楊瑞霞，何亞州，王龍龍，張安東

（廣西國際壯醫(yī)醫(yī)院，廣西 南寧 530201）

我國慢性心力衰竭（chronic heart failure，CHF，簡稱心衰）的患病率為0.9%，并呈持續(xù)升高趨勢，該病為慢性、進展性疾病，雖然近年來治療心衰的新藥物、新技術(shù)層出不窮，但CHF 的患病率、再住院率、死亡率仍居高不下，社會經(jīng)濟負擔重[1-2]。 中醫(yī)藥治療CHF 可明顯改善臨床癥狀，維持心功能，降低再住院率，提高生活質(zhì)量，并且具有多層次、多靶點的特點，為心衰防治提供了新的思路和方向[3]。 穴位敷貼是藥物和穴位共同作用治療疾病的一種措施，是中醫(yī)治療CHF 常用外治法，具有簡便廉驗、作用迅速、安全、依從性好等優(yōu)點[4]。 中醫(yī)學認為本病以心(陽)氣虧虛為本，以瘀、水為標實[5]。 溫陽貼是廣西國際壯醫(yī)醫(yī)院基于心衰病機特點研制的貼劑，由黃芪、肉桂、艾葉等中藥組成，于涌泉穴敷貼，可起到益氣通脈、溫陽散寒之功，長期的臨床使用觀察顯示溫陽貼貼敷涌泉穴輔助治療CHF 陽虛證患者可明顯減輕癥狀，改善心功能。 微RNA（miRNA）是心肌重塑的重要調(diào)控因子，miRNA-208 由心肌特異性表達，通過調(diào)控肌球蛋白重鏈基因亞基轉(zhuǎn)換參與心肌纖維化、心肌重構(gòu)[6]。 miRNA-21 進入心肌細胞，刺激心肌纖維化，參與心肌肥厚的病理過程[7]。 心肌纖維化和心肌重構(gòu)是引起心衰發(fā)生和發(fā)展的關(guān)鍵因素[1]。本研究課題組評價了溫陽貼貼敷涌泉穴對CHF 陽虛證患者心功能的改善作用及對血漿miRNA-208、miRNA-21 等因子的影響，以探討溫陽貼對心肌重構(gòu)的作用機制。

1 資料與方法

1.1 一般資料

共納入2019 年4 月至2021 年4 月廣西國際壯醫(yī)醫(yī)院心血管科門診和住院部的141 例患者作為研究對象，采用隨機數(shù)字表法分為對照組（71 例）和觀察組（70 例）。 對照組轉(zhuǎn)院主動退出2 例、失訪2 例、剔除3 例，最終完成64 例，其中：男36 例，女28 例；年齡為（63.71±7.83）歲，最小46 歲，最大72 歲；病程為（3.87±0.56）年，最短1.5 年，最長為8 年；體重指數(shù)(body mass index, BMI)為（25.49±2.43） kg·m-2；紐約心臟病協(xié)會(New York Heart Association, NYHA)心功能分級為Ⅳa 級13 例、Ⅲ級18 例、Ⅱ級33 例。觀察組轉(zhuǎn)院主動退出1 例、失訪2 例、剔除3 例，最終完成64 例，其中：男39 例，女25 例；年齡為（64.15±7.76）歲，最小45 歲，最大74 歲；病程為（3.90±0.58）年，最短1 年，最長9 年；BMI 為（25.61±2.52） kg·m-2；NYHA心功能分級為Ⅳa 級15 例、Ⅲ級17 例、Ⅱ級32 例。兩組患者上述一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)廣西國際壯醫(yī)醫(yī)院倫理委員會審批（NO.BF20190107）。

1.2 診斷標準

1.2.1 CHF 西醫(yī)診斷標準 參照《中國心力衰竭診斷和治療指南2018》[1]，根據(jù)病史、體格檢查、心電圖、胸片初步評估有無心衰的可能性，再經(jīng)利鈉肽檢測和超聲心動圖檢查明確診斷。

1.2.2 陽虛證診斷標準 參照《慢性心力衰竭中西醫(yī)結(jié)合診療專家共識》[5]制定。 主癥：畏寒；肢冷；脘腹或腰背發(fā)涼。 次癥：困倦嗜睡；喜熱飲；面色白光白；小便不利；水腫或胸腔積液/腹水。 舌象：舌質(zhì)淡，舌體胖或有齒痕，苔白或白滑。 脈象：脈沉細或遲、結(jié)、代。 證型確診依據(jù)：具備主癥2 項，或主癥1 項加典型舌象，或主癥1 項加次癥2 項，結(jié)合脈象。

