陳啟忠，廖藝聰，李志勤

1廈門(mén)大學(xué)附屬婦女兒童醫(yī)院（廈門(mén)市婦幼保健院）麻醉科，福建 廈門(mén) 361000；2廈門(mén)大學(xué)附屬翔安醫(yī)院麻醉科，福建 廈門(mén)361005

小兒全麻手術(shù)的麻醉風(fēng)險(xiǎn)非常大，全麻手術(shù)可能出血較多，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，小兒呼吸功能差，易造成呼吸道梗阻，且麻醉并發(fā)癥較多［1］，小孩對(duì)疼痛比較敏感，但通常小兒會(huì)因疼痛感強(qiáng)烈而處于掙扎狀態(tài)；手術(shù)的成功率可能會(huì)下降。因此，在手術(shù)過(guò)程中往往需要給予一定的鎮(zhèn)痛劑和鎮(zhèn)靜劑。為了抑制劇烈的疼痛需要較大劑量的阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥，而大量的麻醉藥品使用會(huì)降低圍術(shù)期康復(fù)質(zhì)量。探尋在手術(shù)中對(duì)呼吸和循環(huán)幾乎沒(méi)有干擾的溫和藥物和方法是近來(lái)的熱點(diǎn)研究［2,3］。程序鎮(zhèn)靜或全身麻醉可用作減輕兒童壓力和不適的方法之一［4］。艾司氯胺酮是氯胺酮的兩種旋光異構(gòu)體之一，具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和促意識(shí)消失的作用，對(duì)呼吸抑制輕微的特點(diǎn)；使用艾司氯胺酮進(jìn)行程序鎮(zhèn)靜是一種安全的方法［5］。亞麻醉劑量或低劑量的艾司氯胺酮對(duì)心率和血壓的影響較小，尤其適用兒童手術(shù)麻醉［6］。目前醫(yī)學(xué)界對(duì)于艾司氯胺酮的使用有一定研究，大多數(shù)是用于成人的手術(shù)麻醉使用，對(duì)于小劑量用于兒童手術(shù)麻醉的探討目前只有來(lái)自國(guó)內(nèi)的一項(xiàng)前瞻性對(duì)照研究，結(jié)果顯示小兒下肢骨折采用艾司氯胺酮聯(lián)合超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯麻醉效果優(yōu)于單純運(yùn)用超聲下神經(jīng)阻滯［7］。

而艾司氯胺酮聯(lián)合小兒全麻手術(shù)的鎮(zhèn)痛效果和預(yù)防痛覺(jué)過(guò)敏作用的研究目前尚未見(jiàn)報(bào)道，本研究旨在觀察術(shù)中持續(xù)輸注小劑量艾司氯胺酮對(duì)小兒全麻手術(shù)鎮(zhèn)痛效果及不良反應(yīng)的影響，以期作為多模式鎮(zhèn)痛的組成部分，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)同意，選取2021年1月～2021年12月在我院小兒外科患者100例，患兒術(shù)式選擇腹腔鏡下腹股溝斜疝修補(bǔ)術(shù)，按照隨機(jī)數(shù)表法分為A組（觀察組）、B組（對(duì)照組），50例/組。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡6～8歲；ASA分級(jí)為Ⅰ～Ⅱ級(jí)；意識(shí)清晰能夠配合展開(kāi)調(diào)研；所有納入對(duì)象家長(zhǎng)均簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：長(zhǎng)期使用麻醉性鎮(zhèn)痛藥物或抗抑郁抗驚厥藥物；近期服用過(guò)非甾體類(lèi)消炎鎮(zhèn)痛藥物；合并糖尿病、甲亢、周?chē)窠?jīng)病變及心血管病史等；因精神神經(jīng)疾病或其他原因?qū)е聼o(wú)法配合方案的患者；BMI＞28 kg/m2。

