鐘 緣，蔣鵬飛，彭 俊*，彭清華*

（1.湖南中醫(yī)藥大學，湖南 長沙410208；2.湖南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，湖南 長沙 410007；3.湖南省中醫(yī)藥防治眼耳鼻咽喉疾病與視功能保護工程技術研究中心，湖南 長沙 410208）

視網膜色素變性（retinitis pigmentosa, RP）是一種以光感受器細胞及色素上皮營養(yǎng)不良性退行性病變?yōu)樘卣鞯倪z傳性眼病，屬于眼科疑難病癥，以視力下降、夜盲、進行性視野縮小等為主要臨床表現(xiàn)，多數(shù)患者于青少年時期發(fā)病，中年或老年時期即喪失有用視力[1]。 RP 屬中醫(yī)學“高風雀目”“陰風障”等范疇，醫(yī)家多認為RP 應從“虛”論治。

彭清華教授為全國百名杰出青年中醫(yī)，國家中醫(yī)藥領軍人才“岐黃學者”，從事眼底病中醫(yī)藥治療研究三十余載，具有豐富的臨床經驗。 彭教授在前人研究基礎上提出RP 存在虛中夾瘀的機制， 并運用動物實驗及臨床研究加以證實，確立了RP虛損為本、瘀實為標的病機，主張運用補虛活血法治療RP[2]，臨床療效滿意，茲將其診療經驗總結如下。

1 病機分析

RP 主由先天不足導致。 《審視瑤函·雀盲》 曰：“蓋元陽不足之病，或曰既陽不足?！薄躲y海精微·黃昏不見》亦言：“此乃腎之虛也。 眼雖屬于竅門乃歸腎而為主，腎虛則眼目昏。 ”可知古代醫(yī)家認為RP 多因先天稟賦不足，命門火衰所致，陽虛陰盛而陷于陰中，目中神光難以發(fā)越，故見至晚不見，曉則復明之癥狀[3]。 在此基礎上，彭教授認為本病同樣存在脾臟虧虛。 腎為先天之根，脾為后天之本，先天之精賴后天水谷精微充養(yǎng)，脾虛則脾胃失于健運，氣血化生無源，五臟精氣皆失所司，不能歸明于目也。另一方面，彭教授認為RP 雖多從陽氣虛立論， 臨床上陰虛患者亦不少見，主因肝腎陰虛，真陰不足，陰虛無以濟陽，陽氣不能為用，陰虧血少，血行瘀滯，目失濡養(yǎng)而為病。 《審視瑤函·目為至寶論》言：“真精者，乃先后二天元氣所化之精汁，起于腎，施于膽，而后及瞳神也，凡此數(shù)者，一有所損，目病生矣。”目中所含真精、真血賴五臟六腑之精氣供養(yǎng)，此過程既需要先、后天之精作為物質基礎，又需要陽氣推動升發(fā)，二者缺一不可。

此外，彭教授根據(jù)多年臨床經驗，認為RP 并非單純的虛證，其病性屬虛中夾實，瘀血貫穿疾病的始終。 針對此觀點，彭教授團隊對RP 患者眼血流圖、微循環(huán)、舌象及舌下靜脈、血小板活性及血管內皮受檢指標等多方面進行了研究，發(fā)現(xiàn)RP 患者眼部循環(huán)血量減少，流速慢，球結膜及甲皺微循環(huán)表現(xiàn)為微血管走行異常，微血管瘤出現(xiàn)率高，全血的黏稠性和聚集性增強，血小板功能亢進，血管內皮受損，患者黯紅舌比例增加，舌下絡脈異常積分值增大[4-5]，證實了RP 存在虛中夾瘀的機制。 結合病位， 明確了RP 肝腎陰虛夾瘀、脾腎陽虛夾瘀和脾胃氣虛夾瘀的具體病機[6]。

2 辨證論治

2.1 局部辨證與全身辨證相結合

彭教授論治RP 時將局部辨證與全身辨證相結合，以全身癥狀為依據(jù)首辨陰陽，再審病位，以局部眼底檢查為依據(jù)辨病程階段。 RP 總以虛損為根，整體分陰陽兩端。 陰虛者伴頭暈耳鳴、潮熱盜汗，舌紅少苔，脈細數(shù)；陽虛者伴神疲乏力、少氣懶言，舌淡苔白，脈沉遲。 陽虛者進一步分辨脾腎兩臟，脾陽虛為主則食少納差、面色少華；腎虛為主見腰膝酸軟、畏寒肢冷。 結合局部眼底檢查判斷病程階段，RP 早期病變多局限于視網膜赤道部，色素輕度紊亂，可見少量骨細胞樣色素沉著，視神經盤多屬正常；晚期病變范圍延伸至后極部及鋸齒緣方向，視網膜赤道部視神經盤及周邊視網膜出現(xiàn)各種形態(tài)的色素沉著，視神經盤呈蠟黃色萎縮，視網膜血管一致性狹窄。

