秦玲，李道明

(鄭州大學第一附屬醫(yī)院 病理科，河南 鄭州 450052)

胃腸道間質瘤(gastrointestinal stromal tumors，GIST)是一種消化道內常見的間葉源性腫瘤，全消化道都有可能發(fā)生，多見于中老年人，發(fā)病年齡多在40歲以上，男女發(fā)病率無明顯差異，多數(shù)發(fā)生于胃，小腸次之，結直腸、食管等部位較少[1-2]。c-kit或PDGFRA基因活化突變是GIST的主要發(fā)病機制[3-4]。研究報道，GIST患者c-kit基因突變最主要發(fā)生在外顯子11，其次為外顯子9、13、17。PDGFRA基因的突變多見于外顯子12、18[5]。然而，有10%～15%的GIST患者并未出現(xiàn)前述c-kit基因與PDGFRA基因已知熱點的變異，稱為野生型GIST[4,6]。目前，關于野生型GIST臨床病理特征及其預后影響因素的報道不多，本文對近年來收治的40例野生型GIST患者的臨床病理資料進行回顧性分析，以探討野生型GIST臨床病理特征與預后影響因素，以期對臨床診治有所幫助。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集鄭州大學第一附屬醫(yī)院2013年10月至2020年12月術后經常規(guī)病理、免疫組化及分子檢測確診為野生型GIST的40例患者。同時收集同期c-kit基因突變型GIST患者196例。在病例篩選診斷過程中，病例均經2名以上有經驗的病理診斷醫(yī)生重新閱片確診。(1)納入標準：①首次確診后經手術完整切除的標本；②術后經常規(guī)病理檢查、免疫組化及分子檢測確診為野生型及c-kit基因突變型GIST。(2)排除標準：①術前進行了靶向治療或放化療；②內鏡活檢或穿刺所獲得的小標本；③復發(fā)后經手術切除所得的標本；④瘤體破裂，無法測量腫瘤直徑大小的標本；⑤臨床病理資料殘缺等。

1.2 數(shù)據(jù)收集收集患者的性別、年齡、原發(fā)部位、腫瘤最大徑、危險度、Ki-67指數(shù)、免疫組織化學結果等資料，探討野生型GIST的臨床病理特征及預后影響因素。

1.3 隨訪通過電話聯(lián)系、查詢患者門診復診及住院復查相關信息，以獲得患者隨訪資料。至少隨訪1 a，至2022年4月10日止。無復發(fā)生存時間定義為從手術后至腫瘤復發(fā)或者死亡之間的一段時間。

1.4 統(tǒng)計學方法采用SPSS 26.0軟件分析數(shù)據(jù)，Kaplan-Meier法繪制生存曲線，采用 log-rank檢驗進行單因素分析，將有意義的因素納入Cox比例風險模型進行分析，篩選預后影響因素。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 野生型GIST的臨床病理特征40例患者中男23例，女17例；中位發(fā)病年齡55.0歲，年齡30～82歲；原發(fā)部位主要在胃24例(60.0%)，小腸次之15例(37.5%)；腫瘤最大徑0.5～15.0 cm。野生型GIST極低危險度的占比(12.5%)高于c-kit基因突變型(1.5%)，高危險度的占比(35.0%)低于c-kit基因突變型(43.9%)。39例(97.5%)免疫組織化學檢測CD117與DOG1均為陽性，1例(2.5%)CD117陰性、DOG1陽性。CD34陽性32例(80.0%)。與經典c-kit基因突變型GIST比較，結果顯示兩組病例在腫瘤最大徑、危險度分級之間的差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 c-kit基因突變型與野生型GIST患者臨床病理特征比較

