蘇裕靜 甘恬 蔣啟娟

隨著產(chǎn)科及新生兒科診療技術(shù)的飛速發(fā)展，圍生期病死率明顯降低，但早產(chǎn)兒發(fā)生率仍處于較高水平。據(jù)統(tǒng)計(jì)，全世界范圍內(nèi)早產(chǎn)兒平均發(fā)生率為10.6%，我國(guó)早產(chǎn)兒發(fā)生率約為6.9%[1]。維持最佳生長(zhǎng)是早產(chǎn)兒管理工作的突出問(wèn)題。由于生理功能發(fā)育不完全、宮內(nèi)營(yíng)養(yǎng)儲(chǔ)備不足、并發(fā)癥等因素，早產(chǎn)兒較易出現(xiàn)宮外發(fā)育遲緩（EUGR），增加神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育不良、腦性癱瘓等發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)重影響早產(chǎn)兒生存質(zhì)量[2-3]。調(diào)查顯示，我國(guó)早產(chǎn)兒尤其是極低出生體重兒（VLBWI）EUGR 發(fā)生率高達(dá)60.7%[4]。積極地給予早期營(yíng)養(yǎng)支持方案有助于改善早產(chǎn)兒體格及神經(jīng)發(fā)育。有研究發(fā)現(xiàn)，早產(chǎn)兒出生后早期對(duì)高劑量脂肪乳和氨基酸具有較好的耐受性[5]。但上述腸外營(yíng)養(yǎng)支持方案在胎齡＜34 周早產(chǎn)兒中的應(yīng)用效果及安全性尚缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。本研究旨在探討基于高劑量氨基酸和脂肪乳的腸外營(yíng)養(yǎng)方案在胎齡＜34 周早產(chǎn)兒中的應(yīng)用效果，分析其對(duì)早產(chǎn)兒體格發(fā)育及神經(jīng)發(fā)育的影響，以期為臨床提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019 年1 月-2021 年6 月桂林市人民醫(yī)院收治的100 例早產(chǎn)兒。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）胎齡＜34 周；（2）出生后24 h 內(nèi)入院。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）肝腎功能不全；（2）先天性消化道畸形；（3）嚴(yán)重窒息無(wú)法開奶。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將入組早產(chǎn)兒分為常規(guī)腸外營(yíng)養(yǎng)組和高劑量腸外營(yíng)養(yǎng)組，每組50 例。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，家長(zhǎng)均知情同意。