2.2 分型論治

彭教授認為RP 的論治應首分陰陽，其后細分肝腎陰虛、脾胃氣虛、腎陽虧虛的不同，瘀血貫穿疾病全程。治療總體以補虛活血為原則，依據(jù)病機不同采用滋陰活血、益氣活血、溫陽活血等治法。 李傳課教授針對RP 的治療創(chuàng)制了益氣明目丸、滋陰明目丸等純中藥制劑，從20 世紀90 年代開始運用于臨床至今已有三十余年[7-8]。 彭教授團隊針對益氣明目丸、滋陰明目丸治療RP 的療效與機制進行了大量的臨床觀察和實驗研究，在臨床處方用藥時，彭教授以益氣明目丸、滋陰明目丸為基礎，結合自身用藥特色進行加減化裁，研制出了滋陰明目湯、益氣明目湯等經驗方劑，隨證治之，屢屢收效[9-12]。

2.2.1 脾胃氣虛夾瘀型 此型患者多因脾胃虧虛，運化失職，氣血生化無源不能歸明于目，加之脾不升清，濁陰上犯，故見夜不能明，視野進行性縮小，伴見食少納呆、面色少華，舌淡苔白，脈弱。 治以健脾益氣、活血明目，方以益氣明目湯加減。 方中黨參、黃芪、白術、茯苓健脾益氣明目，山藥、菟絲子、黃精培補腎元以資后天，柴胡、葛根升舉清陽，當歸、丹參養(yǎng)血活血化瘀，改善眼底微循環(huán)，全方共奏益氣活血明目之功。 動物實驗表明益氣明目丸可能通過下調視網膜中細胞表面死亡受體(fas cell surface death receptor, Fas)和Fas 配體（fas ligand, FasL）、Bcl-2 相關X 蛋白（bcl2-associated X protein, Bax）和 半 胱氨酸天冬氨酸蛋白酶-3（caspase-3，Casp3）的表達，從而減少RP 的感光細胞的凋亡，改善視網膜視功能[9-10]。 臨床研究證明益氣明目丸能提高RP 患者明適應及暗適應a、b 波振幅，減少血流阻力，改善眼部血供[11]26。

2.2.2 肝腎陰虛夾瘀型 此型患者多因肝腎虧虛，真陰不足，陰虛不能濟陽，陽氣無以為用所致，伴見頭暈耳鳴、潮熱盜汗，舌紅少苔，脈細數(shù)。治以滋補肝腎、活血明目，方以滋陰明目湯加減。方中熟地黃補益真陰、填精益髓為君藥，枸杞子、山茱萸益精明目、補益肝腎，黃精、山藥益氣養(yǎng)陰，茯苓利水健脾滲濕，菟絲子養(yǎng)肝明目，助君藥補益肝腎為臣；佐以川芎活血行氣，丹參、當歸、三七養(yǎng)血活血化瘀，石決明、牛膝平肝潛陽，葛根升舉清陽，又能引藥上行，石菖蒲宣通目中玄府為使藥。 全方共奏滋補肝腎、活血化瘀之功。 動物實驗結果提示滋陰明目丸可通過下調視網膜Fas、FasL 的表達，減少RP 的感光細胞的凋亡，改善視功能[12]26。此外，彭教授團隊以杞菊地黃丸作為對照，觀察滋陰明目丸對肝腎虧虛型RP的治療效果，結果表明滋陰明目丸對視力、視野及血液流變學指標等方面改善效果均優(yōu)于杞菊地黃丸[8]40，蓋因兩者雖均具滋補肝腎作用，但滋陰明目丸又具活血化瘀之功，故療效更佳。

2.2.3 脾腎陽虛夾瘀型 此型患者多因先天稟賦不足，腎陽虧虛，陽虛無以抗陰，目失溫養(yǎng)所致，伴見腰膝酸軟、形寒肢冷，舌淡苔白，脈沉遲。 治以溫腎活血，方以右歸丸加減，此為經方，方中熟地黃、附子、鹿角膠溫補腎陽，菟絲子、山茱萸補益肝腎，山藥、枸杞子、石斛滋陰補腎，陽得陰助則生化無窮，配合三七、川芎、雞血藤、牛膝等行氣活血通絡，全方共奏溫陽活血明目之功。彭教授在論治陽虛患者時，受張景岳“陰陽一體”學術思想的影響[13]，常增加右歸丸中滋陰之品的用藥比例，以陰中求陽。

