楊建軍，李紹春，楊董超，董文培，吳巨鋼，宋致成，顧巖

1.復旦大學附屬華東醫(yī)院普外科，上海 200040；2.上海交通大學附屬第九人民醫(yī)院普外科，上海 200011

腹壁惡性腫瘤臨床并不常見，但治療棘手，需要行腫瘤擴大切除術才有可能獲得治愈［1］。但腫瘤擴大切除術后，常會形成巨大腹壁缺損，尤其是皮膚、皮下組織、肌筋膜組織、腹膜的全層組織成分缺失，即Ⅲ型腹壁缺損［2］，對邊距超過3 cm 的Ⅲ型腹壁缺損如何進行修復重建，是疝與腹壁外科臨床中的難題。既往肌皮瓣技術在巨大腹壁缺損的修復重建中發(fā)揮巨大作用，但其技術要求高，手術時間長，且存在肌皮瓣供區(qū)和受區(qū)創(chuàng)面和創(chuàng)傷巨大，而腹壁繼發(fā)性惡性腫瘤中大部分為老年患者［3］，老年患者常合并有器官功能不全，較多內科夾雜癥。為減少腹壁腫瘤擴大切除術后Ⅰ期肌皮瓣轉移修復腹壁缺損帶來的創(chuàng)傷，本研究采用皮膚伸展技術結合腹壁補片橋接技術和負壓吸引技術（vacuum sealing drainage，VSD），進行此類腫瘤擴大切除術后Ⅲ型腹壁缺損的修復重建，取得較好療效，報道如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料回顧性分析2016年1月—2021年12月復旦大學附屬華東醫(yī)院及上海交通大學附屬第九人民醫(yī)院收治的10 例老年腹壁繼發(fā)性惡性腫瘤的臨床資料。

1．2 納入和排除標準納入標準： （1）患者年齡60～80歲；（2）ASA 分級1～2 級；（3）無明顯遠處轉移播散；（4）預估生存期不少于24 個月。符合以上全部標準的病例納入本次研究。排除標準： （1）ASA 分級3 級及以上；（2）已經(jīng)存在明顯的腫瘤遠處轉移；（3）患者一般情況較差，惡液質等；（4）患者及家屬對手術結果不能接受；（5）預估生存期不超過24 個月。具備以上任意1 項標準的病例排除于本次研究。

1．3 治療方案

1.3.1 腹壁擴大切除＋聯(lián)合內臟手術方案 患者入院后評估全身情況及進行ASA 評級，術前給予傷口換藥處理、營養(yǎng)支持等治療。手術方式為腹壁腫瘤擴大切除范圍超過腫瘤邊緣肉眼正常組織的2～3 cm，同時聯(lián)合受累臟器切除。

本組病例腹壁腫瘤擴大切除聯(lián)合結腸部分切除5例，聯(lián)合胰十二指腸切除＋結腸切除1 例，聯(lián)合胃部分切除2 例，聯(lián)合肝臟部分切除＋肋骨切除2 例。平均手術時間（220.6 ±66.3） min，術后腹壁缺損平均面積（386.6 ±61.8） cm2，均為Ⅲ型腹壁缺損。見表1。

表1 手術方式及術后缺損大小

1.3.2 補片橋接修補技術＋VSD ＋皮膚伸展技術修復Ⅲ型缺損 擴大切除后形成的巨大腹壁缺損，缺損平均寬度12.6 cm（8～15 cm），采用補片橋接修補關閉腹腔，如果為感染創(chuàng)面，采用生物補片（COOK 生物補片，百得賽公司，美國），如果為清潔創(chuàng)面，則采用合成補片（PCO 補片，美敦力公司，美國）。在補片之上放置負壓吸引技術吸引材料，以備術后負壓吸引。

使用皮膚延伸技術縮小皮膚缺損，具體操作如下：于切口兩側沿縱軸使用克氏針貫穿皮膚，貫穿長度約5 cm，不宜超過8 cm，將對稱分布的2 根克氏針對拉牽引，使用螺母旋轉收緊，使雙側切口逐漸對合，但應避免張力過大。每7 d 左右，更換VSD 材料，同時逐漸加大牽引力直至切口雙側皮膚能夠無張力對合，一般需要1～3 周后進行Ⅱ期縫合（圖1～2）。

圖1 牽引1 周以后，拆除VSD 材料，皮膚缺損縮小

圖2 1～3 周后皮膚能夠無張力對合，進行皮膚Ⅱ期縫合

1．4 觀察指標與方法術后住院期間每天觀察皮膚血供情況、缺血及感染等并發(fā)癥的發(fā)生。每周進行VAS 疼痛評分。術后每個月到門診復查術后腹壁疝、腹壁膨出的發(fā)生，生存時間。

