劉聰,李可孚,楊永新,成龍
(湖南省永州市中心醫(yī)院腫瘤科,湖南永州425000)
鼻咽癌是惡性腫瘤,放射治療是首選的治療方法,其位置的解剖結(jié)構(gòu)相對(duì)復(fù)雜,靶區(qū)周圍有許多重要器官,靶區(qū)的形狀復(fù)雜[1-2]。調(diào)強(qiáng)放射治療(intensity-modulated radiation therapy,IMRT)技術(shù)是鼻咽癌放療的一個(gè)主要技術(shù),多葉準(zhǔn)直器(multi-leaf collimator,MLC)屬于醫(yī)用直線加速器的主要組成部分,是完成三維適形、三維調(diào)強(qiáng)放療的主要設(shè)備[3-4]。目前,用于放療的醫(yī)用直線加速器所使用的MLC寬度(等中心投影)有1.0 cm、0.5 cm,0.5 cm MLC是一種新產(chǎn)品,正在放療中心進(jìn)行推廣。本研究對(duì)我院接診的鼻咽癌患者給予兩種規(guī)格MLC進(jìn)行IMRT計(jì)劃,比較其應(yīng)用效果。
1.1 一般資料選擇我院2020年5月至2021年5月接診的60例鼻咽癌患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn):①臨床確診為鼻咽癌[5-6];②首次接受放療;③病理學(xué)診斷為低分化癌;④患者和家屬均知情并簽署同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn):①治療依從性差;②患有其他惡性腫瘤;③遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者。A組30例,男女比22∶8,年齡31~70歲,平均(48.26±6.91)歲;臨床分期:T1期3例,T2期6例,T3期12例,T4期9例。B組30例,男女比20∶10,年齡29~72歲,平均(49.06±6.87)歲;臨床分期:T1期5例,T2期7例,T3期11例,T4期7例。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。
1.2 方法
1.2.1 設(shè)備大口徑模擬定位CT:荷蘭飛利浦Brilliance Big Bore,計(jì)劃系統(tǒng):美國(guó)瓦里安Eclipse10.0,直線加速器:A組用美國(guó)瓦里安CX(40對(duì)MLC,葉片寬度1 cm),B組用美國(guó)瓦里安VitalBeam(60對(duì)MLC,中間40對(duì)葉片寬度0.5 cm,邊緣10對(duì)葉片寬度1 cm)。
1.2.2 CT掃描、圖像傳輸兩組患者均選擇仰臥位,上肢自然放在體側(cè),用熱塑面膜將頭、頸、肩固定,掃描層厚:2.5 cm,掃描范圍:頭頂?shù)芥i骨頭下2 cm,CT圖像傳至計(jì)劃系統(tǒng)。
1.2.3 勾畫(huà)靶區(qū)、危及器官兩組患者均參考ICRU50、62號(hào),由醫(yī)師勾畫(huà)患者的腫瘤靶區(qū)(gross tumor volume,GTV)、臨床靶區(qū)(clinical tumor volume,cTV),有鼻咽腫瘤靶區(qū)GTV-頸部淋巴結(jié)GTV小亞臨床病灶、高危淋巴引流區(qū)的臨床靶區(qū)CTV1、預(yù)防照射的臨床靶區(qū)CTV2。按照定位誤差,在各靶區(qū)的基礎(chǔ)上,在各方向上均勻外放3 mm,即計(jì)劃靶區(qū)(planning target volume,PTV),定義為PGTVnx、PGTVnd、PCTV1、PCTV2。勾畫(huà)危及器官:視神經(jīng)、腦干、腮腺、晶體和脊髓器官等。
1.2.4 靶區(qū)、危及器官劑量要求兩組各靶區(qū)處方劑量依次為PGTVnx是70.06 Gy,PGTVnd是66~68.20 Gy,PCTV1是62 Gy,PCTV2是55.80 Gy。5次/W, 2 Gy/次,同期分31次完成照射。危及器官限量:視神經(jīng)Dmax≤54 Gy,腦干Dmax≤60 Gy,腮腺D50≤30 Gy,晶體Dmax≤7 Gy,脊髓Dmax≤40 Gy。Dmean是平均劑量,Dmax是最大劑量,Dmin是最小劑量,D50是50%腮腺體積的受量。
1.2.5 IMRT計(jì)劃在計(jì)劃系統(tǒng)上選擇瓦里安CX、VitalBeam進(jìn)行調(diào)強(qiáng)計(jì)劃,兩組均選擇等中心照射技術(shù),用6 MV光子線進(jìn)行照射,布野選擇共面9野均分360°,優(yōu)化選擇直接子野優(yōu)化算法。最大子野數(shù)70個(gè),最小子野面積9 cm2,最小子野跳數(shù)5 MU,迭代總次數(shù)80。兩組患者按照靶區(qū)、危及器官的受量要求,設(shè)置一致的目標(biāo)函數(shù)、各自權(quán)重,以進(jìn)行優(yōu)化。