3 臨證加減，量身化裁

3.1 重視陰陽互根

《素問·四氣調神大論》曰：“圣人春夏養(yǎng)陽，秋冬養(yǎng)陰，以從其根?！标枤飧陉?，陰氣根于陽，陰陽互根互用，陽氣的功能活動以陰精為物質基礎，而陰精的不斷化生又需要陽氣的推動和溫煦。 RP 總以虛損為本，彭教授認為臨證用藥不可單純地補陰或補陽，在論治陽虛患者時，常在溫陽活血基礎上加用山藥、枸杞子、石斛等滋陰之品，陽得陰助則生化無窮；治療陰虛患者時，在滋陰活血基礎上加用杜仲、菟絲子、補骨脂等助陽之物，陰得陽升而泉源不竭[14]。

3.2 善用枸杞子-丹參藥對

彭教授運用補虛活血法治療RP 患者時， 常配伍枸杞子-丹參藥對。 《醫(yī)學入門·頭?！?言：“肝之系，雖總于目，而照徹光彩，實腎精、心神所主，故補精氣安神者，乃治眼之本也。 ”提出治眼之本乃補腎安神。枸杞子味甘，性平，具有補益肝腎、益精明目之效，《食療本草》言其“并堅筋能老，除風。 補益筋骨，能益人，去虛勞”。丹參味苦，微寒，具有活血化瘀、通經止痛之效，《本草匯言》曰：“丹參善治血分，去滯生新，調經順脈之藥也。 ”可知，枸杞子補益之功得丹參通經之效，補而不滯，丹參活血之力得枸杞子甘平之性，疏而不損。彭教授團隊對此藥對進行了多項實驗研究[15-20]，結果表明：枸杞子、丹參能通過抑制凋亡通路及氧化應激反應明顯減少rd10 小鼠視網膜感光細胞凋亡，能降低rd10 小鼠視網膜腫瘤壞死因子-α（tumour necrosis factor-α, TNF-α）、白細胞介素-1β（interleukin 1β, IL-1β）的表達，保護視網膜超微結構。

3.3 善用蟲類藥

《本草問答》曰：“動物之攻尤甚于植物，以其動之性本能行，而又具攻性，則較之植物本不能行者，其攻更有力也。”彭教授在治療RP 等眼底疾病時，擅用蟲類藥之偏性治療瘀血，代表藥物包括水蛭、地龍、僵蠶等。究其緣由，蓋因眼底隱蔽幽深，非蟲類走竄通絡之性難抵達。 《醫(yī)學衷中參西錄》中認為水蛭主破瘀血而不傷新血，“蓋其破瘀血者乃此物之良能，非其性之猛烈也”。 現(xiàn)代藥理研究表明水蛭體內的抗血栓素、水蛭素、肝素具有較好的抗凝、抗血栓形成等作用[21-22]，地龍具有鎮(zhèn)痛、抗炎、溶血栓、抗驚厥等功效[23-24]。 蟲類藥偏性強，毒性大，運用時應注意炮制方法及使用劑量。 彭教授運用蟲類藥治療時，常結合患者舌象及舌下絡脈迂曲情況以及眼底檢查情況，病情頑固且確有瘀血者予以小劑量破血逐瘀，需注意氣虛體弱者不可用。

3.4 常配升陽疏肝之品

《古今醫(yī)統(tǒng)大全·郁證門》曰：“諸病久則氣滯血凝而成郁結，治之雖各因其證，當兼之以解散，固不可不知也?！敝赋鼍貌《囵?，久病多郁。研究表明，RP患者多伴隨焦慮情緒，易出現(xiàn)情緒的不穩(wěn)定，如急躁易怒、抑郁不安等，且嚴重程度與病程長短呈正相關[25]。 彭教授認為“虛、瘀、郁”是本病發(fā)展到后期最重要的3 個病理因素，治療時應酌情予以疏肝解郁、升陽益氣之品，既有調肝行氣之功，又有引藥上達之效，代表藥物有醋柴胡、葛根、薄荷等。

