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        臨床藥師對上皮樣肉瘤患者出現(xiàn)難治性疼痛的藥學(xué)服務(wù)

        2022-11-03 03:50:28侯幸赟徐德鐸
        實(shí)用藥物與臨床 2022年10期
        關(guān)鍵詞:阿片類藥師芬太尼

        伊 佳,侯幸赟,陶 霞,徐德鐸

        0 引言

        上皮樣肉瘤(Epithelioid sarcoma,ES)是一種罕見的、組織來源不確定的軟組織惡性腫瘤亞型,有著很高的局部復(fù)發(fā)率,可起源于任何解剖部位,主要影響年輕人[1],以男性多見。ES發(fā)病率極低,在軟組織肉瘤中約小于1%[2]。該腫瘤侵襲性強(qiáng)[3],通過手術(shù)很難真正徹底切除,預(yù)后較差,可多次復(fù)發(fā),5年生存率約為25%~70%[4]。由于上皮樣肉瘤的破壞性強(qiáng)[5],容易引起癌痛,同時(shí)合并手術(shù)、化療等相關(guān)治療引起的疼痛,形成難治性疼痛。難治性癌痛為混合型疼痛,兼具多種性質(zhì)疼痛的特點(diǎn),單純增加阿片類藥物劑量,鎮(zhèn)痛效果不但不明顯,反而增加不良反應(yīng)發(fā)生率,治療難度極大[6]。做好該類患者的疼痛治療藥學(xué)服務(wù),對于提高患者生存質(zhì)量具有重要意義?,F(xiàn)結(jié)合1例血管源性上皮樣肉瘤的病例,探討臨床藥師在該類患者復(fù)雜難治性疼痛治療中的作用。

        1 臨床資料

        1.1 病例資料 患者,男,31歲,身高174 cm,體重71 kg,因臀部外傷,血腫清除術(shù)后流血且疼痛不止2月余入院。該患者2021年4月摔傷后右臀血腫不退、疼痛持續(xù),且血腫清除術(shù)后流血不止,目前右側(cè)臀中肌及臀小肌區(qū)域血腫伴纖維化可能,伴周圍肌腱、軟組織及皮下軟組織損傷?;颊呒韧w健,無藥物食物過敏史。入院診斷:1.右側(cè)股深動(dòng)脈分支破裂出血;2.右臀部血腫清除術(shù)后。

        1.2 疼痛治療過程 患者入院時(shí)(2021-6-8)疼痛數(shù)字評分(Numerical rating scale,NRS)為5分,2個(gè)月來間斷自服對乙酰氨基酚、布洛芬等止痛藥,偶有改善,每日劇烈疼痛7~8次,無誘因無規(guī)律,影響夜間睡眠。于2021-6-10行“右大腿清創(chuàng)+創(chuàng)面止血+傷口填塞術(shù)”,術(shù)后予以抗感染、止血、補(bǔ)液、輸血等支持治療,患者當(dāng)晚煩躁不安、疼痛,NRS評分為8分,予嗎啡10 mg皮下注射鎮(zhèn)痛后緩解,NRS評分為5分。2021-6-12患者疼痛難忍,NRS評分為9分,微泵給予瑞芬太尼1.2 μg/(kg·h),并間斷給予哌替啶注射液肌注、嗎啡皮下注射,但效果不佳,當(dāng)晚NRS評分為7分,于2021-6-13晨予芬太尼透皮貼4.2 μg,q72h。

        疼痛藥師于2021-6-13介入會(huì)診,建議停止嗎啡規(guī)律注射,停用哌替啶注射液,停用瑞芬太尼,改用舒芬太尼,停用芬太尼透皮貼,加用注射用帕瑞昔布鎮(zhèn)痛,加用鎮(zhèn)靜藥物右美托咪定。醫(yī)生采用部分建議,加帕瑞昔布,但未更換瑞芬太尼及加用右美托咪定。2021-6-14患者NRS評分為3分,前24 h暴發(fā)痛1次。2021-6-18患者疼痛進(jìn)展,用藥期間NRS評分為7分,影響睡眠,予右美托咪定0.2 μg/(kg·h)泵入,瑞芬太尼加量至2.0 μg/(kg·h),繼續(xù)予以補(bǔ)液、止血等支持治療。2021-6-20患者NRS評分為3分,繼續(xù)行支持治療。2021-6-22經(jīng)多學(xué)科會(huì)診,患者確診為血管上皮樣肉瘤。2021-6-24患者行右側(cè)腹股溝區(qū)血腫清創(chuàng)止血術(shù),術(shù)后疼痛劇烈,NRS評分為10分,患者情緒焦躁難控,停用瑞芬太尼,改用舒芬太尼0.18 μg/(kg·h)泵入,右美托咪定加量至0.3 μg/(kg·h)?;颊咛弁礈p輕至NRS評分為5分,可入睡,睡眠中偶有不安。2021-6-26患者NRS評分4分,前24 h無爆發(fā)痛,維持原有方案。2021-6-29患者疼痛加重,NRS評分為8分,有針刺感,夜間睡眠不安,較躁動(dòng),疼痛藥師建議增加舒芬太尼用量,加用加巴噴丁膠囊口服,未予采納。2021-7-4行右髖關(guān)節(jié)高位離斷術(shù)+皮瓣移植術(shù),術(shù)中常規(guī)麻醉,術(shù)后抗炎、護(hù)胃、止痛、補(bǔ)液。2021-7-6患者切口處無異樣,但患者晚間感覺缺如右腿處仍痛,夜間難以入睡,給予哌替啶50 mg注射后疼痛減輕。2021-7-7患者疼痛仍劇烈,自認(rèn)缺如右腿膝關(guān)節(jié)處出現(xiàn)疼痛,NRS評分為7分,增加舒芬太尼用量至0.24 μg/(kg·h)泵入,效果不明顯。