1.3 納入標準

（1）符合心衰的西醫(yī)診斷標準的初篩合格患者，2 周導入期后氨基酸末端B 型利鈉肽原（N-ter minal pro-brain natriuretic peptide, NT-proBNP）≥160 ng·L-1；（2）NYHA 心功能分級[1]為Ⅱ級、Ⅲ級、Ⅳa 級；（3）左室射血分數(shù)（left ventricular ejection fraction, LVEF）為30%～50%；（4）符合陽虛證診斷；（5）年齡45～75 歲，性別不限；（6）受試者知曉研究方案，簽署了書面知情同意書。

1.4 排除標準

（1）急性心衰或CHF 加重期；（2）射血分數(shù)保留的心衰；（3）需要器械/手術(shù)治療的CHF 患者，頑固性終末期心衰患者；（4）合并嚴重心律失常、心臟壓塞、肺栓塞者；（5）近3 個月內(nèi)有發(fā)生心源性休克、急性心肌梗死、急性冠脈綜合征者；（6）合并惡性腫瘤、精神疾病、溝通認知困難者；（7）嚴重過敏體質(zhì)，對本研究已知藥物過敏者；（8）貼敷部位有皮膚病、破潰、感染者；（9）妊娠或哺乳期婦女；（10）合并其他系統(tǒng)嚴重疾病需要緊急治療者。

1.5 剔除、脫落標準

剔除標準：（1）誤納；（2）資料不全者；（3）納入后未接受過試驗方案干預措施者；違背本臨床試驗方案用藥者。 脫落標準：（1） 未完成試驗而中途退出（失訪）；（2）出現(xiàn)不良事件/不良反應，不宜繼續(xù)參加者；（3）受試者主動退出研究。

1.6 治療方法

1.6.1 對照組 參照《中國心力衰竭診斷和治療指南2018》[1]給予抗心衰藥物：利尿劑、腎素-血管緊張素系統(tǒng)抑制劑（ACEI 或ARB）、β 受體阻滯劑（βRB）和醛固酮受體拮抗劑（MRA）等藥物，并干預心衰危險因素、調(diào)整生活方式等。

1.6.2 觀察組 西醫(yī)治療措施同對照組，并給予溫陽貼貼敷涌泉穴。藥物制備：由廣西國際壯醫(yī)醫(yī)院制劑室配制，黃芪、肉桂、艾葉按1∶1∶1 研磨成細粉混合。貼敷用法：用75%乙醇消毒涌泉穴及周圍皮膚，取上述中藥粉約10 g，以鮮姜汁調(diào)和成糊狀，攤于無菌敷貼內(nèi)側(cè)面，敷于雙側(cè)涌泉穴上，于晚上睡前貼敷，次日清晨取下，清潔貼敷部位，持續(xù)6～8 h。隔2 日貼敷1 次。

1.6.3 療程 均連續(xù)干預24 周。

1.7 觀察指標

1.7.1 心肌重構(gòu)和心功能評價 采用超聲心動圖評價，比較治療前后LVEF、心臟指數(shù)（cardiac index,CI）、心 肌 能 量 消 耗 值（myocardial energy expenditure, MEE）、 左室舒張末期內(nèi)徑（left ventricular end-diastolic diameter, LVEDd）、左室質(zhì)量指數(shù)（left ventricular mass index, LVMI）、 左室重構(gòu)指數(shù)（left ventricular remodeling index, LVRI）等參數(shù)。

1.7.2 血清循環(huán)miRNA-208 和miRNA-21 檢測 按照miRNA 抽提試劑盒（北京百奧萊博生物有限公司，批號：B2019-024）的說明書進行實驗操作。 清晨空腹靜脈采血5 mL，離心分離血清，分離血清中的miRNA 后反轉(zhuǎn)錄為cDNA，然后對miRNA-208、miRNA-21 和內(nèi)參U6 進行PCR 擴增反應，根據(jù)擴增曲線，以U6 為內(nèi)參計算miRNA-208 和miRNA-21 的表達量。 引物序列：miRNA-208 正向引物5'-CTTTTGGCCCGGGTTATAC-3'，反向引物(內(nèi)參U6)5'-CTGACATCCTCTAGGCTGG-3'；miRNA-21 正 向引物5'-GCCCATCCTCAAATACAAAGC-3'，反向引物(內(nèi)參U6)5'-GGTCCTGAACACAAAATGADG-3′。

