劉靜

(商丘市第四人民醫(yī)院 內(nèi)科，河南 商丘 476100)

急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)可引發(fā)心前區(qū)憋悶或疼痛感，若未及時(shí)治療，可引起呼吸困難、意識(shí)不清甚至休克等嚴(yán)重癥狀，對(duì)患者身心健康造成嚴(yán)重威脅[1]。經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(Percutaneous coronary intervention，PCI)因其創(chuàng)傷小、操作簡(jiǎn)單、患者術(shù)后恢復(fù)快等特點(diǎn)成為目前臨床救治急性心肌梗死的常用方法，可經(jīng)橈動(dòng)脈或者股動(dòng)脈的途徑植入鞘管，通過(guò)導(dǎo)絲、導(dǎo)管、球囊以及支架，對(duì)病變狹窄的部位進(jìn)行綜合治療的一種手段[2]。但PCI屬于侵入性操作，會(huì)激活血小板，增加血小板聚集活性，引起內(nèi)皮功能紊亂，導(dǎo)致微循環(huán)障礙及無(wú)復(fù)流情況的出現(xiàn)，促進(jìn)心室重塑，影響心功能恢復(fù)，導(dǎo)致患者預(yù)后不良[3]。替羅非班為抗血小板藥物，可對(duì)血小板表面糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體與纖維蛋白原的結(jié)合產(chǎn)生抑制，阻礙血小板聚集及血栓形成，改善機(jī)體微循環(huán)[4]。推測(cè)將替羅非班與PCI聯(lián)合用于AMI治療中可能有利于提高治療效果，改善患者心室重塑與心功能。基于此，本研究就替羅非班聯(lián)合PCI治療對(duì)AMI患者心室重塑等方面的影響進(jìn)行如下報(bào)道。

1 資料與方法

1.1 一般資料經(jīng)商丘市第四人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)后，選取2017年10月至2020年2月醫(yī)院收治80例AMI患者，依據(jù)隨機(jī)數(shù)表法分為對(duì)照組和觀察組，各40例。對(duì)照組患者男23例，女17例；年齡43～76歲，平均(59.6±4.28)歲；AMI發(fā)病時(shí)間0.5～3 h，平均(1.46±4.02)h；體質(zhì)量61～92 kg，平均(74.38±10.19)kg；合并糖尿病15例、高血壓32例、高脂血癥32例；吸煙25例、酗酒28例。觀察組患者男21例，女19例；年齡44～75歲，平均(58.86±7.13)歲；AMI發(fā)病時(shí)間0.5～4 h，平均(1.09±0.41)h；體質(zhì)量59～90 kg，平均(74.57±12.61)kg；合并糖尿病17例、高血壓35例、高脂血癥33例；吸煙23例，酗酒29例。兩組資料對(duì)比分析，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，有可對(duì)比性。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合AMI診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，且經(jīng)超聲心動(dòng)圖、心電圖等檢查確診；②具備PCI術(shù)適應(yīng)證；③可耐受替羅非班治療；④凝血功能正常；⑤患者及家屬對(duì)本研究知情并簽署同意書(shū)；⑥意識(shí)清晰，可配合完成研究相關(guān)調(diào)查；⑦首次發(fā)病。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①精神狀態(tài)異常；②伴有其他重大疾?。虎垡缽男圆?，無(wú)法完成研究治療及相關(guān)調(diào)查；④合并傳染性疾??；⑤既往存在冠脈介入治療手術(shù)史；⑥存在動(dòng)靜脈畸形、顱內(nèi)腫瘤、顱內(nèi)出血及急性心包炎史；⑦入院前1個(gè)月內(nèi)存在主要器官手術(shù)史或卒中史。(3)剔除標(biāo)準(zhǔn)：①治療后6個(gè)月內(nèi)因各種原因病死者；②治療后6個(gè)月失訪者；③治療中途轉(zhuǎn)院者；④治療中途患者或家屬要求退出者。

1.3 治療方法對(duì)照組接受PCI手術(shù)治療，術(shù)前口服阿司匹林腸溶片300 mg(生產(chǎn)廠家Bayer Vital GmbH，注冊(cè)證號(hào)H20130340)、氯吡格雷600 mg(生產(chǎn)廠家Actavis Group PTC ehf，注冊(cè)證號(hào)H20140966)或替格瑞洛片180 mg(生產(chǎn)廠家AstraZeneca AB，注冊(cè)證號(hào)H20171079)；術(shù)中靜脈注射肝素鈉(河北凱威制藥有限責(zé)任公司，注冊(cè)證號(hào)H20153264)100 U·kg-1；術(shù)后每日口服阿司匹林腸溶片100 mg以及氯吡格雷75 mg或替格瑞洛片180 mg。觀察組接受替羅非班聯(lián)合PCI治療，術(shù)前口服300 mg阿司匹林、600 mg氯吡格雷或180 mg替格瑞洛片，給予負(fù)荷量鹽酸替羅非班(生產(chǎn)廠家Correvio Australia Pty Ltd，注冊(cè)證號(hào)H20150589)，劑量為10 μg·kg-1，于3 min內(nèi)靜脈注射完畢后以0.15 μg·kg-1·min-1速率持續(xù)靜滴36 h；術(shù)后用藥方案同對(duì)照組患者。