        藥師綜合患者鎮(zhèn)痛治療史以及疼痛發(fā)展和狀態(tài),指出患者目前可能存在疼痛敏化以及幻肢痛情況,建議繼續(xù)鎮(zhèn)靜及加用普瑞巴林75 mg,bid,醫(yī)師采納。2021-7-12患者疼痛狀態(tài)減輕,夜間能夠持續(xù)睡眠,傷口愈合進(jìn)程正常,但仍有針刺樣痛感伴瘙癢,偶有滲血,藥師綜合患者情況,建議暫不考慮更換鎮(zhèn)痛藥品種及更改用藥劑量,可視情況嘗試射頻、電刺激或心理療法,醫(yī)師采納。后繼患者NRS評分減為1~2分,逐漸減少舒芬太尼用量,患者睡眠情況良好,恢復(fù)進(jìn)程正常,無其他反應(yīng)。見表1。

        表1 患者住院期間鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜類藥物使用及疼痛評分變化情況

        2 討論

        2.1 重癥持續(xù)疼痛患者鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物的選擇 本案例為持續(xù)疼痛2月余的患者,入院時(shí)患處血腫、滲血,且病因未明,在血腫清除術(shù)后2 d疼痛劇烈,微泵給予瑞芬太尼、間斷肌注哌替啶、皮下注射嗎啡后未明顯緩解,臨床科室邀請?zhí)弁此帋熂尤氲脚R床診療團(tuán)隊(duì)中,共同進(jìn)行疼痛治療管理。在患者入院治療的前2 d,其疼痛雖在對因治療后即予以處置,但是并未得到良好的控制,且沒有進(jìn)行系統(tǒng)的評估,而疼痛評估不足是中重度疼痛不能有效控制的風(fēng)險(xiǎn)因素[7]。藥師提出停用瑞芬太尼,改用舒芬太尼,停用芬太尼透皮貼,改用帕瑞昔布注射鎮(zhèn)痛,加用鎮(zhèn)靜藥物等意見。臨床藥師認(rèn)為,瑞芬太尼不能與芬太尼透皮貼同時(shí)使用,二者均為強(qiáng)阿片類藥物,同時(shí)使用可能會(huì)造成過度鎮(zhèn)痛、阿片類藥物劑量調(diào)整困難、呼吸抑制等一系列問題。瑞芬太尼因起效快、超短效的藥代動(dòng)力學(xué)特征,用于全麻誘導(dǎo)和全麻中維持鎮(zhèn)痛[8]。但與其他阿片類藥物相比,持續(xù)輸注瑞芬太尼更容易發(fā)生痛覺敏化[9],長期使用可能會(huì)導(dǎo)致慢性疼痛者后繼疼痛治療、術(shù)中麻醉和術(shù)后鎮(zhèn)痛的困難?!冬F(xiàn)代麻醉學(xué)》指出,舒芬太尼的效價(jià)為瑞芬太尼的10倍,安全閾較寬,但臨床醫(yī)師未予采納,直至使用瑞芬太尼15 d后患者疼痛難以控制,才更改為舒芬太尼?;颊咴诤笃谠\療過程中的疼痛難以控制以及對外界觸感的敏感反應(yīng)也證明了臨床藥師的判斷。Blaudszun等[10]系統(tǒng)分析了α2受體激動(dòng)劑對術(shù)后嗎啡的消耗和疼痛強(qiáng)度的影響,結(jié)果發(fā)現(xiàn)右美托咪定可減少術(shù)后阿片類藥物的消耗、降低疼痛強(qiáng)度、抑制疼痛過敏的發(fā)生。本案例中,即使在右美托咪定的抵抗下,長期持續(xù)輸入瑞芬太尼也導(dǎo)致了患者的痛覺敏化。臨床醫(yī)師在藥師持續(xù)建議且患者疼痛較難控制的情況下,接受了更換阿片類藥物的建議。