1.7.3 神經(jīng)內(nèi)分泌指標、心肌纖維化因子檢測 檢測治療前后NT-proBNP 水平、血清轉(zhuǎn)化生長因子-β1(transforming growth factor-β1, TGF-β1)、半乳糖凝集素-3（Galectin-3）、基質(zhì)金屬蛋白酶-2（matrixmetalloproteinase-2, MMP-2）和基質(zhì)金屬蛋白酶-9(matrix metalloproteinase-9, MMP-9)水平[8]。

1.7.4 運動耐力、生活質(zhì)量及癥狀評價 采用6 min步行試驗（6-minute walk test, 6MWT）評估運動耐力，比較治療前后的6 min 步行距離[8]，6 min 步行距離大，表示運動耐力越好。 采用明尼蘇達心衰生活質(zhì)量調(diào)查表（Minnesota living with heart failure questionnaire, MLHFQ）[8]評價生活質(zhì)量，MLHFQ 為特異性心衰患者的自測量表，共21 個條目，各條目按0～5 分的6 級賦分，得分越高則表示生活質(zhì)量越差。治療前后各評價1 次。癥狀評價采用Lee 氏心衰評分和陽虛證評分[8]評價，得分越高，則癥狀越重。均比較治療前后評分情況。

1.7.5 安全性評價 檢測治療前后血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能和心電圖等安全性指標，記錄治療期間的不良事件發(fā)生情況。

1.7.6 療效評價 惡化：心功能惡化1 級或以上；無效：心功能提高不及1 級；有效：心功能提高1 級，但不及2 級；顯效：心衰基本得到控制或心功能提高2級以上[8]。總有效率=（顯效+有效）/總病例數(shù)×100%。

1.8 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 24.0 軟件進行數(shù)據(jù)處理。 計數(shù)資料以“率（%）”表示，進行χ2檢驗。 計量資料采用“±s”表示，符合正態(tài)分布者，組內(nèi)比較采用配對樣本t 檢驗，組間比較采用兩獨立樣本t 檢驗；不符合正態(tài)分布則采用Wilcoxon 秩和檢驗。 均以P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后心肌重構(gòu)和心功能變化比較

治療前，兩組患者LVEF、CI、LVRI、MEE、LVEDd和LVMI 比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。 治療后，兩組患者LVEF、CI 和LVRI 較治療前升高（P＜0.05），且觀察組LVEF、CI和LVRI 高于對照組（P＜0.05）；治療后，兩組患者MEE、LVEDd 和LVMI 均較治療前降低（P＜0.05），且觀察組MEE 和LVMI 低于對照組（P＜0.05），兩組患者LVEDd 組間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。 詳見表1。

表1 兩組患者治療前后心肌重構(gòu)和心功能相關(guān)指標變化比較（±s，n=64）

表1 兩組患者治療前后心肌重構(gòu)和心功能相關(guān)指標變化比較（±s，n=64）

注：與治療前比較，*P＜0.05；與對照組比較，#P＜0.05。

組別對照組觀察組時間治療前治療后治療前治療后LVEF/%38.64±4.19 47.94±6.22*38.45±4.37 51.61±6.49*#CI/（L·min-1·m-2）2.56±0.43 3.32±0.49*2.49±0.41 3.54±0.52*#LVRI/（g·mL-1）0.90±0.12 1.02±0.18*0.91±0.13 1.10±0.20*#MEE/（cal·min-1）95.79±12.84 85.35±11.47*96.15±13.21 78.83±10.94*#LVEDd/mm 71.49±6.89 67.59±6.73*71.65±7.14 67.03±6.85*LVMI/（g·m-2）132.47±19.42 119.79±16.83*133.05±20.27 111.23±15.78*#

2.2 兩組患者治療前后miRNA-208、miRNA-21 和NT-proBNP 水平比較

治療前，兩組患者miRNA-208、miRNA-21 和NTproBNP 水平比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。 與治療前比較，兩組治療后miRNA-208、miRNA-21 和NT-proBNP 水平明顯下降（P＜0.05），且治療后觀察組miRNA-208、miRNA-21 和NT-proBNP 水平低于對照組（P＜0.05）。 詳見表2。

表2 兩組患者治療前后miRNA-208、miRNA-21 和NT-proBNP 水平比較（±s，n=64）

表2 兩組患者治療前后miRNA-208、miRNA-21 和NT-proBNP 水平比較（±s，n=64）

注：與治療前比較，*P＜0.05；與對照組比較，#P＜0.05。

組別對照組觀察組時間治療前治療后治療前治療后miRNA-208 0.72±0.09 0.43±0.07*0.74±0.08 0.34±0.07*#miRNA-21 1.04±0.17 0.61±0.13*1.07±0.19 0.53±0.11*#NT-proBNP/（ng·L-1）1 973.35±471.62 845.61±162.47*1 994.22±462.75 566.45±107.43*#

