伊 佳，侯幸赟，陶 霞，徐德鐸

0 引言

上皮樣肉瘤(Epithelioid sarcoma，ES)是一種罕見(jiàn)的、組織來(lái)源不確定的軟組織惡性腫瘤亞型，有著很高的局部復(fù)發(fā)率，可起源于任何解剖部位，主要影響年輕人[1]，以男性多見(jiàn)。ES發(fā)病率極低，在軟組織肉瘤中約小于1%[2]。該腫瘤侵襲性強(qiáng)[3]，通過(guò)手術(shù)很難真正徹底切除，預(yù)后較差，可多次復(fù)發(fā)，5年生存率約為25%～70%[4]。由于上皮樣肉瘤的破壞性強(qiáng)[5]，容易引起癌痛，同時(shí)合并手術(shù)、化療等相關(guān)治療引起的疼痛，形成難治性疼痛。難治性癌痛為混合型疼痛，兼具多種性質(zhì)疼痛的特點(diǎn)，單純?cè)黾影⑵愃幬飫┝?，?zhèn)痛效果不但不明顯，反而增加不良反應(yīng)發(fā)生率，治療難度極大[6]。做好該類患者的疼痛治療藥學(xué)服務(wù)，對(duì)于提高患者生存質(zhì)量具有重要意義?，F(xiàn)結(jié)合1例血管源性上皮樣肉瘤的病例，探討臨床藥師在該類患者復(fù)雜難治性疼痛治療中的作用。

1 臨床資料

1.1 病例資料 患者，男，31歲，身高174 cm，體重71 kg，因臀部外傷，血腫清除術(shù)后流血且疼痛不止2月余入院。該患者2021年4月摔傷后右臀血腫不退、疼痛持續(xù)，且血腫清除術(shù)后流血不止，目前右側(cè)臀中肌及臀小肌區(qū)域血腫伴纖維化可能，伴周圍肌腱、軟組織及皮下軟組織損傷?；颊呒韧w健，無(wú)藥物食物過(guò)敏史。入院診斷：1.右側(cè)股深動(dòng)脈分支破裂出血；2.右臀部血腫清除術(shù)后。

1.2 疼痛治療過(guò)程 患者入院時(shí)(2021-6-8)疼痛數(shù)字評(píng)分(Numerical rating scale，NRS)為5分，2個(gè)月來(lái)間斷自服對(duì)乙酰氨基酚、布洛芬等止痛藥，偶有改善，每日劇烈疼痛7～8次，無(wú)誘因無(wú)規(guī)律，影響夜間睡眠。于2021-6-10行“右大腿清創(chuàng)+創(chuàng)面止血+傷口填塞術(shù)”，術(shù)后予以抗感染、止血、補(bǔ)液、輸血等支持治療，患者當(dāng)晚煩躁不安、疼痛，NRS評(píng)分為8分，予嗎啡10 mg皮下注射鎮(zhèn)痛后緩解，NRS評(píng)分為5分。2021-6-12患者疼痛難忍，NRS評(píng)分為9分，微泵給予瑞芬太尼1.2 μg/(kg·h)，并間斷給予哌替啶注射液肌注、嗎啡皮下注射，但效果不佳，當(dāng)晚NRS評(píng)分為7分，于2021-6-13晨予芬太尼透皮貼4.2 μg,q72h。

疼痛藥師于2021-6-13介入會(huì)診，建議停止嗎啡規(guī)律注射，停用哌替啶注射液，停用瑞芬太尼，改用舒芬太尼，停用芬太尼透皮貼，加用注射用帕瑞昔布鎮(zhèn)痛，加用鎮(zhèn)靜藥物右美托咪定。醫(yī)生采用部分建議，加帕瑞昔布，但未更換瑞芬太尼及加用右美托咪定。2021-6-14患者NRS評(píng)分為3分，前24 h暴發(fā)痛1次。2021-6-18患者疼痛進(jìn)展，用藥期間NRS評(píng)分為7分，影響睡眠，予右美托咪定0.2 μg/(kg·h)泵入，瑞芬太尼加量至2.0 μg/(kg·h)，繼續(xù)予以補(bǔ)液、止血等支持治療。2021-6-20患者NRS評(píng)分為3分，繼續(xù)行支持治療。2021-6-22經(jīng)多學(xué)科會(huì)診，患者確診為血管上皮樣肉瘤。2021-6-24患者行右側(cè)腹股溝區(qū)血腫清創(chuàng)止血術(shù)，術(shù)后疼痛劇烈，NRS評(píng)分為10分，患者情緒焦躁難控，停用瑞芬太尼，改用舒芬太尼0.18 μg/(kg·h)泵入，右美托咪定加量至0.3 μg/(kg·h)?；颊咛弁礈p輕至NRS評(píng)分為5分，可入睡，睡眠中偶有不安。2021-6-26患者NRS評(píng)分4分，前24 h無(wú)爆發(fā)痛，維持原有方案。2021-6-29患者疼痛加重，NRS評(píng)分為8分，有針刺感，夜間睡眠不安，較躁動(dòng)，疼痛藥師建議增加舒芬太尼用量，加用加巴噴丁膠囊口服，未予采納。2021-7-4行右髖關(guān)節(jié)高位離斷術(shù)+皮瓣移植術(shù)，術(shù)中常規(guī)麻醉，術(shù)后抗炎、護(hù)胃、止痛、補(bǔ)液。2021-7-6患者切口處無(wú)異樣，但患者晚間感覺(jué)缺如右腿處仍痛，夜間難以入睡，給予哌替啶50 mg注射后疼痛減輕。2021-7-7患者疼痛仍劇烈，自認(rèn)缺如右腿膝關(guān)節(jié)處出現(xiàn)疼痛，NRS評(píng)分為7分，增加舒芬太尼用量至0.24 μg/(kg·h)泵入，效果不明顯。