1．5 隨訪方案患者術后均通過門診及電話隨訪，隨訪內容包括存活時間及并發(fā)癥情況。

2 結果

2．1 一般資料分析所有病例均經(jīng)臨床及病理診斷為繼發(fā)性腹壁惡性腫瘤，本研究納入老年腹壁繼發(fā)性惡性腫瘤10 例，平均隨訪時間為（27.9 ±13.8）個月。10 例老年腹壁繼發(fā)性惡性腫瘤中男性7 例，女性3例；年齡60～76 歲，平均年齡（68.1 ±7.2）歲；體質量指數(shù)（BMI）為（21.0 ±3.6） kg/m2。術前本組患者美國麻醉師協(xié)會ASA 平均評分為（1.9 ±0.3）分。

2．2 腹壁腫瘤的類型分析結腸癌術后腹壁復發(fā)轉移6 例，膽囊癌術后腹壁復發(fā)轉移4 例。

2．3 合并癥分析合并創(chuàng)面組織壞死及腸外瘺、腸造瘺等嚴重污染或感染3 例，合并高血壓病3 例，合并2 型糖尿病3 例。

2．4 術后傷口并發(fā)癥、疼痛評分、腹壁膨出或疝無圍手術期死亡病例。2 例患者術后3 周內出現(xiàn)皮膚皮下感染壞死，均為剛開始開展此項技術階段，后經(jīng)換藥愈合。其余8 例均恢復順利。平均皮膚伸展牽引3周，牽引第1 周VAS 評分（7.1 ±0.9）分，第二周VAS評分（6.2 ±0.7）分，第三周VAS 評分（5.2 ±0.5）分，隨著時間延長，VAS 評分逐漸降低。1 例患者術后第13 個月發(fā)生腹壁膨出，予以腹帶外固定。

2．5 生存期分析10 例患者，平均隨訪時間為（27.6±13.9）個月，平均生存時間為（25.0±7.1）個月，其中1 例結腸癌侵犯胰頭腹壁患者目前已經(jīng)存活達到62 個月。

3 討論

腹壁惡性腫瘤治療棘手，尤其是繼發(fā)性腹壁惡性腫瘤，其來源多見于消化道腫瘤，常合并有消化道瘺，局部創(chuàng)面出血感染，全身營養(yǎng)狀況差，嚴重影響生存質量，在排除遠處轉移后和腹腔廣泛播散后，行腹壁腫瘤擴大切除并聯(lián)合切除各受累臟器，才能夠緩解病痛，并且?guī)碇斡目赡?。此類手術本身創(chuàng)傷巨大，且術后往往會導致全層腹壁的缺損，即Ⅲ型腹壁缺損，修復和重建是疝與腹壁外科醫(yī)生面臨的一大臨床挑戰(zhàn)。由于Ⅲ型腹壁缺損涉及多個解剖層次的缺損，單純的補片橋接修補技術難以完整關閉，往往需要肌皮瓣轉移技術。而肌皮瓣轉移技術存在供區(qū)、受區(qū)2個創(chuàng)面，手術時間延長，對患者的耐受性提出較高要求。此外肌皮瓣技術，尤其是游離肌皮瓣技術學習曲線長，往往開展受限，且操作時間長，可能出現(xiàn)皮瓣危象，增加供區(qū)創(chuàng)面并發(fā)癥等［4-5］。大宗病例研究報道1 212塊股前外側肌皮瓣在頜面部缺損修復中，皮瓣成活率為97%，但供區(qū)主要的并發(fā)癥依次為皮膚感覺異常（50.1%），股四頭肌肌力減弱（11.0%），傷口愈合不佳（10.1%），嚴重的瘢痕形成（4.7%）［6］。LoGiudice 等［7］報道，40 例接受肌皮瓣移植修復腹壁缺損的患者發(fā)生皮瓣血清腫、血腫、感染或供區(qū)移植皮膚壞死等早期并發(fā)癥發(fā)生率高達32.5%，腹壁疝等長期并發(fā)癥發(fā)生率也高達30%。