2.3 兩組患者治療前后6 min 步行距離及Lee 氏心衰、陽虛證、MLHFQ 評分比較

治療前，兩組患者6 min 步行距離及Lee 氏心衰、陽虛證、MLHFQ 評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。 治療后，兩組患者Lee 氏心衰、陽虛證和MLHFQ 評分均較治療前明顯降低（P＜0.05），且觀察組Lee 氏心衰、陽虛證和MLHFQ評分低于對照組（P＜0.05）；治療后，兩組患者6 min步行距離均較治療前增加（P＜0.05），且觀察組多于對照組（P＜0.05）。 詳見表3。

表3 兩組患者治療前后6 min 步行距離及Lee 氏心衰、陽虛證、MLHFQ 評分比較（±s，n=64）

表3 兩組患者治療前后6 min 步行距離及Lee 氏心衰、陽虛證、MLHFQ 評分比較（±s，n=64）

注：與治療前比較，*P＜0.05；與對照組比較，#P＜0.05。

組別對照組觀察組時間治療前治療后治療前治療后6 min 步行距離/m 315.76±45.28 432.64±62.61*309.92±41.36 472.82±67.74*#陽虛證/分17.84±2.36 10.27±1.39*18.01±2.29 7.18±1.24*#Lee 氏心 衰/分11.76±1.53 6.05±1.14*11.63±1.48 5.42±0.92*#MLHFQ/分85.46±9.74 35.92±6.15*87.12±9.25 31.23±4.92*#

2.4 兩組患者治療前后TGF-β1、Galectin-3、MMP-2和MMP-9 水平比較

治療前，兩組患者TGF-β1、Galectin-3、MMP-2和MMP-9 水平比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。治療后，兩組TGF-β1、Galectin-3、MMP-2和MMP-9 水平較治療前明顯下降（P＜0.05），且觀察組TGF-β1、Galectin-3、MMP-2 和MMP-9 水平低于對照組（P＜0.05）。 詳見表4。

表4 兩組患者治療前后TGF-β1、Galectin-3、MMP-2 和MMP-9 水平比較（±s，n=64）

表4 兩組患者治療前后TGF-β1、Galectin-3、MMP-2 和MMP-9 水平比較（±s，n=64）

注：與治療前比較，*P＜0.05；與對照組比較，#P＜0.05。

組別對照組觀察組時間治療前治療后治療前治療后TGF-β1/（μg·L-1）51.37±6.84 40.12±6.16*52.04±7.07 36.82±5.59*#Galectin-3/（ng·L-1）16.78±2.06 14.15±1.79*16.86±2.11 12.91±1.43*#MMP-2/（μg·L-1）329.38±43.56 211.46±32.74*325.79±41.83 192.37±28.47*#MMP-9/（μg·L-1）179.34±25.63 141.56±20.28*181.17±27.42 129.33±17.20*#

2.5 兩組患者臨床療效比較

觀察組臨床療效總有效率為92.19%，高于對照組的79.69%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。 詳見表5。

表5 兩組患者臨床療效比較[n（%），n=64]

2.6 安全性分析

對照組和觀察組治療前后的安全性檢查和生理指標變化比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。觀察組有4 例患者出現(xiàn)貼敷部位皮膚過敏，程度較輕，均未經(jīng)特殊處理，患者皮膚逐步適應并繼續(xù)治療。

3 討論

心腎在生理上密切相關(guān)，如在經(jīng)絡上，心腎相互聯(lián)系，足少陰腎經(jīng)“其直者，從腎上貫肝膈，入肺中”“其支者，從肺出絡心，注胸中”，在營衛(wèi)的生成上，心腎相互為用，君火、命火相得益彰，心血、腎精同源互化，心火、腎水相互制約，因此，在病理上二者相互關(guān)聯(lián)，影響疾病的發(fā)生、發(fā)展[9]。 中醫(yī)學認為CHF 乃心病日久陽氣虛衰，不能下歸于腎，腎陽失助，至心腎陽虛，陽氣不振，鼓動、運血無力，心脈不暢而致血瘀水停，形成“陽微陰弦”之證，因此，治療上以益氣溫陽為基礎(chǔ)[10]。