1.2 麻醉方法

完善各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備，在術(shù)前訪視時(shí)，告知所有患者及家屬研究目標(biāo)和方案，所有患者均實(shí)行全身麻醉，并于術(shù)前30 min肌內(nèi)注射硫酸阿托品注射液0.02 mg/kg，待患者入室后連接心電監(jiān)護(hù)監(jiān)測(cè)生命體征、并給予持續(xù)低流量吸氧，并快速滴注5%葡萄糖氯化鈉注射液。A組全身麻醉誘導(dǎo)前10 min靜脈注射0.1 mg/kg艾司氯胺酮（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，2 mL/50 mg，國(guó)藥準(zhǔn)字H20193336，批號(hào)210126BC），后以2 μg/（kg·min）的速度持續(xù)輸注至術(shù)畢；B組給予等量的生理鹽水。麻醉誘導(dǎo)：咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg、丙泊酚2 mg/kg、舒芬太尼0.5 μg/kg，苯磺順阿曲庫(kù)銨0.1 mg/kg，面罩加壓給氧，待患者睫毛反射消失后，置入一次性通氣喉罩并調(diào)整至合適位置，后行機(jī)械通氣，潮氣量8～10 ml/kg，呼吸頻率12～20 次/min，并維持PETCO2為35～45 mmHg。麻醉維持：吸入0.3～1.0（MAC）七氟烷，丙泊酚80～150 μg/（kg·min），瑞芬太尼0.05～0.2 μg/（kg·min），苯磺順阿曲庫(kù)銨1～2 μg/（kg·min）。術(shù)中根據(jù)手術(shù)需要調(diào)整所有麻醉維持藥物，使Narcotrend值維持在20～46內(nèi)，HR、MAP波動(dòng)幅度不超過(guò)基礎(chǔ)值的20%，當(dāng)術(shù)中出現(xiàn)HR波動(dòng)超過(guò)基礎(chǔ)值20%時(shí)，給予阿托品調(diào)整心率，當(dāng)MAP出現(xiàn)波動(dòng)超過(guò)基礎(chǔ)值20%時(shí)，補(bǔ)充適量液體或使用麻黃堿、去氧腎上腺素等血管活性藥物控制血壓。

1.3 治療方法

由1名對(duì)分組不知情的麻醉醫(yī)生對(duì)所有患者拔管后15、30、60 min進(jìn)行VAS評(píng)分，若VAS評(píng)分≥4分，靜脈注射鹽酸納布啡注射液0.3 mg/kg，可重復(fù)使用。

1.4 觀察指標(biāo)

（1）記錄患者術(shù)中瑞芬太尼使用量；（2）觀察兩組患者蘇醒質(zhì)量：自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、蘇醒時(shí)間和拔管時(shí)間；（3）記錄患者拔管后15、30、60 min時(shí)VAS評(píng)分，若VAS評(píng)分≥4分，靜脈注射鹽酸納布啡注射液0.3 mg/kg，可重復(fù)使用，并記錄鹽酸納布啡注射液總用量；（4）記錄每組患者不良事件發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 17.0軟件處理，正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布的計(jì)量資料采用中位數(shù)和四分位數(shù)間距[M（P25，P75）]表示，兩組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用百分?jǐn)?shù)表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)；檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般情況比較

兩組性別、年齡、身高、體質(zhì)量、BMI及ASA分級(jí)等資料相比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，表1）。

表1 兩組患者一般情況比較Tab.1 Comparison of the general conditions between the two patient groups

2.2 兩組患者手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、術(shù)中瑞芬太尼使用量和蘇醒狀況比較

兩組患者手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、蘇醒時(shí)間和拔管時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），A組較術(shù)中瑞芬太尼使用量少，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，表2）。

表2 兩組患者蘇醒狀況比較Tab.2 Comparison of the awakening status between the two groups(Mean±SD,n=50)

2.3 兩組患者蘇醒期不同時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分及鹽酸納布啡注射液總使用量

A組患者拔管后15、30、60 min時(shí)VAS評(píng)分教B組低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；蘇醒期納布啡總使用量較B組少，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，表3）。