腹壁繼發(fā)性惡性腫瘤的好發(fā)人群為老年患者［3］，由于老齡患者身體機能減退，往往合并有器官功能不全，手術耐受性差，因此行腹壁腫瘤擴大切除術后再行肌皮瓣轉移術，則手術創(chuàng)傷巨大，對老年患者的耐受性提出了極大挑戰(zhàn)。因此，針對繼發(fā)性腹壁惡性腫瘤老年患者，亟需探尋手術時間短、創(chuàng)傷小的腹壁缺損修復技術。腹膜和肌筋膜缺損可以通過補片材料進行修補關閉。而大面積的皮膚缺損如何關閉，是腹壁缺損修復重建面臨的難題。皮膚組織具有一定的彈性，包括固有彈性和粘彈性，固有彈性是指撤去外來牽引力后，皮膚能夠完全恢復到拉伸前的狀態(tài)。而粘彈性是指在一定范圍的牽引力作用下，皮膚可以在一定范圍內伸展，膠原纖維、彈性纖維原有的卷曲狀態(tài)變小，去除外力后皮膚面積得到伸展，且無法恢復到拉伸之前的狀態(tài)［8-9］。目前大量的研究證明，利用皮膚伸展技術是治療皮膚缺損創(chuàng)面的有效方法［10-11］。Topaz 等［12］采用該技術治療3 例皮膚缺損，缺損寬度為7～26 cm，皮膚牽張器應用3～4 周，使皮膚創(chuàng)面完成閉合。該技術創(chuàng)傷小，不用轉移皮瓣或植皮就能夠關閉較大的皮膚缺損。

受此啟發(fā)，本研究采用補片橋接關閉腹腔后，補片之上放置VSD 材料，持續(xù)引流創(chuàng)面滲液，再利用皮膚牽張器進行持續(xù)性皮膚減張，直至能夠Ⅱ期縫合皮膚。且對于老年繼發(fā)性腹壁惡性腫瘤，生物學惡性程度高，術后生存期大多預估不長，本組患者術后平均生存（27.6 ±13.9）個月，腹壁缺損術后的考量指標之一為腹壁疝的形成或腹壁膨出，本組病例術后腹壁疝或腹壁膨出的發(fā)生率僅為10%，其生存結果與采用肌皮瓣轉移等技術修復巨大腹壁缺損的研究報道相仿［3，13］。其中1 例結腸腺癌術后復發(fā)侵犯腹壁、胰頭的患者行術中腹壁腫瘤擴大切除＋胰十二指腸切除術，術后形成腹壁Ⅲ型缺損，全層腹壁缺損最大寬度達15 cm，如果此時再行轉移肌皮瓣腹壁缺損修補術，手術創(chuàng)傷巨大，且手術時間將會大幅度延長，圍手術期并發(fā)癥增加。因此采用補片橋接修補技術＋VSD ＋皮膚伸展技術，順利修復腹壁缺損，目前該患者已生存62 個月，無腫瘤復發(fā)及腹壁疝或腹壁膨出。

本研究認為采用補片橋接修補＋VSD ＋皮膚伸展技術修復腫瘤擴大切除后形成的巨大Ⅲ型腹壁缺損，其優(yōu)點是：避免了轉移肌皮瓣的創(chuàng)傷、縮短手術時間、操作簡單。適應癥為：患者高齡、ASA 分級不超過2級、預估手術時間超過10 h、術后預估生存時間超過2年。缺點是：需要多次在手術室操作，Ⅱ期縫合皮膚。需要注意： （1）對超過10 cm 的皮膚缺損，需要循序漸進，每周緩慢增加牽引力，不要試圖一次性強行關閉皮膚缺損，由于使用過度牽拉伸展皮膚，會影響血運而出現(xiàn)皮膚壞死。本組2 例患者出現(xiàn)皮膚壞死，均為使用皮膚牽引技術學習曲線階段，急于關閉皮膚缺損，牽引力過大引起皮膚壞死感染。（2）牽拉皮膚受力點應當均勻，使張力盡可能多的分散于多個受力點，從而避免皮膚受力點的撕裂破壞。（3）在手術中及伸展皮膚時應當保護皮膚的血供，減少術后皮膚壞死的發(fā)生幾率。（4）本組研究皮膚缺損最大寬度為15 cm，對于超過15 cm 的皮膚缺損，應慎重采用該技術。（5）腹壁腫瘤發(fā)生遠處轉移、腹腔廣泛播散、患者一般情況差，不能耐受手術、臟器儲備功能差等情況下，不適合該手術方式。

擴大徹底切除是老年腹壁惡性腫瘤治愈的關鍵，修復與重建擴大切除術后所形成的巨大腹壁缺損是其治療難點。Ⅲ型腹壁巨大缺損修復重建術式的選擇應根據(jù)患者身體條件、醫(yī)生技術水平等因素進行綜合考慮，皮膚伸展技術為此類巨大腹壁缺損修復重建提供了簡單易行的方法，但樣本量過小，仍需要進一步開展多中心和大樣本的前瞻性隨機對照研究，以驗證其臨床療效。