張衍輝 王鵬 焦琳 謝洪武

膝骨性關(guān)節(jié)炎（knee osteoarthrifis，KOA）是一種常見的關(guān)節(jié)疾病，疼痛和殘疾是KOA 的主要癥狀[1]。大量臨床研究表明，熱敏灸治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎有良好效果。但是，目前國(guó)內(nèi)多采用疼痛、關(guān)節(jié)活動(dòng)度、膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分等主觀性臨床觀察指標(biāo)，作為其療效評(píng)估參數(shù)，缺少對(duì)膝關(guān)節(jié)肌力等客觀性生物力學(xué)指標(biāo)的研究，而等速肌力測(cè)試作為一種新的肌肉生物力學(xué)評(píng)估方法，其信度和效度已經(jīng)得到證實(shí)。因此，本研究采用德國(guó)ISOMED-2000等速肌力測(cè)試系統(tǒng)對(duì)膝骨性關(guān)節(jié)炎患者治療前后相關(guān)等速肌力指標(biāo)進(jìn)行測(cè)試分析，對(duì)比觀察采用熱敏灸治療后膝骨性關(guān)節(jié)炎患者肌肉功能的變化，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020 年1 月-2021 年6 月在江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院接受治療的40 例膝骨性關(guān)節(jié)炎患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合文獻(xiàn)[2]中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)關(guān)節(jié)外科學(xué)組《骨關(guān)節(jié)炎診療指南（2018 年版）》中膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)，右側(cè)膝骨性關(guān)節(jié)炎；符合文獻(xiàn)[3]周仲瑛主編的《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》中的“痹證”辨為風(fēng)寒濕痹證；膝關(guān)節(jié)影像學(xué)檢查符合退行性改變；年齡50～70 歲，性別不限。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并有心、肝、腎等系統(tǒng)嚴(yán)重疾病；已接受其他有關(guān)治療，可影響本研究觀察指標(biāo)；合并有其他膝關(guān)節(jié)疾病，如半月板損傷、韌帶斷裂、骨腫瘤、結(jié)核或有血管神經(jīng)損傷等疾病。按隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為觀察組和對(duì)照組，各20 例。所有患者均知情同意并簽署知情同意書，本研究通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 觀察組 熱敏灸治療，治療室保持安靜，患者采取仰臥位，令其完全露出膝關(guān)節(jié)病灶部位，選取患膝的犢鼻、膝眼、鶴頂、梁丘、血海、陽(yáng)陵泉等穴位，操作者以點(diǎn)燃的熱敏灸艾條，在患膝關(guān)節(jié)周圍（以上述所選穴位所包繞的區(qū)域），距離皮膚3～5 cm 的高度施以循經(jīng)往返的灸療，當(dāng)患者某個(gè)部位感受到艾熱附著于皮膚，產(chǎn)生異于普通灸療的感傳時(shí)，此處即為熱敏穴或熱敏點(diǎn)，選擇1、2 個(gè)最敏感的穴位施以灸療。艾灸操作：將兩根點(diǎn)燃的艾條分別對(duì)準(zhǔn)所選熱敏穴進(jìn)行灸療，高度以不產(chǎn)生刺痛、灼痛感為準(zhǔn)。灸量：施灸時(shí)間可因病情、患者體質(zhì)等有所差異，以灸至熱敏感傳消失為止，一般需要15～60 min，1 次/d，6 d 為一個(gè)療程，療程間隔1 d，總共治療4 個(gè)療程。

1.2.2 對(duì)照組 常規(guī)艾灸治療，與觀察組治療室環(huán)境一致，患者采取仰臥位，令其完全露出膝關(guān)節(jié)病灶部位，選取患膝的犢鼻、膝眼、鶴頂、梁丘、血海、陽(yáng)陵泉等穴位，操作者以點(diǎn)燃的常規(guī)艾條，在患膝關(guān)節(jié)周圍（以上述所選穴位所包繞的區(qū)域），距離皮膚3～5 cm 的高度先施以循經(jīng)往返灸，再對(duì)準(zhǔn)腧穴部位施以溫和灸，高度以不產(chǎn)生刺痛、灼痛感為準(zhǔn)。每穴治療時(shí)間、療程均同治療組。

