任永強，何光倫，于桂巧，王海燕

低血壓是維持性血液透析(maintenance hemodialysis，MHD)治療中常見的并發(fā)癥之一，發(fā)生率為19%～42%[1]。低血壓不僅影響血液透析治療效果和生存質(zhì)量，還是導致透析患者心血管并發(fā)癥甚至引起猝死的主要因素[2]。因此，積極預防低血壓有重要的臨床意義。本文分析透析低血壓發(fā)生的危險因素，并提出相應的預防措施。

1 對象與方法

1.1 對象 選取2015-12至2020-12我院門診部行MHD治療的257例患者為研究對象，均符合美國國家腎臟病基金會“腎臟病生存質(zhì)量指導(K/DOQI)”分期慢性腎臟病(CKD)5期診斷，腎小球濾過率(GFR)<15 ml/(min·1.73 m2)，且透析時間≥1年。原發(fā)病主要是慢性腎小球腎炎129例，糖尿病腎病58例，高血壓腎病43例，其他27例。257例中以透析期間發(fā)生低血壓的89例為觀察組，未發(fā)生血液透析低血壓的168例為對照組。本研究已通過醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，患者均簽署知情同意書。

1.2 方法 回顧性研究兩組患者臨床資料，收集年齡、性別、透析超濾率、Hb、ALB、PTH等指標，以及伴糖尿病、心功能不全、自主神經(jīng)功能障礙等并發(fā)癥的情況，并統(tǒng)計分析。

1.3 診斷標準 (1) 低血壓：血液透析中收縮壓下降≥20 mmHg或平均動脈壓下降≥10 mmHg，伴有惡心、嘔吐、頭暈、出汗、肌肉痙攣，甚至意識不清、昏厥、大小便失禁等臨床癥狀[3]。(2)心功能不全：有慢性心功能不全的癥狀及體征，心電圖ST-T低平，超聲心動圖顯示左室射血分數(shù)在50%以下。(3)自主神經(jīng)功能障礙：根據(jù)患者24 h動態(tài)心電圖自動測得全部R-R間期差值的均方根(RMSSD)；RMSSD是心率變異性(HRV)指標之一，可反映患者自主神經(jīng)功能狀態(tài)。

2 結 果

2.1 兩組性別、原發(fā)病比較 兩組性別、原發(fā)病為腎小球腎炎和高血壓腎病等方面差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，在原發(fā)病為糖尿病腎病及伴心功能不全等方面有統(tǒng)計學差異(P<0.05，表1)。

表1 兩組MHD患者性別、原發(fā)病構成比較 (n；%)

2.2 兩組年齡及相關指標水平比較 兩組患者在年齡、血紅蛋白、甲狀旁腺激素等指標上差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；在超濾率、白蛋白、RMSSD等指標有統(tǒng)計學意義(P<0.05，表2)。

表2 兩組MHD患者年齡、超濾率、白蛋白、甲狀旁腺激素等水平比較

2.3 多因素logistic回歸分析 將單因素分析中有統(tǒng)計學意義的5個因素采用多因素Logistic回歸分析，有4個因素進入回歸模型，分別為超濾率、糖尿病、心功能不全和HRV(表3)，其調(diào)整的OR值分別為1.07(95%CI:1.03～1.11), 1.27(95%CI:1.15～2.41),1.98(95%CI:1.76～2.13)和0.95(95%CI:0.91～0.99)。

表3 影響MHD患者發(fā)生低血壓的多因素logistic回歸分析

3 討 論

MHD患者發(fā)生低血壓與多種因素有關，盡管臨床醫(yī)師采取可調(diào)鈉、低溫、序貫透析等多種血液凈化治療方式，但仍有部分患者頻繁發(fā)生透析相關性低血壓。文獻[4]報道透析低血壓是MHD患者死亡的獨立危險因素，能導致血管通路血栓形成和心血管事件的發(fā)生。而且，透析低血壓的發(fā)生頻率與病死率呈線性相關[5]，并且能增高MHD患者的住院率和病死率[6]。

