 例，Ⅲ期11 例。2 組患者性別、年齡與TNM 分期等一般情況的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性（P＞0.05）；（4）在腹腔鏡中轉(zhuǎn)開腹患者。

1．2 方法所有患者均在術(shù)前予以糾正貧血、低蛋白與水電解質(zhì)處理，糾正貧血患者Hb 水平超過100 g/L，糾正低蛋白濃度超過35 g/L，留置胃管，口服聚乙二醇?；颊邭夤懿骞苋楹螅⑷斯飧共⒅萌敫骨荤R，確認(rèn)病灶位置后清掃術(shù)區(qū)淋巴結(jié)，高位切斷迷走神經(jīng)，保留胃短與胃后血管后離斷全部責(zé)任血管并骨骼化胃壁；取上腹正中切口后進(jìn)入腹腔，以幽門以遠(yuǎn)3 cm 離斷十二指腸，并距腫瘤上緣5 cm處離斷胃體。畢Ⅱ組患者給予畢Ⅱ式消化道重建術(shù)，即以80 mm 直線切割閉合器于殘胃最低點(diǎn)向大彎側(cè)和距Trize's 韌帶以遠(yuǎn)10 cm 空腸行側(cè)側(cè)吻合，均行直線吻合器吻合。Roux-en-Y 組患者則給予Roux-en-Y 式消化道重建術(shù)，即以80 mm 直線切割閉合器于殘胃最低點(diǎn)向大彎側(cè)和距Trize's 韌帶以遠(yuǎn)25 cm 空腸行類三角吻合，并于距吻合口10 cm 處近端腸壁行Uncut 閉合，近端空腸則與吻合口遠(yuǎn)40 cm行側(cè)側(cè)吻合。見圖1。

圖1 2 組消化道重建方式

1．3 檢測(cè)方法生活質(zhì)量參考《癌癥生命質(zhì)量測(cè)評(píng)專用量表（QLQ-C30）》，包括軀體功能等5 個(gè)功能性維度，疲倦等3 個(gè)一般癥狀維度，呼吸困難等6 個(gè)單獨(dú)癥狀維度，功能性維度分?jǐn)?shù)越高代表該維度生活質(zhì)量越高，一般癥狀與單獨(dú)癥狀維度分?jǐn)?shù)越高代表該維度生活質(zhì)量越低。

1．4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS19.0 軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。疾病相關(guān)參數(shù)、臨床指標(biāo)與生活質(zhì)量等計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t 檢驗(yàn)；并發(fā)癥等計(jì)數(shù)資料用例和百分率表示，采用卡方檢驗(yàn)，以P＜0.01為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1 2 組患者治療前后疾病相關(guān)參數(shù)比較畢Ⅱ組患者治療前后用配對(duì)檢驗(yàn)，Roux-en-Y 組治療前后用配對(duì)檢驗(yàn)，2 組療效比較用各組治療前后差數(shù)的平均數(shù)和標(biāo)準(zhǔn)差進(jìn)行獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)，畢Ⅱ組患者術(shù)后3個(gè)月Tp、Alb 與PNI 水平組間比較均低于Roux-en-Y組，GerdQ 評(píng)分性高于Roux-en-Y 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。見表1。

表1 2 組患者治療前后疾病相關(guān)參數(shù)

2．2 2 組患者臨床指標(biāo)與并發(fā)癥比較2 組患者的術(shù)后的“腹瀉”、“梗阻”、“出血”、“胃癱”等并發(fā)癥進(jìn)行了比較，腹瀉是指腸蠕動(dòng)過快、腸黏膜的分泌與吸收功能異常，導(dǎo)致排便次數(shù)超過3 次/d，糞便量大于200 g/d 且水份超過糞便總量的85%；梗阻是指機(jī)械性的胃排空障礙；出血是指指腹腔內(nèi)出血；胃癱主要涉及到胃排空障礙的一系列臨床癥狀。畢Ⅱ組患者住院時(shí)間、反流率與總體并發(fā)癥發(fā)生率均高于Rouxen-Y 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。見表2。

表2 2 組患者臨床指標(biāo)與并發(fā)癥

2．3 2 組患者治療前后生活質(zhì)量比較2 組患者術(shù)后均接受輔助化療，畢Ⅱ組患者治療前后用配對(duì)檢驗(yàn)，Roux-en-Y 組治療前后用配對(duì)檢驗(yàn)，2 組療效比較用各組治療前后差數(shù)的平均數(shù)和標(biāo)準(zhǔn)差進(jìn)行獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)，畢Ⅱ組患者術(shù)后3 個(gè)月軀體功能評(píng)分組間比較低于Roux-en-Y 組，疲倦、惡心與嘔吐、疼痛、食欲減退與腹瀉評(píng)分均高于Roux-en-Y 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。見表3。

表3 2 組患者治療前后生活質(zhì)量

3 討論

據(jù)最新流行病學(xué)資料顯示，全球范圍內(nèi)胃癌新年發(fā)病人數(shù)約為100 萬(wàn)，其中中國(guó)占據(jù)總數(shù)的46%；發(fā)病率占全部惡性腫瘤的16%，年死亡人數(shù)約為35.5萬(wàn)，占全部惡性腫瘤死亡原因的22%，5年生存率僅為15%，是目前臨床上發(fā)病率最高與最具威脅惡性腫瘤種類之一，屬于全球性公共衛(wèi)生學(xué)問題［9-11］。