1.3 觀察指標(biāo) 采用德國(guó)ISOMED-2000 等速肌力測(cè)試系統(tǒng)進(jìn)行膝關(guān)節(jié)屈伸肌群力量測(cè)試。比較兩組治療前后生物力學(xué)指標(biāo)的變化。（1）峰力矩（peak torque，PT），是運(yùn)動(dòng)過(guò)程中肌群收縮所產(chǎn)生的最大力矩輸出值，代表肌肉所能產(chǎn)生的最大力量，是反應(yīng)肌肉組織功能狀況的金指標(biāo)。（2）總做功（total work，TW），指重復(fù)收縮做功量之和，可反應(yīng)肢體的實(shí)際活動(dòng)能力。（3）腘繩肌/股四頭?。℉/Q），是腘繩肌和股四頭肌峰力矩比值，能一定程度的反應(yīng)關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 25.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，性別以率（%）表示，比較采用χ2檢驗(yàn)；年齡、病程、峰力矩、總做功、腘繩肌/股四頭肌等計(jì)量資料采用（）表示，正態(tài)分布的檢驗(yàn)采用Shapiro-Wilk 檢驗(yàn)，組間比較采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t 檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 觀察組男5 例，女15 例；平均年齡（61.45±5.05）歲；病程（4.45±1.15）個(gè)月。對(duì)照組男4 例，女16 例；平均年齡（60.9±5.36）歲；平均病程（4.30±1.13）個(gè)月。兩組一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 兩組治療前后伸肌、屈肌PT 比較 治療前，兩組伸肌、屈肌PT 比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組伸肌、屈肌PT 均較治療前增加，且觀察組均高于對(duì)照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組治療前后伸肌、屈肌PT比較[Nm，（）]

表1 兩組治療前后伸肌、屈肌PT比較[Nm，（）]

2.3 兩組治療前后伸肌、屈肌TW 比較 治療前，兩組伸肌、屈肌TW 比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，兩組伸肌、屈肌TW 均較治療前增加（P＜0.05）；治療后，觀察組伸肌、屈肌TW均高于對(duì)照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組治療前后伸肌、屈肌TW比較[J，（）]

表2 兩組治療前后伸肌、屈肌TW比較[J，（）]

2.4 兩組治療前后H/Q 比較 治療前，兩組H/Q比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組治療前后H/Q 比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；對(duì)照組治療后H/Q 較治療前增加（P＜0.05）；治療后，觀察組H/Q 低于對(duì)照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組治療前后H/Q比較（）

表3 兩組治療前后H/Q比較（）

3 討論

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為膝骨性關(guān)節(jié)炎是風(fēng)寒濕三邪侵襲，雜合而至的一種疾病。人體內(nèi)的氣血皆懼怕寒冷而喜好溫暖，遇寒則滯，得溫而行?！端貑?wèn)·調(diào)經(jīng)論》云：“血?dú)庹?，喜溫而惡寒，寒則泣不能流，溫則消而去之?！睙崦艟模Q“腧穴熱敏化懸灸療法”。該灸療方法以經(jīng)絡(luò)理論為指導(dǎo)，利用點(diǎn)燃的艾條尋找不同疾病狀態(tài)下的熱敏穴位，循經(jīng)往返，激發(fā)經(jīng)氣感傳，使之產(chǎn)生各種特殊熱覺感傳現(xiàn)象，再根據(jù)不同疾病狀態(tài)、不同部位、不同體質(zhì)的個(gè)體差異施以飽和灸量，直至熱敏感傳消失，大大提高了艾灸療效[4]?？得鞣堑萚5]通過(guò)對(duì)比研究熱敏灸與傳統(tǒng)辨證選穴治療KOA 患者，經(jīng)過(guò)相同療程的治療后，熱敏灸治療后患者的疼痛、腫脹、絞鎖癥狀及關(guān)節(jié)不穩(wěn)定感得到顯著改善，關(guān)節(jié)活動(dòng)度增大，步行能力增強(qiáng)，且顯著大于辨證選穴組。鄭劼等[6]對(duì)42 例左膝骨性關(guān)節(jié)炎患者犢鼻穴進(jìn)行熱敏灸療，同時(shí)采用靜息態(tài)功能磁共振成像觀察熱敏灸療前后變化，發(fā)現(xiàn)熱敏灸可影響患者多個(gè)腦區(qū)的調(diào)節(jié)功能，同時(shí)也可影響腦功能的連接。劉密等[7]發(fā)現(xiàn)艾條燃燒可發(fā)出與某些病理態(tài)腧穴的自發(fā)紅外光譜輻射峰區(qū)域大致相同的紅外發(fā)射光譜，由此認(rèn)為其可產(chǎn)生共振，然后使艾條燃燒的輻射能量高效傳遞給敏化態(tài)腧穴，從而使艾灸發(fā)揮更好的治療作用。