1.3 觀察指標(biāo)按照劑量體積直方圖和等劑量曲線圖評(píng)價(jià)IMRT計(jì)劃,根據(jù)ICRU62號(hào)的報(bào)告要求,95%劑量覆蓋的PGTVnx體積(VT.ref)用作評(píng)價(jià)指標(biāo),注意PTV外危及器官的Dmax不能超過(guò)處方劑量,然后評(píng)價(jià)處方劑量的靶區(qū)范圍,分析靶區(qū)、危及器官的受量。靶區(qū)評(píng)價(jià)[7-8]:比較兩組PGTVnx的CI、HI、Dmean、Dmax和Dmin。CI=(VT.ref/VT)×(VT.ref/Vref),CI值范圍0~1,值越大,靶區(qū)適形性越好。VT是PGTVnx總體積,Vref是95%處方劑量覆蓋的全部體積。HI=D5/D95,D5、D95分別是5%、95%的PGTVnx體積的受量,HI值越大,即超過(guò)的處方劑量越大,表示靶區(qū)的劑量分布越不均勻。危及器官:視神經(jīng)、腦干、腮腺、晶體和脊髓器官等。
2.1 兩組CI、HI、Dmean、Dmax及Dmin的比較兩組的Dmean比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),B組CI、Dmin高于A組,HI、Dmax低于A組(P<0.05)。見(jiàn)表1。
表1 兩組CI、HI、Dmean、Dmax及Dmin的比較
2.2 兩組危及器官受量比較兩組的視神經(jīng)、腦干、腮腺、晶體和脊髓器官的受量相比,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。
表2 兩組危及器官受量比較
IMRT是臨床主要治療鼻咽癌的方法,它利用MLC技術(shù)調(diào)整射線束的強(qiáng)度、形狀,在三維方向上實(shí)現(xiàn)與腫瘤靶區(qū)形狀一致的高劑量曲線,同時(shí)增加靶區(qū)的平均照射劑量,降低重要器官的受量,提高患者局部區(qū)域的控制率、總生存率,提高其生活質(zhì)量[9-11]。放療技術(shù)發(fā)展的方向是增加靶區(qū)劑量(適形度、均勻性)、減少正常組織劑量,MLC相應(yīng)的發(fā)展方向是更低、更薄的漏射、穿射,射野、靶區(qū)適形度取決于葉片的寬度,越薄適形度越好,而半影寬度受漏射、穿射的影響,同時(shí)靶區(qū)邊緣的劑量受半影影響[12-14]。
MLC即多葉光柵,是直線加速器的執(zhí)行設(shè)備,目前,大多數(shù)醫(yī)院都有至少2臺(tái)直線加速器,而加速器的MLC不同,有0.5 cm MLC和1.0 cm MLC兩種規(guī)格,究竟哪種規(guī)格的MLC對(duì)鼻咽癌的IMRT更加有利仍存在爭(zhēng)議[15-17]。本研究對(duì)我院接診的鼻咽癌患者給予兩種規(guī)格MLC(1.0 cm、0.5 cm)進(jìn)行IMRT計(jì)劃,結(jié)果顯示,兩種規(guī)格MLC的Dmean差別不大,0.5 cm MLC的Dmin高于1.0 cm MLC,Dmax低于1.0 cm MLC。這說(shuō)明0.5 cm MLC在IMRT計(jì)劃中,DVH中靶區(qū)和正常周邊組織器官的劑量梯度相對(duì)陡峭。本研究中,0.5 cm MLC的CI高于1.0 cm MLC,HI低于1.0 cm MLC,這是因?yàn)楸茄什康慕Y(jié)構(gòu)比較復(fù)雜,腫瘤形態(tài)多呈不規(guī)則形,MLC的照射野邊緣為鋸齒狀,葉片寬度影響MLC形成Ⅲ形狀幾何適合度、不規(guī)則射野,葉片的寬度越薄,其適合度就越好[18-20],同時(shí)說(shuō)明0.5 cm MLC的適形度更好,劑量均勻性更好。
鼻咽癌放療中,視神經(jīng)、腦干、腮腺、晶體和脊髓是正常的重要組織器官,尤其是晶體的體積小、受量低,影響患者放療后的生存質(zhì)量,IMRT計(jì)劃需具有照射野多、小的特點(diǎn),在放療時(shí),選擇小葉片結(jié)構(gòu)的加速器,可以改善靶區(qū)適形度、劑量均勻性[21-23]。本研究中,兩種規(guī)格MLC的視神經(jīng)、腦干、腮腺、晶體和脊髓器官的受量差別不大,說(shuō)明鼻咽癌IMRT時(shí),選擇0.5 cm MLC可以獲得較好的靶區(qū)劑量均勻分布、靶區(qū)適形度,同時(shí)危及器官的受量差別不大[24-25]。
綜上所述,0.5 cm MLC在鼻咽癌IMRT計(jì)劃中可以有效改善靶區(qū)適形度、均勻性,建議臨床使用并推廣。