        2.2 幻肢痛的藥物選擇 幻肢痛是主觀感覺已被切除的肢體仍然存在,并伴有不同程度、不同性質(zhì)的疼痛,是一種神經(jīng)病理性疼痛。流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示,幻肢痛的發(fā)病率高達(dá)69%[11]。由于無單一有效的方式進(jìn)行處理,臨床上通常選用藥物治療、物理治療、手術(shù)治療以及心理治療相結(jié)合的方式[12]。本例患者于術(shù)后第3天行鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜方案的同時(shí),仍感覺缺如患肢膝關(guān)節(jié)部位存在,與原疼痛處痛感同樣強(qiáng)烈,NRS評分為7分,疼痛性質(zhì)為跳痛、刺痛,且為持續(xù)痛,阿片類藥物增加后對疼痛無緩解。目前對幻肢痛的產(chǎn)生機(jī)制說法不一,可能與神經(jīng)組織的傳入神經(jīng)過度活躍、神經(jīng)矩陣功能紊亂有關(guān)[13]。抗驚厥藥是治療神經(jīng)病理性疼痛的一線藥物,為離子通道阻斷劑,通過抑制病變神經(jīng)元的異常放電發(fā)揮作用。因目前加巴噴丁對于幻肢痛的治療仍有爭議,可能不減輕幻肢痛[14],所以在不更改阿片類藥物及鎮(zhèn)靜藥物的基礎(chǔ)上,加用了普瑞巴林75 mg bid[15],患者NRS評分降至2~3分。若之后幻肢痛痛感進(jìn)展,在患者可耐受的前提下,普瑞巴林用量可緩慢增至300 mg bid,且待患者手術(shù)處恢復(fù)后,可加用射頻、經(jīng)皮電刺激以及心理干預(yù)等輔助手段進(jìn)行治療。

        2.3 疼痛專業(yè)臨床藥師對患者的服務(wù)及在臨床中的作用 部分情況下,疼痛專業(yè)臨床藥師除對定點(diǎn)科室進(jìn)行藥學(xué)服務(wù)外,還需要對其他科室有鎮(zhèn)痛需求的患者進(jìn)行會(huì)診,而臨床藥師會(huì)診的基礎(chǔ)在于對患者的病理生理狀態(tài)、既往治療史、當(dāng)前治療情況和患者的治療目標(biāo)等的全面了解,以上條件都直接影響疼痛的治療效果。這就要求疼痛藥師加入到治療團(tuán)隊(duì)后,迅速對患者的疼痛病史、疼痛部位、疼痛性質(zhì)、疼痛強(qiáng)度等進(jìn)行準(zhǔn)確的評估。早期對患者的疼痛性質(zhì)進(jìn)行正確判斷,能夠更及時(shí)地控制疼痛,而鎮(zhèn)痛藥師的參與,能夠提高醫(yī)師對于鎮(zhèn)痛的重視,最終協(xié)助臨床醫(yī)生為患者制定個(gè)體化鎮(zhèn)痛方案,有助于保障患者用藥的有效性和提高患者的診療依從性。

        臨床藥師通過對臨床用藥的監(jiān)督與協(xié)助,能夠有效減少臨床不合理用藥情況的發(fā)生[16]。目前臨床藥師通過積極參與查房、會(huì)診及協(xié)助制定個(gè)體化用藥方案等工作,在臨床用藥方案的優(yōu)化中所起的作用越來越大。疼痛藥師的服務(wù)科室多為腫瘤科、骨科、神經(jīng)內(nèi)科等,這些科室對于藥師參與疼痛用藥管理工作持歡迎態(tài)度,患者的疼痛以及其他綜合藥物治療等方面也得到更好的改善。本病例是1例典型的臨床藥師在非常駐臨床科室為難治性疼痛患者提供藥學(xué)服務(wù)的案例。臨床藥師初始的用藥建議并未完全被醫(yī)師接受,但是在患者疾病進(jìn)程和診療過程中,隨著臨床藥師的預(yù)判與決策不斷被證實(shí),醫(yī)師修正不恰當(dāng)?shù)挠盟幏桨福扇∨R床藥師的建議,患者疼痛明顯減輕,減弱了因不恰當(dāng)用藥帶來的疼痛敏化,避免貽誤診療。臨床醫(yī)師與臨床藥師的緊密協(xié)作,提升了患者的生存質(zhì)量,讓患者得到更大程度的獲益,共同保證臨床用藥的有效性、安全性。

        3 小結(jié)

        本例患者為復(fù)雜難治性疼痛,該類患者往往病情變化較快、用藥較多、較難進(jìn)行精準(zhǔn)的藥物選擇,且不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高,有必要對患者進(jìn)行個(gè)體化的藥學(xué)監(jiān)護(hù),提供專業(yè)的藥學(xué)服務(wù)。臨床藥師深入?yún)⑴c了該患者鎮(zhèn)痛用藥方案的制定以及鎮(zhèn)痛治療的全過程,為患者提供了合理用藥建議,提高了患者的生存質(zhì)量,讓患者的用藥更加精確、安全和有效。

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