關(guān)于熱敏灸治療膝骨性關(guān)節(jié)炎的研究，大多集中在臨床療效對(duì)比研究上，通過(guò)不同治療方法與熱敏灸治療相對(duì)比，也有熱敏灸聯(lián)合其他治療方法的療效觀察，均得出熱敏灸治療效果更優(yōu)的結(jié)論。劉麗娟等[8]對(duì)65 例膝骨性關(guān)節(jié)炎患者進(jìn)行熱敏灸治療，經(jīng)過(guò)3 d 的治療后進(jìn)行療效評(píng)估，結(jié)果有效率達(dá)80%。謝洪武等[9]將患者隨機(jī)分為熱敏灸治療組與常規(guī)艾灸治療組，采用Lysholm 膝關(guān)節(jié)功能評(píng)價(jià)量表對(duì)其治療前后進(jìn)行評(píng)價(jià)，熱敏灸治療組療效顯著，患者功能、疼痛較治療前得到了顯著改善，且優(yōu)于常規(guī)艾灸治療。彭建江[10]采用補(bǔ)腎活血方聯(lián)合熱敏灸治療膝骨性關(guān)節(jié)炎，結(jié)果證明，其療效優(yōu)于單純口服塞來(lái)昔布的患者，且隨訪1 年，復(fù)發(fā)率更低，且未見明顯不良反應(yīng)。廖雪等[11]將采用短刺配合熱敏灸的治療方法治療組與采用常規(guī)針刺療法的對(duì)照組相比較，在經(jīng)過(guò)相同療程的治療后，采用視覺模擬評(píng)分法（VAS）與Lysholm 膝關(guān)節(jié)炎功能評(píng)價(jià)量表對(duì)治療前后進(jìn)行療效評(píng)價(jià)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，短刺配合熱敏灸在改善患者功能，減輕患者疼痛方面具有良好療效，且其治療效果明顯優(yōu)于普通針刺。陳順喜等[12]將膝骨性關(guān)節(jié)炎患者采用熱敏灸結(jié)合電針療法的治療組對(duì)比口服雙氯芬酸鈉的對(duì)照組，在經(jīng)過(guò)相同療程的治療后，治療組總有效率顯著優(yōu)于對(duì)照組。羅輯等[13]認(rèn)為熱敏灸療法可顯著提高KOA臨床療效，并優(yōu)于傳統(tǒng)艾灸療法，可有效緩解關(guān)節(jié)腫脹、疼痛等臨床癥狀。但這些研究對(duì)于熱敏灸治療后膝骨性關(guān)節(jié)炎患者生物力學(xué)指標(biāo)尤其是等速肌力指標(biāo)的變化卻鮮有提及。

