黃麗君 鄒海妹

關(guān)節(jié)置換術(shù)是治療晚期關(guān)節(jié)疾病患者的重要手段，可提高患者生存質(zhì)量，療效肯定[1]。關(guān)節(jié)置換術(shù)后部分患者會(huì)出現(xiàn)深靜脈血栓（DVT），其是深靜脈內(nèi)血液非正常凝結(jié)后阻塞管腔，靜脈血液回流受阻所致，可致患者出現(xiàn)肢體淺靜脈擴(kuò)張、腫脹、疼痛，隨著病情發(fā)展，血栓會(huì)擴(kuò)散至下肢整個(gè)靜脈主干，嚴(yán)重時(shí)可誘發(fā)肺栓塞，是造成患者術(shù)后死亡的重要因素[2-3]。若能篩查、了解影響關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)后DVT 發(fā)生的相關(guān)危險(xiǎn)因素，指導(dǎo)臨床制訂個(gè)性化的護(hù)理對策，有助于預(yù)防和減少DVT 發(fā)生。本研究選擇2020 年1 月-2021 年11 月在莆田學(xué)院附屬醫(yī)院行關(guān)節(jié)置換術(shù)的118 例老年患者，分析老年患者行關(guān)節(jié)置換術(shù)發(fā)生DVT 的危險(xiǎn)因素，為今后制訂護(hù)理對策提供參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 用整群抽樣的方式選擇2020 年1 月-2021 年11 月在莆田學(xué)院附屬醫(yī)院行關(guān)節(jié)置換術(shù)的118 例老年患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)前凝血功能正常；（2）首次接受關(guān)節(jié)置換術(shù)；（3）病情穩(wěn)定；（4）意識(shí)清楚；（5）年齡≥60 歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）血管外科手術(shù)史；（2）合并惡性腫瘤；（3）嚴(yán)重心、肺、肝、腎功能不全；（4）存在血液系統(tǒng)疾病；（5）入院前2 周內(nèi)接受抗凝藥物治療；（6）腦出血病史；（7）既往有血栓性靜脈炎史、肺栓塞史、靜脈栓塞史。本研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書。

1.2 方法 經(jīng)調(diào)查問卷、電子病例系統(tǒng)結(jié)合方式收集入組患者資料，包含酗酒史、年齡、假體類型、性別、麻醉方式、體重指數(shù)、術(shù)后住院時(shí)間、合并基礎(chǔ)疾?。ǜ哐獕?、糖尿?。?、吸煙史、手術(shù)類型、關(guān)節(jié)置換數(shù)、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量等。DVT 診斷標(biāo)準(zhǔn)：存在DVT 臨床表現(xiàn)，彩色多普勒檢查顯示雙下肢深靜脈血管充盈缺損改變，或存在血管腔閉塞或狹窄[4]。將發(fā)生DVT 的患者納入DVT 組，未發(fā)生DVT 的患者納入未發(fā)生DVT 組。

1.3 觀察指標(biāo) 調(diào)查老年患者行關(guān)節(jié)置換術(shù)后DVT發(fā)生情況，并分析其發(fā)生的相關(guān)危險(xiǎn)因素。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 21.0 軟件分析數(shù)據(jù)，以率（%）表示計(jì)數(shù)資料，用χ2檢驗(yàn)；采用logistic回歸分析老年患者行關(guān)節(jié)置換術(shù)后發(fā)生DVT 的影響因素。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 老年患者行關(guān)節(jié)置換術(shù)后DVT 發(fā)生情況 17 例患者發(fā)生DVT，老年患者行關(guān)節(jié)置換術(shù)后DVT 發(fā)生率為14.41%（17/118）。

2.2 老年患者行關(guān)節(jié)置換術(shù)后發(fā)生DVT 的單因素分析 兩組年齡、術(shù)后住院時(shí)間、假體類型、合并糖尿病情況比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組合并高血壓、體重指數(shù)、手術(shù)類型、酗酒史、麻醉方式、性別、吸煙史、術(shù)中出血量、關(guān)節(jié)置換數(shù)、手術(shù)時(shí)間比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 老年患者行關(guān)節(jié)置換術(shù)后發(fā)生DVT的單因素分析[例（%）]

表1 （續(xù)）

表1 （續(xù)）

表1 （續(xù)）

2.3 老年患者行關(guān)節(jié)置換術(shù)后發(fā)生DVT 的多因素分析 以發(fā)生DVT（否=0，是=1）為應(yīng)變量，自變量賦值如下：年齡（＜70 歲=0，≥70 歲=1）；合并糖尿?。ǚ?0，是=1）；假體類型（生物型=0，骨水泥型=1）；術(shù)后住院時(shí)間（≤10 d=0，＞10 d=1）。合并糖尿病、年齡≥70 歲、骨水泥型、術(shù)后住院時(shí)間＞10 d 是老年患者行關(guān)節(jié)置換術(shù)后發(fā)生DVT 的危險(xiǎn)因素（P＜0.05），見表2。