1.2 方法 兩組早產(chǎn)兒在出生后24 h 內(nèi)均予以無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸、頭孢他啶抗感染、臍靜脈置管，并按不同方案給予腸外營(yíng)養(yǎng)支持，盡早開奶，視早產(chǎn)兒情況逐步減少腸外營(yíng)養(yǎng)支持直至完全實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。常規(guī)腸外營(yíng)養(yǎng)組：中/長(zhǎng)鏈脂肪乳注射液（生產(chǎn)廠家：費(fèi)森尤斯卡比華瑞制藥有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20030609，規(guī)格：250 mL∶大豆油25 g 與中鏈甘油三酸酯25 g 與卵磷脂3 g），靜脈泵入，初始劑量1 g/（kg·d），最大量3 g/（kg·d）。小兒復(fù)方氨基酸注射液（生產(chǎn)廠家：華潤(rùn)雙鶴藥業(yè)股份有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H10920114，規(guī)格：20 mL∶1.2 g），靜脈泵入，初始劑量2 g/（kg·d），最大量4 g/（kg·d），每日遞增0.5 g/kg。高劑量腸外營(yíng)養(yǎng)組：中/長(zhǎng)鏈脂肪乳注射液初始劑量2 g/（kg·d），第二日增至3 g/（kg·d），第三日達(dá)最大量3.5 g/（kg·d）并維持；小兒復(fù)方氨基酸注射液，初始劑量2.5 g/（kg·d），最大量4 g/（kg·d），每日遞增1.0 g/kg。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)（1）比較兩組臨床指標(biāo)。包括腸外營(yíng)養(yǎng)時(shí)間、停止腸外營(yíng)養(yǎng)達(dá)到全經(jīng)腸道喂養(yǎng)時(shí)日齡、呼吸機(jī)支持時(shí)間、抗生素使用時(shí)間及住院時(shí)間。停止腸外營(yíng)養(yǎng)的標(biāo)準(zhǔn)：腸外營(yíng)養(yǎng)逐漸過(guò)渡到腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)供給熱卡達(dá)到總能量70%以上停腸外營(yíng)養(yǎng)。（2）比較兩組體格生長(zhǎng)指標(biāo)。統(tǒng)計(jì)早產(chǎn)兒出生第2 周、第4 周時(shí)與出生時(shí)比較，其體重、身長(zhǎng)及頭圍的增長(zhǎng)值。（3）比較兩組并發(fā)癥發(fā)生情況。（4）比較兩組發(fā)育情況。出生6 個(gè)月時(shí)，采用Gesell 發(fā)育量表對(duì)早產(chǎn)兒進(jìn)行發(fā)育評(píng)估，內(nèi)容包括大運(yùn)動(dòng)、精細(xì)運(yùn)動(dòng)、適應(yīng)性行為、語(yǔ)言、個(gè)人-社會(huì)性行為，以正常行為模式為標(biāo)準(zhǔn)來(lái)鑒定觀察到的行為模式，用年齡來(lái)表示，然后與實(shí)際年齡相比，算出發(fā)育商（developmental quotient，DQ），即DQ=發(fā)育年齡/實(shí)際年齡×100。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 26.0 分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以（）表示，采用t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 常規(guī)腸外營(yíng)養(yǎng)組男26 例，女24 例；胎 齡（31.28±1.86）周；出生體 重（1.53±0.39）kg；出生1 min Apgar 評(píng)分≤7 分 14 例；出生5 min Apgar 評(píng)分≤7 分 3 例；羊水污染8 例；胎膜早破＞18 h 15 例；母親妊娠期糖尿病10 例；母親產(chǎn)前使用糖皮質(zhì)激素40 例；母親妊高征9 例。高劑量腸外營(yíng)養(yǎng)組中男23 例，女27 例；胎齡（30.87±2.01）周；出生體重（1.61±0.42）kg；出生1 min Apgar 評(píng)分≤7 分 15 例；出生5 min Apgar評(píng)分≤7 分7 例；羊水污染7 例；胎膜早破＞18 h 14例；母親妊娠期糖尿病8 例；母親產(chǎn)前使用糖皮質(zhì)激素41 例；母親妊高征10 例。兩組一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 兩組臨床指標(biāo)比較 高劑量腸外營(yíng)養(yǎng)組腸外營(yíng)養(yǎng)時(shí)間、停止腸外營(yíng)養(yǎng)達(dá)到全經(jīng)腸道喂養(yǎng)時(shí)日齡均短于常規(guī)腸外營(yíng)養(yǎng)組（P＜0.05）。兩組呼吸機(jī)支持時(shí)間、抗生素使用時(shí)間及住院時(shí)間比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組臨床指標(biāo)比較[d，（）]

表1 兩組臨床指標(biāo)比較[d，（）]

2.3 兩組體重、身長(zhǎng)及頭圍增長(zhǎng)值比較 出生第2 周，高劑量腸外營(yíng)養(yǎng)組體重增長(zhǎng)值高于常規(guī)腸外營(yíng)養(yǎng)組（P＜0.05）。出生第2 周，兩組身長(zhǎng)、頭圍增長(zhǎng)值比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。出生第4 周，兩組體重、身長(zhǎng)、頭圍增長(zhǎng)值比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組體重、身長(zhǎng)及頭圍增長(zhǎng)值比較（）

表2 兩組體重、身長(zhǎng)及頭圍增長(zhǎng)值比較（）

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 高劑量腸外營(yíng)養(yǎng)組乳糖不耐受發(fā)生率低于常規(guī)腸外營(yíng)養(yǎng)組（P＜0.05）。兩組敗血癥、支氣管肺發(fā)育不良、顱內(nèi)出血、新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎發(fā)生率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例（%）]

2.5 兩組發(fā)育情況比較 兩組適應(yīng)性行為、語(yǔ)言DQ 值比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。高劑量腸外營(yíng)養(yǎng)組大運(yùn)動(dòng)、精細(xì)運(yùn)動(dòng)及個(gè)人-社會(huì)性行為DQ 值均高于常規(guī)腸外營(yíng)養(yǎng)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組發(fā)育情況比較（）