表3 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分及鹽酸納布啡注射液總使用量Tab.3 VAS scores and the total amount of nalbuphine hydrochloride injection used at different time points in the two groups(Mean±SD,n=50)

2.4 其余觀察指標(biāo)統(tǒng)計(jì)

煩躁惡心嘔吐、頭暈、喉痙攣和呼吸抑制情況比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，表4）。

表4 兩組患者不良反應(yīng)比較Tab.4 Comparison of adverse effects between the two groups(n=50)

3 討論

隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，小兒手術(shù)過(guò)程中帶進(jìn)行較大手術(shù)時(shí)，都需要進(jìn)行全身麻醉。麻醉藥品的優(yōu)化使用，可以保證患者呼吸的通暢，以此來(lái)促進(jìn)術(shù)后的恢復(fù)。保證術(shù)后康復(fù)的進(jìn)行［8］。小兒患者因?yàn)槠髻|(zhì)性病變或者外傷等原因，影響生理情況，基于疾病需求，按照手術(shù)的方式對(duì)該部分患者進(jìn)行治療，手術(shù)屬于目前臨床處理該癥最為直接且有效的方式，在手術(shù)的作用下可以促使患者對(duì)應(yīng)癥狀迅速得到改善，降低病癥對(duì)患者所造成的風(fēng)險(xiǎn)。且在手術(shù)的過(guò)程中采取合理的麻醉方案可以進(jìn)一步保障手術(shù)效果。艾司氯胺酮屬于非競(jìng)爭(zhēng)性NMDA受體拮抗藥物，能夠促使患者內(nèi)臟牽拉痛等癥狀迅速得到控制，作用效果較快且在用藥過(guò)程中具備較高的安全性。一般不會(huì)促使患者出現(xiàn)新的不良反應(yīng)［9］。

加速康復(fù)外科和少阿片麻醉理論提出，術(shù)中少用或不用阿片類(lèi)藥物，可能為較好康復(fù)提供條件［10］。氯胺酮是一種強(qiáng)鎮(zhèn)痛全麻藥，也可以減少全麻中阿片類(lèi)藥的用量［11］，但其缺點(diǎn)是常伴隨譫妄等精神癥狀，因而使用受限。艾司氯胺酮是近年來(lái)出現(xiàn)的氯胺酮S異構(gòu)體，其鎮(zhèn)痛強(qiáng)度約提高了1倍［12］，但目前其研究尚少。

本研究表明，術(shù)中持續(xù)小劑量輸注艾司氯胺酮可以有效減少阿片類(lèi)藥物的使用，且不影響蘇醒質(zhì)量，可作為多模式鎮(zhèn)痛的組成部分。本研究中A組術(shù)中瑞芬太尼使用量低于B組，A組拔管后15、30、60 min時(shí)VAS評(píng)分低于B組，蘇醒期鹽酸納布啡注射液使用量也少于B組，提示小劑量艾司氯胺酮鎮(zhèn)痛效果明顯。在一些腹部手術(shù)、骨科手術(shù)［13］，已有報(bào)道稱艾司氯胺酮可以減少術(shù)中阿片類(lèi)藥物的使用，這也與本研究結(jié)果相似。在內(nèi)鏡逆行胰膽管造影中，與阿芬太尼相比，加入小劑量艾司氯胺酮后，術(shù)中使用丙泊酚用量?jī)H為原來(lái)的80%，顯示出艾司氯胺酮比阿芬太尼更適合此類(lèi)手術(shù)［14］。此外，瑞芬太尼因半衰期短，大劑量使用后突然停藥易誘發(fā)痛覺(jué)過(guò)敏［15］，一般需要其他鎮(zhèn)痛作橋接。短小手術(shù)在臨床一直存在有較高的實(shí)施率，且多運(yùn)用在小兒患兒的治療過(guò)程中［16］。因該部分患兒年齡較小，在手術(shù)過(guò)程中受到術(shù)中疼痛等因素的作用，在術(shù)后麻醉恢復(fù)的過(guò)程中很容易出現(xiàn)痛覺(jué)過(guò)敏或者蘇醒躁動(dòng)的情況，影響到恢復(fù)［17］，因此麻醉藥品的合理使用可以減少很多麻煩。