穴位敷貼既能使藥物在特定部位透皮吸收，又能對腧穴經(jīng)絡產(chǎn)生刺激，發(fā)揮藥效和穴效的雙重治療作用。 穴位敷貼治療CHF 有確切療效和諸多優(yōu)點，如克服藥物對胃腸道的損害以及對肝腎功能的損傷，避免藥物的首過效應，使用便利、安全性高、經(jīng)濟實用、適用面廣等[4]。 本組溫陽貼中黃芪具有補氣健脾、利水消腫等功效。 藥理實驗證實，黃芪對缺血心肌細胞、心肌缺血再灌注損傷有保護作用，能抑制心室質(zhì)量/BMI、抗細胞凋亡、抑制心室重構(gòu)，并有強心、降壓、調(diào)節(jié)血液黏稠度等作用[11]。肉桂味辛，性大熱，歸腎、脾、心經(jīng)，具有補火助陽、溫經(jīng)通脈之功，能使冠脈血流量增加，改善冠脈循環(huán)，能夠保護和改善心力衰竭[12]。艾葉性溫，味辛，歸肝、脾、腎經(jīng)，有溫經(jīng)散寒、鎮(zhèn)咳平喘之功，具有抗菌、抗病毒、抗炎、平喘、降血壓、抗氧化及免疫調(diào)節(jié)等藥理作用[13]。 鮮姜汁辛溫，祛風散寒、溫通經(jīng)絡，具有抗血小板聚集、改善血液循環(huán)功能，還有抗炎、抗菌、抗氧化、降血糖、降血脂等藥理作用[14]。涌泉是足少陰腎經(jīng)之井穴，《靈樞·本輸》云“腎出于涌泉，涌泉者足心也”，腎為先天之本，藏有一身元陰元陽，腎經(jīng)之井穴涌泉能交通陰陽氣血[15]。 現(xiàn)代研究認為，涌泉周圍處皮膚較為柔軟，極為敏感，對刺激反應很強，且周圍神經(jīng)及皮下微血管豐富，藥物易于擴散，使得涌泉穴成為貼敷要穴[16]?？梢姕仃栙N貼敷于涌泉穴可起到益氣溫陽、散寒通脈、交通陰陽之功。 本研究結(jié)果顯示，在常規(guī)西醫(yī)治療的基礎(chǔ)上，給予溫陽貼貼敷涌泉穴可進一步減輕心肌重構(gòu)，改善心功能，減輕心衰癥狀，增加運動耐量，提高生活質(zhì)量，臨床療效優(yōu)于單純的西醫(yī)治療。

如前述心肌纖維化、心肌重構(gòu)是CHF 發(fā)生、發(fā)展的基本病理過程，延緩或逆轉(zhuǎn)心肌重構(gòu)，改善心功能，是CHF 治療的關(guān)鍵[8]。研究證實，miRNA 參與了CHF 心肌細胞凋亡、心肌纖維化、心肌肥厚、心肌重構(gòu)等病理過程[17]。 miRNA-208、miRNA-21 與心肌纖維化、心肌重構(gòu)關(guān)系密切，是目前研究的重要標志物和靶點[6-7]。 TGF-β1 是最主要的促心肌纖維化因子之一， 是引起或加重心肌重構(gòu)的主要因子[18]。MMP-2 能促進成纖維細胞分化、遷移、增殖，MMP-9可增加間質(zhì)蛋白降解，均是心肌纖維化加重的因子[18-19]。Galectin-3 能增加成纖維細胞增殖，并誘導Ⅰ型膠原沉積，反映了心肌纖維化激活程度[20]。 本研究證實，溫陽貼貼敷于涌泉穴可降低外周血miRNA-208、miRNA-21、TGF-β1 等因子水平，抑制心肌纖維化，起到延緩或逆轉(zhuǎn)心肌重構(gòu)的作用，從而有助于心功能改善。

綜上所述，溫陽貼貼敷涌泉穴輔助治療CHF 陽虛證患者可改善心功能，減輕心衰癥狀，并能延緩或逆轉(zhuǎn)心肌重構(gòu)作用，臨床療效優(yōu)于單純西醫(yī)治療，臨床操作性好，使用安全，療效確切。 但研究限于單中心隨機研究，因技術(shù)問題沒有設計安慰劑對照，目前也沒有共認的陽性對照設計，因此，研究結(jié)論的外推性受到一定限制。今后課題組將進行溫陽貼工藝研究，制成成品制劑，如凝膠貼，使制劑量化，有助于進一步推廣與開發(fā)研究。