表4 兩組發(fā)育情況比較（）

3 討論

由于消化系統(tǒng)發(fā)育不成熟、胃腸動(dòng)力不足、胃腸激素分泌功能低下、消化酶活性低等因素，限制了早產(chǎn)兒能量攝入，每日丟失的蛋白質(zhì)為（0.6～1.0）g/kg，使機(jī)體處于負(fù)氮平衡狀態(tài)，嚴(yán)重影響其體格發(fā)育[6]。早產(chǎn)兒出生后早期給予腸外營(yíng)養(yǎng)支持可滿足其生長(zhǎng)需求，降低EUGR 發(fā)生率[7]。但在腸外營(yíng)養(yǎng)支持方案中，關(guān)于氨基酸、脂肪乳的劑量選擇仍存在較大爭(zhēng)議。鑒于高氨基酸攝入易引發(fā)多種并發(fā)癥，如高氨血癥、代謝性酸中毒等，故國(guó)內(nèi)在氨基酸、脂肪乳的劑量（初始劑量和最大劑量）選擇方面相對(duì)保守[8-10]。近年來(lái)多項(xiàng)臨床實(shí)踐表明，早產(chǎn)兒出生后24 h 內(nèi)可耐受高劑量氨基酸和脂肪乳[11-12]。歐洲兒科腸外營(yíng)養(yǎng)指南（2016 版）強(qiáng)烈推薦：脂肪乳初始劑量2 g/（kg·d），最大量3.5 g/（kg·d）；氨基酸初始劑量2.5 g/（kg·d），最大量4 g/（kg·d）[13]。本研究采用上述方案對(duì)早產(chǎn)兒進(jìn)行早期（出生后24 h 內(nèi)）腸外營(yíng)養(yǎng)支持，結(jié)果顯示：出生第2 周時(shí)高劑量腸外營(yíng)養(yǎng)組體重增長(zhǎng)值高于常規(guī)腸外營(yíng)養(yǎng)組（P＜0.05），與申玉潔等[14]結(jié)論一致。提示，高劑量氨基酸和脂肪乳腸外營(yíng)養(yǎng)有助于促進(jìn)早產(chǎn)兒出生后早期體重的增長(zhǎng)。同時(shí)，高劑量腸外營(yíng)養(yǎng)組腸外營(yíng)養(yǎng)時(shí)間、停止腸外營(yíng)養(yǎng)達(dá)到全經(jīng)腸道喂養(yǎng)時(shí)日齡均短于常規(guī)腸外營(yíng)養(yǎng)組（P＜0.05）。這表明，高劑量氨基酸和脂肪乳的腸外營(yíng)養(yǎng)方案可明顯縮短腸外營(yíng)養(yǎng)使用時(shí)間，有助于實(shí)現(xiàn)全胃腸道喂養(yǎng)目標(biāo)，其效果優(yōu)于常規(guī)腸外營(yíng)養(yǎng)方案。

本研究中，高劑量腸外營(yíng)養(yǎng)組乳糖不耐受發(fā)生率低于常規(guī)腸外營(yíng)養(yǎng)組（P＜0.05）。究其原因，可能與早產(chǎn)兒腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)及早建立有關(guān)。此外，兩組敗血癥、支氣管肺發(fā)育不良、顱內(nèi)出血、新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎發(fā)生率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。上述結(jié)果提示，高劑量氨基酸和脂肪乳的腸外營(yíng)養(yǎng)方案對(duì)于胎齡＜34 周早產(chǎn)兒而言是較為安全的。有研究指出，兒童神經(jīng)發(fā)育結(jié)局與其出生早期的營(yíng)養(yǎng)狀況密切相關(guān)[15-16]。本研究結(jié)果顯示，高劑量腸外營(yíng)養(yǎng)組早產(chǎn)兒出生6 個(gè)月時(shí)大運(yùn)動(dòng)、精細(xì)運(yùn)動(dòng)及個(gè)人-社會(huì)性行為DQ 值均高于常規(guī)腸外營(yíng)養(yǎng)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），與蔣仁薈等[17]結(jié)論一致。脂肪酸和氨基酸等是神經(jīng)細(xì)胞發(fā)育所必需的物質(zhì)，高劑量腸外營(yíng)養(yǎng)組所給予的脂肪乳劑量更高，可能是影響早產(chǎn)兒神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育結(jié)局的主要原因[18-20]。

綜上所述，對(duì)胎齡＜34 周早產(chǎn)兒予以高劑量氨基酸和脂肪乳腸外營(yíng)養(yǎng)支持，可促進(jìn)體重增長(zhǎng)和神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育，且安全性較高。