1.4 觀察指標(biāo)(1)心功能指標(biāo)：采用武漢凱進(jìn)醫(yī)療技術(shù)有限公司生產(chǎn)的KAI-X10型彩色多普勒超聲診斷儀檢測(cè)兩組患者治療前、治療后6個(gè)月時(shí)的心功能指標(biāo)，包括左心室射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejection fraction，LVEF)、心輸出量(cardiac output，CO)、心臟指數(shù)(cardiac index，CI)。(2)記錄兩組患者治療前、治療后6個(gè)月時(shí)的心室重塑相關(guān)指標(biāo)，包括左心室收縮末期內(nèi)徑(left ventricular end-systolic dimension，LVS)、左心室舒張末期內(nèi)徑(left ventricular end-diastolic dimension，LVD)、室間隔(interventricular septum，IVS)、左心室質(zhì)量指數(shù)(left ventricular mass index，LVMI)。(3)不良心血管事件：觀察兩組患者術(shù)后6個(gè)月內(nèi)心力衰竭、心律失常、再發(fā)非致死性心肌梗死、心源性休克等發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 心功能指標(biāo)治療前，兩組LVEF、CO、CI指標(biāo)水平對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后6個(gè)月，兩組LVEF、CO、CI指標(biāo)水平較治療前高，且觀察組較對(duì)照組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者心功能指標(biāo)水平對(duì)比

2.2 心室重塑指標(biāo)治療前，兩組LVS、LVD、IVS、LVMI指標(biāo)水平對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后6個(gè)月，兩組LVS、LVD、IVS、LVMI指標(biāo)水平均較治療前低，且觀察組較對(duì)照組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組心室重塑指標(biāo)比較

2.3 不良心血管事件治療后6個(gè)月內(nèi)，相較于對(duì)照組，觀察組不良心血管事件發(fā)生率較高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組不良心血管事件對(duì)比(n，%)

3 討論

AMI具有起病急、發(fā)病快、病情重、變化快、致死率較高及并發(fā)癥多等特點(diǎn)，嚴(yán)重威脅患者的身心健康[6]。PCI治療雖可迅速開(kāi)通心肌阻塞血管，重建血運(yùn)，維持機(jī)體血流穩(wěn)定，但術(shù)中血栓破裂、脫落可能會(huì)刺激縮血管因子的釋放，引起冠脈微血管痙攣，還會(huì)促進(jìn)血小板聚集，形成微血栓堵塞血管，從而引起心肌微循環(huán)障礙，導(dǎo)致心肌無(wú)復(fù)流，促進(jìn)心室重塑，影響患者術(shù)后恢復(fù)[7-8]。因此，臨床需在AMI患者行PCI治療的同時(shí)采取其他措施輔助治療，改善患者心肌微循環(huán)，提高治療效果，改善患者預(yù)后。

本研究結(jié)果顯示，治療后6個(gè)月，觀察組患者心功能指標(biāo)水平較對(duì)照組高，心室重塑指標(biāo)水平較對(duì)照組低，表明應(yīng)用替羅非班聯(lián)合PCI治療不僅能減輕AMI患者PCI術(shù)后心肌損傷，還能優(yōu)化心功能，抑制心室重塑。分析原因在于，對(duì)于AMI患者的治療，心肌再灌注是主要手段，而引起心肌梗死發(fā)生的病理基礎(chǔ)是斑塊破裂形成的血栓，引起冠狀動(dòng)脈完全或不完全阻塞[9]。直接PCI手術(shù)常發(fā)生遠(yuǎn)端血管的血栓性阻塞以及心肌缺血的再灌注損傷，也會(huì)導(dǎo)致心室重塑的發(fā)生[10]。替羅非班是一種常見(jiàn)的抗凝血藥物，能夠通過(guò)阻斷纖維蛋白原α鏈上的RGD序列的結(jié)合或阻斷血管性血友病因子與血小板表面糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體結(jié)合的方式阻斷血小板聚集通路，對(duì)微血栓的形成產(chǎn)生抑制，改善心肌組織血液循環(huán)，抑制因心肌無(wú)復(fù)流引起的心室重塑情況，從而改善心功能及心室重塑指標(biāo)水平，促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)[11]。此外，替羅非班在靜脈注射后5 min即可起效，且作用時(shí)間可持續(xù)3～8 h，可有效防止AMI患者心臟缺血情況的發(fā)生，從而達(dá)到改善患者心功能及心室重塑的作用[12-13]。

本研究中兩組不良心血管事件發(fā)生率對(duì)比，觀察組較低，表明替羅非班聯(lián)合PCI治療能夠減少AMI患者不良心血管事件的發(fā)生。分析原因在于，作為一種人工合成的小分子非肽類(lèi)仿制品，替羅非班的主要作用為抑制血小板聚集、穩(wěn)定斑塊，還能促進(jìn)已經(jīng)聚集的血小板解聚，從而降低血栓負(fù)荷及遠(yuǎn)端微血栓的形成，減少再發(fā)非致死性心肌梗死、心律失常等不良事件的發(fā)生[14]。此外，替羅非班還能促進(jìn)血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子的形成，刺激血管內(nèi)皮細(xì)胞增殖與遷移，從而改善血管舒縮功能，增加心肌細(xì)胞血流灌注，降低心肌細(xì)胞缺血、缺氧性損傷程度，進(jìn)而改善心功能，減少不良心血管事件的發(fā)生[15]。

綜上所述，替羅非班聯(lián)合PCI治療能夠有效改善AMI患者心功能及心室重塑，降低不良心血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，促進(jìn)患者快速恢復(fù)，值得推廣應(yīng)用。但本研究也存在一定局限性，如未觀察替羅非班與PCI聯(lián)合治療AMI患者時(shí)，替羅非班用藥劑量的不同對(duì)治療效果產(chǎn)生的影響，且未分析對(duì)不同發(fā)病時(shí)間AMI患者的效果，今后還需納入不同發(fā)病時(shí)間段AMI患者，使用PCI聯(lián)合不同劑量替羅非班進(jìn)行治療，以便確定替羅非班治療AMI患者的最佳劑量。