本研究中觀察組與對照組在年齡、性別、原發(fā)病，以及血紅蛋白、甲狀旁腺激素水平上差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，但在透析超濾率、ALB、RMSSD等指標，以及伴有糖尿病、心功能不全的病例上有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。進一步對單因素分析有統(tǒng)計學意義的因素進行多因素回歸分析，顯示超濾率、糖尿病、心功能不全和自主神經(jīng)功能障礙屬于危險因素。觀察組由于透析超濾率量過大或超濾速度過快，血管再充盈率低于超濾率，引起循環(huán)血容量急劇減少導致低血壓的發(fā)生。有資料表明在透析前期循環(huán)血量減少時，患者可以通過提高心排量與外周血管阻力維持血壓，但透析后期循環(huán)血量進一步減少，心排量不足，血壓維持困難，導致低血壓的發(fā)生[7]。另外，隨著血液透析對尿毒癥毒素的快速清除，患者血漿滲透壓下降導致水分向外周組織轉(zhuǎn)移，加重循環(huán)血量減少。當患者代償機制不充分時，加劇透析低血壓發(fā)生[8]。心血管調(diào)節(jié)功能是維持機體血壓穩(wěn)定的重要基礎，部分透析患者存在心室肥厚、舒張功能異常時，血管順應性下降，導致心臟充盈量減少，從而心排量減少，透析時容易引起低血壓的發(fā)生[9]。因此，透析超濾導致患者循環(huán)血量和心輸出量減少是MHD低血壓發(fā)生的主要原因[10]。

其次，當血液透析患者存在營養(yǎng)不良、低白蛋白水平時血漿滲透壓降低，更容易發(fā)生低血壓[11]。糖尿病腎病的MHD患者在透析時低血壓發(fā)生率接近50%，有同類回歸研究報道糖尿病是透析低血壓的獨立危險因素[12]。糖尿病患者常常伴有自主神經(jīng)病變和血管病變，導致透析血管的順應性下降和血管調(diào)節(jié)功能下降[13]。有研究報道，50%以上的MHD患者存在自主神經(jīng)功能障礙，在透析超濾時血管對交感神經(jīng)的刺激反應減弱，血管阻力下降較快，加重低血壓的發(fā)生[14]。HRV是用于評估臨床患者迷走神經(jīng)和交感神經(jīng)的指標，可以為臨床檢測心臟自主神經(jīng)功能和心血管關系提供依據(jù)[15]。本研究通過測量全部相鄰R-R間期之差的RMSSD來評價患者的自主神經(jīng)功能狀態(tài)。通過兩組患者RMSSD對比，觀察組患者顯著低于對照組，說明交感神經(jīng)功能障礙容易導致透析低血壓發(fā)生，與上述資料觀點一致。另有資料報道，貧血和甲狀旁腺功能亢進是低血壓的危險因素，貧血患者對透析耐受性差，當血容量減少時機體不能有效地提高血管阻力而容易發(fā)生低血壓[16]。也有資料提出，高PTH屬于透析低血壓的獨立危險因素之一， PTH有較高的血管擴張作用，能對抗血管緊張素與去甲腎上腺素等，抑制平滑肌收縮，導致低血壓發(fā)生[17]。但是在本組資料中兩組患者Hb和PTH水平無顯著差異，與上述報道不一致，可能與本組病例數(shù)少或觀察時間較短有關。另外，本文未探討不同程度的心功能不全、貧血與透析低血壓發(fā)生的關系。因此，對透析低血壓的影響因素還需要做進一步臨床研究。

本次研究表明，對存在發(fā)生低血壓危險因素的MHD患者首先要控制透析間期水、鈉攝入，控制超濾量和超濾速度。有資料提出超濾量/體質(zhì)量是透析低血壓發(fā)生的獨立危險因素[18]。單次透析超濾量低于凈體重3%～5%，大部分患者通過血管再充盈可以維持血壓平穩(wěn)[19]。對容易發(fā)生透析低血壓的患者可以采取多種血液凈化治療方式，有資料報道采用鈉曲線、超濾曲線、序貫透析等個性化透析可以使透析低血壓的總發(fā)生率及頭暈、出汗、胸痛等癥狀評分優(yōu)于非個性化透析組[20]。另外，對伴有糖尿病、心功能不全、低蛋白血癥的患者要積極控制原發(fā)病，預防透析低血壓的發(fā)生。有報道米多君和左卡尼汀等藥物對透析低血壓有較好的預防作用[21]。透析治療過程中要加強對患者的監(jiān)測，一旦發(fā)生低血壓需要立即停止超濾，通過透析管路回生理鹽水100～200 ml。同時，吸氧、保持呼吸道通暢、抬高下肢，必要時也可給予高滲鹽或高滲糖。經(jīng)過上述處理血壓回升不滿意，癥狀不緩解，要及時回血下機，結束治療。

綜上所述，超濾率過高是引起MHD患者發(fā)生低血壓的直接因素，糖尿病、營養(yǎng)不良、心功能不全以及自主神經(jīng)功能障礙是透析低血壓發(fā)生的危險因素。在血液透析治療中，要加強宣教，控制透析間期體重增加。積極糾正心功能不全、營養(yǎng)不良、糖尿病等并發(fā)癥。預防和減少透析低血壓的發(fā)生，可以提高患者的透析療效和生活質(zhì)量。