2.2 野生型GIST的組織學特征40例野生型中梭形細胞型17例，上皮樣細胞型6例，混合型17例。(1)梭形細胞型。腫瘤細胞為短梭形或者梭形，排列成束狀或者旋渦狀(圖1A)。少數(shù)病例的腫瘤細胞排列成柵欄狀，與神經鞘瘤相似。腫瘤細胞胞界不清，胞漿弱嗜酸，胞核梭形或長橢圓形，偶可見小核仁，有的腫瘤細胞可見核旁空泡。(2)上皮樣細胞型。腫瘤細胞為上皮樣細胞形態(tài)，常呈巢團狀(圖1B)或實性片狀分布。細胞圓形、橢圓形，胞界尚清，胞漿豐富，呈嗜酸性、透亮或空泡狀，部分細胞可呈印戒樣，細胞核圓形、橢圓形，偶可見小核仁。(3)梭形細胞/上皮樣細胞混合型。腫瘤細胞具有梭形細胞和上皮樣細胞兩種細胞形態(tài)，兩種細胞多穿插交錯分布(圖1C)。

A腫瘤細胞呈梭形，排列成束狀或旋渦狀；B腫瘤細胞呈上皮樣形態(tài)，排列成巢團狀；C腫瘤具有梭形細胞和上皮樣細胞兩種形態(tài)，兩種細胞穿插交錯分布；圖A、B和C圖像均為HE染色，中倍放大。

2.3 隨訪結果在40例野生型GIST病例中，有30例(75.0%)患者獲得隨訪結果，隨訪時間為16～101個月，隨訪過程中，2例復發(fā)，1例死亡，平均生存時間94.08個月，由于隨訪時間有限，中位生存時間無法計算。見圖2。隨訪到的30例野生型患者，梭形細胞型10例，上皮樣細胞型4例，混合型16例；術后9例接受靶向藥物甲磺酸伊馬替尼治療。

圖2 30例野生型GIST患者無復發(fā)生存曲線

2.4 野生型GIST預后的單因素分析將患者的臨床病理指標、免疫組化、是否服用靶向藥物等進行l(wèi)og-rank單因素分析，結果顯示腫瘤位置、Ki-67指數(shù)與野生型GIST患者的生存相關(P<0.05)。見圖3、4。性別、年齡、腫瘤最大徑、組織類型、危險度、CD117表達、CD34表達、是否服用靶向藥物與野生型GIST患者的生存無關(P>0.05)。見表2。

2.5 野生型GIST預后的多因素回歸分析將單因素分析中差異有統(tǒng)計學意義的因素腫瘤位置、Ki-67指數(shù)納入多因素進行分析，Cox回歸分析結果顯示，腫瘤位置、Ki-67指數(shù)不是影響野生型GIST患者術后生存時間的獨立因素(P>0.05)。見表2、3。

圖3 野生型GIST患者不同腫瘤位置的生存曲線

圖4 野生型GIST患者不同Ki-67指數(shù)的生存曲線

表2 相關臨床病理因素賦值

表3 野生型GIST患者預后的多因素Cox回歸分析

3 討論

在臨床工作中，野生型GIST已成為一類獨立的GIST亞型?，F(xiàn)認為野生型GIST是臨床病理具有特征性的異質性腫瘤，臨床特征、組織學形態(tài)、免疫表型和分子遺傳學等與c-kit或PDGFRA突變型GIST均有差異[7-8]。

本研究中，野生型GIST中位發(fā)病年齡為55歲，與既往報道的 GIST患者整體人群的中位發(fā)病年齡[9]相似，但與文獻報道野生型GIST表現(xiàn)為年輕患者更常見[10-11]不符。推測這可能與本研究收集到的野生型GIST患者例數(shù)有限有關。本研究中40例野生型GIST最常見于胃(60.0%)；與c-kit突變型相比，腫瘤相對更小。這與既往的文獻報道[12]一致。與c-kit突變型相比較，野生型具有相對低的危險度。這提示野生型GIST患者可能有較好的預后。Ki-67增殖指數(shù)作為一種核抗原，在細胞有絲分裂過程中表達，能夠反映腫瘤細胞的增殖活躍程度。文獻報道，Ki-67增殖指數(shù)與GIST危險度分級有較強的相關性[13-14]。本研究中野生型GIST Ki-67指數(shù)≥10%的占比(27.5%)低于c-kit突變型GIST Ki-67指數(shù)≥10%的占比(45.41%)。這也為野生型GIST患者可能有較好的預后提供了證據(jù)。本研究所選的野生型患者40例，均來自同期接受診治及基因檢測的278例患者，野生型比率(14.39%)與以往報道[15]相近。