外科手術(shù)是針對(duì)遠(yuǎn)端胃癌最為有效的治療方案，并隨著術(shù)式的革新、術(shù)后消化道重建與化療技術(shù)的不斷完善，胃癌術(shù)后生存率已大幅度提升［12-13］。腹腔鏡技術(shù)是近些年來不斷在臨床上廣泛應(yīng)用的微創(chuàng)技術(shù)，其先進(jìn)理念已被應(yīng)用于胃癌外科領(lǐng)域，是近些年來醫(yī)務(wù)人員與患者關(guān)注的焦點(diǎn)技術(shù)。

腹腔鏡輔助遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)是胃癌外科手術(shù)與腹腔鏡技術(shù)相結(jié)合而衍生的手術(shù)方案，其臨床效果已得到證實(shí)與認(rèn)可，已逐漸成為治療遠(yuǎn)期胃癌的首選方案，但其術(shù)后消化道重建方案的選擇卻缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)［14］。因大部分老年患者屬于進(jìn)展期胃癌，胃竇小彎側(cè)居多，需行胃體大部分切除，畢Ⅰ吻合術(shù)無法實(shí)行，因此畢Ⅱ式與Roux-en-Y 式消化道重建術(shù)在臨床上應(yīng)用較為廣泛［15-16］。

畢Ⅱ式消化道重建技術(shù)主要將殘胃與近端空腸側(cè)壁進(jìn)行吻合，不受到胃體大小的限制，因更符合我國(guó)進(jìn)展期老年胃癌患者數(shù)量的問題，因此在臨床上應(yīng)用較多，但由于解剖結(jié)構(gòu)的改變，產(chǎn)生改道現(xiàn)象，堿性反流問題較為嚴(yán)重，可出現(xiàn)燒心、胃炎或腸上皮化生等癥狀，對(duì)術(shù)后預(yù)后造成影響，因此術(shù)后生活質(zhì)量無法保證［17-18］。而Roux-en-Y 式消化道重建術(shù)則是以預(yù)防堿性反流為基礎(chǔ)，可保留完整空腸，其操作使得游離Y 襻孤立于正常起搏點(diǎn)，因此具有消化道正常結(jié)構(gòu)生理特點(diǎn)，具有消化道基本功能，減少傾倒綜合征發(fā)生率等［17-18］。

為探討與比較腹腔鏡輔助遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)后畢Ⅱ式、Roux-en-Y 式消化道重建的療效，將96 例患者進(jìn)行臨床隨機(jī)對(duì)比觀察。2 組患者并發(fā)癥作為腹腔鏡輔助遠(yuǎn)端老年患者胃癌根治術(shù)后畢Ⅱ式、Roux-en-Y式消化道重建主要考核指標(biāo)，本研究結(jié)果顯示畢Ⅱ式、Roux-en-Y 式2 組腹瀉比例分別達(dá)到26% 和20%，RY 組胃癱有3 例（6%），畢Ⅱ式組總體并發(fā)癥發(fā)生率高達(dá)78%，洪菁等［19］在研究胃癌術(shù)后研究中指出患者術(shù)后腹瀉發(fā)生率達(dá)到20%～40%，與本研究結(jié)果報(bào)道相一致。周仕海等［20］臨床研究團(tuán)隊(duì)為了比較完全腔鏡與小切口手工畢Ⅱ式吻合在腹腔鏡遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)中療效，為了評(píng)估兩種治療方法并發(fā)癥，將2組胃癱進(jìn)行了比較，胃癱發(fā)生率為1.8%（3/163），本研究結(jié)果中RY 組胃癱有3 例（6%），胃癱發(fā)生率要高于相關(guān)研究，可能與本研究中納入病例數(shù)量有關(guān)，下次臨床研究將會(huì)開展更大的臨床研究。在本研究中，患者并發(fā)癥普遍較高，甚畢Ⅱ式組總體并發(fā)癥發(fā)生率高達(dá)78%，至可能與本研究中納入了樣本數(shù)量太少有關(guān)，大量相關(guān)臨床樣本數(shù)量都超過200 例，畢Ⅱ組患者術(shù)后3 個(gè)月Tp、Alb 與PNI 水平組間比較均低于Roux-en-Y 組，GerdQ 評(píng)分高于Roux-en-Y 組；住院時(shí)間、反流率與總體并發(fā)癥發(fā)生率均高于Roux-en-Y 組；術(shù)后3 個(gè)月軀體功能評(píng)分組間比較低于Roux-en-Y組，疲倦、惡心與嘔吐、疼痛、食欲減退與腹瀉評(píng)分均高于Roux-en-Y 組。可以看出，Roux-en-Y 組術(shù)后恢復(fù)更佳，營(yíng)養(yǎng)狀況良好，反流程度更小，可減少術(shù)后并發(fā)癥，提升整體生活質(zhì)量水平。綜上所述，相比較畢Ⅱ消化道重建術(shù)，Roux-en-Y 式的臨床效果更為顯著，具有借鑒意義。