藥師綜合患者鎮(zhèn)痛治療史以及疼痛發(fā)展和狀態(tài)，指出患者目前可能存在疼痛敏化以及幻肢痛情況，建議繼續(xù)鎮(zhèn)靜及加用普瑞巴林75 mg，bid，醫(yī)師采納。2021-7-12患者疼痛狀態(tài)減輕，夜間能夠持續(xù)睡眠，傷口愈合進(jìn)程正常，但仍有針刺樣痛感伴瘙癢，偶有滲血，藥師綜合患者情況，建議暫不考慮更換鎮(zhèn)痛藥品種及更改用藥劑量，可視情況嘗試射頻、電刺激或心理療法，醫(yī)師采納。后繼患者NRS評(píng)分減為1～2分，逐漸減少舒芬太尼用量，患者睡眠情況良好，恢復(fù)進(jìn)程正常，無(wú)其他反應(yīng)。見(jiàn)表1。

表1 患者住院期間鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜類藥物使用及疼痛評(píng)分變化情況

2 討論

2.1 重癥持續(xù)疼痛患者鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物的選擇 本案例為持續(xù)疼痛2月余的患者，入院時(shí)患處血腫、滲血，且病因未明，在血腫清除術(shù)后2 d疼痛劇烈，微泵給予瑞芬太尼、間斷肌注哌替啶、皮下注射嗎啡后未明顯緩解，臨床科室邀請(qǐng)?zhí)弁此帋熂尤氲脚R床診療團(tuán)隊(duì)中，共同進(jìn)行疼痛治療管理。在患者入院治療的前2 d，其疼痛雖在對(duì)因治療后即予以處置，但是并未得到良好的控制，且沒(méi)有進(jìn)行系統(tǒng)的評(píng)估，而疼痛評(píng)估不足是中重度疼痛不能有效控制的風(fēng)險(xiǎn)因素[7]。藥師提出停用瑞芬太尼，改用舒芬太尼，停用芬太尼透皮貼，改用帕瑞昔布注射鎮(zhèn)痛，加用鎮(zhèn)靜藥物等意見(jiàn)。臨床藥師認(rèn)為，瑞芬太尼不能與芬太尼透皮貼同時(shí)使用，二者均為強(qiáng)阿片類藥物，同時(shí)使用可能會(huì)造成過(guò)度鎮(zhèn)痛、阿片類藥物劑量調(diào)整困難、呼吸抑制等一系列問(wèn)題。瑞芬太尼因起效快、超短效的藥代動(dòng)力學(xué)特征，用于全麻誘導(dǎo)和全麻中維持鎮(zhèn)痛[8]。但與其他阿片類藥物相比，持續(xù)輸注瑞芬太尼更容易發(fā)生痛覺(jué)敏化[9]，長(zhǎng)期使用可能會(huì)導(dǎo)致慢性疼痛者后繼疼痛治療、術(shù)中麻醉和術(shù)后鎮(zhèn)痛的困難?！冬F(xiàn)代麻醉學(xué)》指出，舒芬太尼的效價(jià)為瑞芬太尼的10倍，安全閾較寬，但臨床醫(yī)師未予采納，直至使用瑞芬太尼15 d后患者疼痛難以控制，才更改為舒芬太尼?；颊咴诤笃谠\療過(guò)程中的疼痛難以控制以及對(duì)外界觸感的敏感反應(yīng)也證明了臨床藥師的判斷。Blaudszun等[10]系統(tǒng)分析了α2受體激動(dòng)劑對(duì)術(shù)后嗎啡的消耗和疼痛強(qiáng)度的影響，結(jié)果發(fā)現(xiàn)右美托咪定可減少術(shù)后阿片類藥物的消耗、降低疼痛強(qiáng)度、抑制疼痛過(guò)敏的發(fā)生。本案例中，即使在右美托咪定的抵抗下，長(zhǎng)期持續(xù)輸入瑞芬太尼也導(dǎo)致了患者的痛覺(jué)敏化。臨床醫(yī)師在藥師持續(xù)建議且患者疼痛較難控制的情況下，接受了更換阿片類藥物的建議。