我們將小劑量艾司氯胺酮與瑞芬太尼合用，減少了后者用量及痛覺(jué)過(guò)敏的發(fā)生，這也與既往氯胺酮的研究相似［14］。這可能是因?yàn)?，在亞麻醉劑量下，艾司氯胺酮也可以通過(guò)拮抗N-甲基-D-天冬氨酸（NMDA）受體達(dá)到鎮(zhèn)痛和抑制痛覺(jué)過(guò)敏的作用［18］。有報(bào)道艾氯胺酮可發(fā)揮較好的鎮(zhèn)靜作用，無(wú)不良事件，在急診科兒童骨折治療中具有良好的應(yīng)用前景［19］。有報(bào)道發(fā)現(xiàn)單次使用0.5 mg/kg 艾司氯胺酮優(yōu)于1 mg/kg 消旋氯胺酮［20］。然而這些研究并沒(méi)有采用不同劑量進(jìn)行相應(yīng)比較。本研究誘導(dǎo)前選擇了小劑量艾司氯胺酮使用后，其他麻醉藥品的使用量，探討其適宜劑量，結(jié)果顯示對(duì)照組納布啡用量明顯高于研究組，這也說(shuō)明了予小劑量艾司氯胺酮能明顯降低納布啡的使用量。

艾氯胺酮似乎能有效減輕難治性抑郁癥患者的抑郁癥狀，并且具有良好的安全性［21］。一些專(zhuān)家甚至建議在癲癇發(fā)病后至少30 min內(nèi)使用艾司氯胺酮有良好療效［22］，艾司氯胺酮的抗癲癇作用可能與NMDA 受體阻滯有關(guān)。本研究還提示，艾司氯胺酮麻醉劑量會(huì)有煩躁、幻覺(jué)等相關(guān)副作用，但小劑量時(shí)這種副作用可能較少。我們采用艾司氯胺酮小劑量持續(xù)輸注，并于術(shù)畢前15 min時(shí)停止，術(shù)后患者蘇醒質(zhì)量好，未出現(xiàn)顯著煩躁及其他精神異常，這也與Suksompong［23］研究相似。艾司氯胺酮麻醉劑量時(shí)可能產(chǎn)生的精神障礙、妄想等癥狀，可能為抑制膽堿能通路，中樞神經(jīng)系統(tǒng)尤其是額葉興奮而引起幻覺(jué)［24］，術(shù)前使用苯二氮卓類(lèi)藥物可有效降低精神癥狀的發(fā)生率。本組患者無(wú)明顯精神異常，也可能與誘導(dǎo)前使用0.05 mg/kg咪達(dá)唑侖有關(guān)。

除此之外，氯胺酮還具有惡心嘔吐、頭暈、喉痙攣和呼吸抑制情況等多種不良反應(yīng)的可能性，尤其是單獨(dú)使用或者大劑量使用時(shí)發(fā)生率較高［25］。但在我們的研究中，兩組患者自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、蘇醒時(shí)間與拔管時(shí)間相比并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，這表明持續(xù)小劑量使用氯胺酮，這些不良反應(yīng)可能并不明顯。

綜上所述，持續(xù)小劑量輸注氯胺酮用于全麻小兒患者，可減少術(shù)中及術(shù)后阿片類(lèi)藥的使用量，對(duì)蘇醒質(zhì)量無(wú)明顯影響，可能是一種較好少阿片化的麻醉選擇。但本研究樣本量偏小，患者的代表性也不夠廣，相關(guān)結(jié)論還需深入研究來(lái)進(jìn)一步證實(shí)。