4 驗案舉隅

李某，女，33 歲，2020 年3 月12 日初診。 主訴：雙眼視力下降伴夜盲10 年， 加重1 個月。 患者10年前無明顯誘因出現(xiàn)雙眼視力下降，且逐漸加重，并出現(xiàn)夜間視物不清癥狀，畏懼行走，曾至當?shù)蒯t(yī)院就診，雙眼視力無法配鏡矯正，經系統(tǒng)檢查診斷為雙眼原發(fā)性視網膜色素變性，并給予口服藥治療，具體不詳。 現(xiàn)雙眼視力下降、夜盲等癥狀無明顯好轉，近1個月前自覺上述癥狀加重，視力下降加重，遂至我院就診。 現(xiàn)癥見：雙眼視力下降、夜盲，視野縮窄，伴頭暈，腰痛，兩脅脹痛，夜寐不安，舌紅，苔少，脈細澀。視力檢查：右眼0.4，左眼0.3。 右眼視野：上方40°，下方55°，鼻側45°，顳側60°；左眼視野：上方45°，下方60°，鼻側40°，顳側55°。擴瞳查眼底可見：雙眼視神經盤邊界尚清，呈青灰色，視網膜動靜脈變細，視網膜赤道部血管旁出現(xiàn)骨細胞樣色素沉著，黃斑區(qū)視網膜色素紊亂，中心凹反光減弱。 西醫(yī)診斷：原發(fā)性視網膜色素變性(雙)；中醫(yī)診斷：高風內障(雙)，證屬肝郁腎虛，脈絡瘀滯型。 治法：滋腎疏肝、活血化瘀。方用滋陰明目湯加減：熟地黃15 g，山藥15 g，山茱萸12 g，三七10 g，當歸10 g，丹參10 g，牛膝10 g，枸杞子15 g，補骨脂10 g，菟絲子10 g，地骨皮10 g，石決明10 g，葛根10 g，柴胡10 g，夜交藤10 g。14 服。 日1 服，水煎服，分2 次服。

二診（2020 年3 月30 日）：訴頭暈、腰痛好轉，夜間睡眠改善，自覺視力較穩(wěn)定。 視力檢查：右眼0.4，左眼0.4；眼底情況基本同前，視野無明顯改善。上方去夜交藤、地骨皮加黃精10 g，茯苓15 g。 繼服14服，服法同前。

三診（2020 年4 月15 日）：訴自覺夜間視物昏蒙好轉，夜間行走恐懼感減輕，脅肋脹痛已無。 視力檢查：右眼0.4，左眼0.4；眼底檢查可見視神經盤呈色暗，視網膜骨細胞樣色素沉著較前稍減少，視野對比不明顯。 守方繼服14 服，服法同前。

四診（2020 年5 月4 日）：訴夜盲改善，自覺視物較前清晰，視野范圍擴大。 視力檢查：右眼0.4，左眼0.4+2；查眼底：視神經盤邊界清，色澤大致正常，視網膜骨細胞樣色素沉著較前減少；復查視野結果較前好轉，右眼視野各方向平均擴大2°～4°，左眼視野各方面平均擴大2°～4°。 療效較為滿意，患者主動要求暫停湯劑，為鞏固治療，繼予以滋陰明目丸口服，每次10 g，每日3 次。 囑定期復查。

按：患者以視力下降及夜盲為主訴，伴頭暈腰痛，舌紅少苔，脈細澀，主因肝腎不足，頭目失養(yǎng)所致，患者病程長，病情輾轉多地療效不佳，易出現(xiàn)肝氣郁結不舒，故見雙脅脹痛、夜寐難安，結合患者眼底血管狹窄及舌脈象，辨為肝郁腎虛、脈絡郁滯型，方以滋陰明目湯加減。 方中熟地黃滋補肝腎、填精益髓為君；山藥、枸杞子、山茱萸為臣，助君藥補腎養(yǎng)陰、益肝明目；地骨皮清泄虛火，三七、丹參、牛膝、當歸養(yǎng)血活血化瘀；夜交藤理氣解郁安神；柴胡疏肝解郁，引諸藥上達；葛根可助柴胡升舉脾胃清陽，又葛根中含黃酮苷等有效成分，具有擴血管，增加血流功效，可配合當歸、丹參等改善眼底微循環(huán)[26]；菟絲子、補骨脂補腎助陽，陽中求陰。

二診時患者頭暈、腰痛好轉，虛熱已除，去地骨皮、夜交藤、牛膝，加黃精10 g 補氣養(yǎng)陰，茯苓15 g益氣健脾，防滋膩礙脾。

三診患者較前繼續(xù)改善，守方繼服。

四診時患者夜盲及視野均有改善，繼予以丸劑鞏固治療，囑患者定期復查，力求減緩視功能丟失進程。

本病多屬遺傳性疾病，往往病程長，病勢緩，病情進行性加重，治療時不可急于求成，應耐心治療，需患者積極配合，緩以圖功，力求延緩疾病進程，改善患者生活質量。