CD117為胃腸道間質瘤中有著高度特異性和敏感性的蛋白產物，來源于c-kit基因。Dog-1在胃腸道間質瘤可選擇性表達，屬于氯化物通道蛋白，通常受到鈣的調控[16]。本研究顯示，野生型GIST中CD117表達率(97.50%)略低于c-kit突變型CD117的表達率(98.98%)，但野生型Dog-1的表達率(100.00%)高于c-kit突變型Dog-1的表達率(97.45%)。這與文獻報道的突變型GIST中CD117和Dog-1的陽性表達率高于野生型[17]不符。應當指出，盡管KIT蛋白(CD117)為c-kit基因的編碼蛋白，但c-kit基因的突變狀態(tài)和KIT蛋白的表達并不嚴格對應。在臨床中，既存在CD117陰性的突變型GIST，也可見CD117陽性的野生型GIST[18]。本研究中196例c-kit突變型GIST中有2例CD117陰性的c-kit突變型GIST。40例野生型中有39例CD117表達陽性。本研究，CD34陽性表達率較高(80%)，這與以往文獻報道[19]一致，與GIST患者整體人群的CD34的陽性表達率[20]也相近。研究報道，各部位CD34的陽性表達率不一，以胃的陽性率為最高，小腸等部位較低[12]。在本研究中，野生型GIST的CD34陽性表達率與腫瘤部位無相關，但CD34的陽性率在胃中表達最高，其次為小腸。

40例野生型GIST中，30例(75.0%)獲得隨訪結果，最長的無復發(fā)生存期為101.4個月，1例于術后72.4個月出現(xiàn)復發(fā)，其有服用靶向藥物的病史；1例于術后83個月復發(fā)，其無服用靶向藥物的病史；還有1例于術后32個月死亡(肝多發(fā)轉移)，其無服用靶向藥物的病史。隨訪到的30例中有9例曾服用過靶向藥物。本研究結果顯示，腫瘤位置、Ki-67指數(shù)與野生型GIST患者的生存相關，而性別、年齡、腫瘤最大徑、組織類型、危險度、CD117表達、CD34表達與野生型GIST患者的生存無關。是否服用靶向藥物與野生型GIST患者的生存也無關。這與文獻報道的野生型GIST極少從分子靶向治療中獲益[21]一致。多因素分析結果顯示，腫瘤位置、Ki-67指數(shù)均不是影響野生型GIST患者術后生存時間的獨立因素。

隨著基因檢測技術的發(fā)展以及對GIST發(fā)病機制的深入研究，顯著提高了GIST基因檢測的敏感性及準確性，并且部分少見位點也逐漸被報道。在146例野生型GIST中，Gao等[22]用二代測序檢測發(fā)現(xiàn)了23例一代測序中未發(fā)現(xiàn)的c-kit/PDGFRA常規(guī)位點突變。Huss等[1]用145例野生型GIST發(fā)現(xiàn)其中2例存在c-kit第8外顯子D419del突變。另外，文獻中還報道c-kit基因第10號外顯子突變的可能性[23]。因此，野生型GIST的傳統(tǒng)定義不是很準確，這一推測還可說明相同的野生型GIST對于伊馬替尼呈現(xiàn)出截然不同的治療效果。因此，通過c-kit和PDGFRA基因的全外顯子測序或全基因組測序，可以幫助闡明野生型GIST的特定突變類型，預測靶向藥物治療效果，尋找潛在治療靶點。

綜上所述，野生型和c-kit突變型GIST在臨床病理特征上有很大不同。野生型GIST的腫瘤相對更小，危險度相對更低。野生型患者無復發(fā)生存時間較長，生物學行為整體呈惰性。腫瘤位置、Ki-67指數(shù)與野生型GIST患者的生存相關，但兩者均不是影響野生型GIST患者術后生存時間的獨立因素。野生型的發(fā)病機制較為復雜，對野生型進行全外顯子測序或者全基因組測序，有利于深入了解亞型特點，優(yōu)化診療方案。