2.2 幻肢痛的藥物選擇 幻肢痛是主觀感覺(jué)已被切除的肢體仍然存在，并伴有不同程度、不同性質(zhì)的疼痛，是一種神經(jīng)病理性疼痛。流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，幻肢痛的發(fā)病率高達(dá)69%[11]。由于無(wú)單一有效的方式進(jìn)行處理，臨床上通常選用藥物治療、物理治療、手術(shù)治療以及心理治療相結(jié)合的方式[12]。本例患者于術(shù)后第3天行鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜方案的同時(shí)，仍感覺(jué)缺如患肢膝關(guān)節(jié)部位存在，與原疼痛處痛感同樣強(qiáng)烈，NRS評(píng)分為7分，疼痛性質(zhì)為跳痛、刺痛，且為持續(xù)痛，阿片類藥物增加后對(duì)疼痛無(wú)緩解。目前對(duì)幻肢痛的產(chǎn)生機(jī)制說(shuō)法不一，可能與神經(jīng)組織的傳入神經(jīng)過(guò)度活躍、神經(jīng)矩陣功能紊亂有關(guān)[13]。抗驚厥藥是治療神經(jīng)病理性疼痛的一線藥物，為離子通道阻斷劑，通過(guò)抑制病變神經(jīng)元的異常放電發(fā)揮作用。因目前加巴噴丁對(duì)于幻肢痛的治療仍有爭(zhēng)議，可能不減輕幻肢痛[14]，所以在不更改阿片類藥物及鎮(zhèn)靜藥物的基礎(chǔ)上，加用了普瑞巴林75 mg bid[15]，患者NRS評(píng)分降至2～3分。若之后幻肢痛痛感進(jìn)展，在患者可耐受的前提下，普瑞巴林用量可緩慢增至300 mg bid，且待患者手術(shù)處恢復(fù)后，可加用射頻、經(jīng)皮電刺激以及心理干預(yù)等輔助手段進(jìn)行治療。

2.3 疼痛專業(yè)臨床藥師對(duì)患者的服務(wù)及在臨床中的作用 部分情況下，疼痛專業(yè)臨床藥師除對(duì)定點(diǎn)科室進(jìn)行藥學(xué)服務(wù)外，還需要對(duì)其他科室有鎮(zhèn)痛需求的患者進(jìn)行會(huì)診，而臨床藥師會(huì)診的基礎(chǔ)在于對(duì)患者的病理生理狀態(tài)、既往治療史、當(dāng)前治療情況和患者的治療目標(biāo)等的全面了解，以上條件都直接影響疼痛的治療效果。這就要求疼痛藥師加入到治療團(tuán)隊(duì)后，迅速對(duì)患者的疼痛病史、疼痛部位、疼痛性質(zhì)、疼痛強(qiáng)度等進(jìn)行準(zhǔn)確的評(píng)估。早期對(duì)患者的疼痛性質(zhì)進(jìn)行正確判斷，能夠更及時(shí)地控制疼痛，而鎮(zhèn)痛藥師的參與，能夠提高醫(yī)師對(duì)于鎮(zhèn)痛的重視，最終協(xié)助臨床醫(yī)生為患者制定個(gè)體化鎮(zhèn)痛方案，有助于保障患者用藥的有效性和提高患者的診療依從性。

臨床藥師通過(guò)對(duì)臨床用藥的監(jiān)督與協(xié)助，能夠有效減少臨床不合理用藥情況的發(fā)生[16]。目前臨床藥師通過(guò)積極參與查房、會(huì)診及協(xié)助制定個(gè)體化用藥方案等工作，在臨床用藥方案的優(yōu)化中所起的作用越來(lái)越大。疼痛藥師的服務(wù)科室多為腫瘤科、骨科、神經(jīng)內(nèi)科等，這些科室對(duì)于藥師參與疼痛用藥管理工作持歡迎態(tài)度，患者的疼痛以及其他綜合藥物治療等方面也得到更好的改善。本病例是1例典型的臨床藥師在非常駐臨床科室為難治性疼痛患者提供藥學(xué)服務(wù)的案例。臨床藥師初始的用藥建議并未完全被醫(yī)師接受，但是在患者疾病進(jìn)程和診療過(guò)程中，隨著臨床藥師的預(yù)判與決策不斷被證實(shí)，醫(yī)師修正不恰當(dāng)?shù)挠盟幏桨?，采取臨床藥師的建議，患者疼痛明顯減輕，減弱了因不恰當(dāng)用藥帶來(lái)的疼痛敏化，避免貽誤診療。臨床醫(yī)師與臨床藥師的緊密協(xié)作，提升了患者的生存質(zhì)量，讓患者得到更大程度的獲益，共同保證臨床用藥的有效性、安全性。

3 小結(jié)

本例患者為復(fù)雜難治性疼痛，該類患者往往病情變化較快、用藥較多、較難進(jìn)行精準(zhǔn)的藥物選擇，且不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高，有必要對(duì)患者進(jìn)行個(gè)體化的藥學(xué)監(jiān)護(hù)，提供專業(yè)的藥學(xué)服務(wù)。臨床藥師深入?yún)⑴c了該患者鎮(zhèn)痛用藥方案的制定以及鎮(zhèn)痛治療的全過(guò)程，為患者提供了合理用藥建議，提高了患者的生存質(zhì)量，讓患者的用藥更加精確、安全和有效。