等速肌力測(cè)試儀可為KOA 患者提供客觀量化的評(píng)價(jià)膝關(guān)節(jié)周圍肌肉組織功能的指標(biāo)，是目前力學(xué)定量測(cè)試的金標(biāo)準(zhǔn)。最大的優(yōu)點(diǎn)在于它沿著預(yù)先設(shè)定好的速度運(yùn)行，速度保持不變，阻力卻是變化的，使得在關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)的每一點(diǎn)，達(dá)到最大的力矩輸出，而且無(wú)創(chuàng)傷、疼痛，易于被患者所接受。采用等速肌力測(cè)試可對(duì)KOA 患者膝周的肌肉功能進(jìn)行定量測(cè)試，為KOA 患者治療后下肢力學(xué)變化提供客觀的評(píng)價(jià)指標(biāo)，也可采用等速肌力訓(xùn)練的方法糾正異常的下肢力線。吳毅等[14]采用等速對(duì)38 例膝骨性關(guān)節(jié)炎患者的健側(cè)和患側(cè)進(jìn)行測(cè)試，并對(duì)患者下肢日?；顒?dòng)能力與疼痛程度進(jìn)行評(píng)定，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，患者患側(cè)屈伸肌力較健側(cè)明顯下降，且與下肢活動(dòng)能力及疼痛程度具有顯著相關(guān)性。李天驕等[15]對(duì)16 例膝關(guān)節(jié)有攣縮的患者采用等速進(jìn)行靜態(tài)牽伸，結(jié)果糾正了異常的下肢力線，下肢活動(dòng)功能得到顯著改善，伸膝角度、屈膝角度和關(guān)節(jié)活動(dòng)度較治療前均有明顯改善。王曉玲等[16]采用等速肌力測(cè)試儀對(duì)41 例膝骨性關(guān)節(jié)炎患者患側(cè)膝關(guān)節(jié)進(jìn)行測(cè)試，并對(duì)患者下肢日?；顒?dòng)能力與疼痛程度進(jìn)行評(píng)定，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，患者患側(cè)屈伸肌力較正常同齡人明顯下降，且股四頭肌肌力下降程度與下肢活動(dòng)能力及疼痛程度具有顯著相關(guān)性。徐國(guó)會(huì)等[17]對(duì)59 例膝骨性關(guān)節(jié)炎患者和50 例同齡正常人進(jìn)行等速肌力測(cè)試，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，膝骨性關(guān)節(jié)炎組患者屈伸肌群峰力矩、總功、力矩加速能均有一定程度降低，而屈伸肌群比值升高。梁杰等[18]使用等速肌力測(cè)試儀定量評(píng)估25 例KOA 和25 例健康者膝關(guān)節(jié)肌肉功能、運(yùn)動(dòng)能力和穩(wěn)定性，KOA 組峰力矩、總做功量明顯低于健康組。

本研究結(jié)果表明，兩組治療后膝關(guān)節(jié)伸肌與屈肌等速向心模式測(cè)試的PT 與TW 均有顯著改善（P＜0.05），觀察組治療后膝關(guān)節(jié)伸肌與屈肌的PT與TW 高于對(duì)照組（P＜0.05）。這說(shuō)明兩組膝骨性關(guān)節(jié)炎患者的膝關(guān)節(jié)屈伸肌力均有提高，提示熱敏灸治療可以改善患者的肌力與膝關(guān)節(jié)活動(dòng)能力。這可能與熱敏灸能抑制某些炎性因子的表達(dá)，從而減少炎性浸潤(rùn)，抑制病灶處炎癥的發(fā)展，進(jìn)而降低軟骨破壞，減少炎性粘連，達(dá)到減緩膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)展有關(guān)[19]。熱敏灸還可以通過(guò)調(diào)整與KOA 病情相關(guān)的多個(gè)腦區(qū)的功能活動(dòng)發(fā)揮作用[20]，從而改善患者的運(yùn)動(dòng)能力。觀察組治療前后H/Q 比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；對(duì)照組治療后H/Q 較治療前增加（P＜0.05）；治療后，觀察組H/Q 低于對(duì)照組（P＜0.05），但這并不能否認(rèn)熱敏灸治療對(duì)其無(wú)顯著效果，究其原因，觀察組經(jīng)熱敏灸治療后的患者，屈伸肌群較治療前均得到了提升，其中，伸肌群肌力增長(zhǎng)更多。曾有研究報(bào)道說(shuō)在膝骨性關(guān)節(jié)炎發(fā)病過(guò)程中，伸肌肌力減退較屈肌肌群更早更快，而在肌力恢復(fù)過(guò)程中，其恢復(fù)能力也強(qiáng)于屈肌肌群。另一方面可能與觀察組患者在循經(jīng)取穴進(jìn)行熱敏灸治療時(shí)，熱敏傳感多在患者大腿前側(cè)與外側(cè)，這個(gè)部位正是伸肌群的位置。這表明H/Q 不能單獨(dú)作為評(píng)價(jià)KAO 患者療效的指標(biāo)，應(yīng)該把屈伸肌群兩者的肌肉狀況納入分析中來(lái)。

綜上所述，熱敏灸治療膝骨性關(guān)節(jié)炎可以改善膝關(guān)節(jié)屈伸肌群的肌力，等速肌力測(cè)試指標(biāo)可以反映其治療效果。在臨床研究中，可以利用等速肌力測(cè)試的方法從生物力學(xué)改變的方向來(lái)研究熱敏灸療效機(jī)制，但等速肌力測(cè)試的其他指標(biāo)選擇、測(cè)試方案還有待于進(jìn)一步研究，熱敏灸治療膝骨性關(guān)節(jié)炎的治療方案也有待進(jìn)一步臨床實(shí)踐。