表2 老年患者行關(guān)節(jié)置換術(shù)后發(fā)生DVT的多因素分析

3 討論

DVT 是關(guān)節(jié)置換術(shù)后嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，其是多種因素共同作用的結(jié)果，病理原因主要包括靜脈血流瘀滯、血液高凝狀態(tài)、血管壁損傷[5-6]。本研究中，老年患者行關(guān)節(jié)置換術(shù)后DVT 發(fā)生率為14.41%（17/118），提示老年患者行關(guān)節(jié)置換術(shù)后DVT 發(fā)生率較高。原因在于：老年人術(shù)前合并糖尿病等多種基礎(chǔ)疾病，且關(guān)節(jié)置換術(shù)對機(jī)體造成的創(chuàng)傷較大，術(shù)中牽拉等作用會(huì)壓迫靜脈，損傷血管內(nèi)膜，同時(shí)術(shù)后臥床、肢體制動(dòng)等因素會(huì)減慢靜脈血流、血液瘀滯，促使局部組織代謝環(huán)境改變、缺血缺氧，易引起DVT[7-8]。若DVT 不給予及時(shí)有效的治療，隨著病情加重會(huì)影響肢體功能，甚至誘發(fā)肺栓塞、缺血性壞死，威脅患者的生命安全[9-10]。如何有效預(yù)防老年患者行關(guān)節(jié)置換術(shù)后發(fā)生DVT 是骨科醫(yī)生面臨的共同難題。

本研究中，年齡≥70 歲、合并糖尿病、骨水泥型、術(shù)后住院時(shí)間＞10 d 是老年患者行關(guān)節(jié)置換術(shù)后發(fā)生DVT 的危險(xiǎn)因素（P＜0.05）。分析原因在于：（1）年齡≥70 歲。機(jī)體生理功能會(huì)隨著年齡增長而下降，血液循環(huán)血液成分改變，且血液循環(huán)功能減慢，減緩代謝，血液呈高凝狀態(tài)，局部血流減慢，易引起DVT[11-12]。（2）合并糖尿病。糖尿病者血漿中纖維蛋白原含量升高且體內(nèi)血脂、血糖等指標(biāo)和血小板水平異常，減弱纖溶活力，增加血液黏滯性，血流速度減慢，紅細(xì)胞聚集明顯加快，促使血液呈高凝狀態(tài)，且血漿內(nèi)皮素、Ⅷ因子相關(guān)抗原升高，血清過氧化脂質(zhì)水平升高、血漿自由基代謝紊亂等均會(huì)損傷血管內(nèi)皮，損傷部位血小板聚集、黏附，帶電荷的磷脂暴露在血小板表面，激活凝血過程，導(dǎo)致血栓，進(jìn)而增加DVT 發(fā)生概率[13-15]。（3）骨水泥型。骨水泥溶解時(shí)會(huì)產(chǎn)生熱聚合反應(yīng)，可能損傷局部血管內(nèi)皮細(xì)胞，促使部分與凝血過程相關(guān)的組織因子、細(xì)胞因子活化，且會(huì)破壞血液中中性粒細(xì)胞、單核細(xì)胞，釋放大量蛋白水解酶，促使細(xì)胞溶解，激活補(bǔ)體系統(tǒng)，加速血栓形成，增加DVT 發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[16-17]。（4）術(shù)后住院時(shí)間＞10 d。術(shù)后長期臥床會(huì)降低肢體肌力，減弱下肢肌肉泵作用，靜脈被肌肉擠壓的頻度和壓力度明顯減少，下肢靜脈血流由層流向湍流甚至渦流轉(zhuǎn)變，激活內(nèi)源性凝血系統(tǒng)，促使血小板由軸流向邊流轉(zhuǎn)變，易引起肌間小靜脈血流瘀滯，促進(jìn)血栓形成，易誘發(fā)DVT[18-19]。且長期臥床缺少活動(dòng)，機(jī)體血流速度減慢，血液中大量細(xì)胞成分在血管壁位置滯留，致使血液處于異常高凝狀態(tài)，也易誘發(fā)DVT[20]。

針對上述危險(xiǎn)因素，臨床可行以下幾點(diǎn)措施干預(yù)：（1）術(shù)前全面評(píng)估患者病情，識(shí)別高?；颊撸敿?xì)告知患者DVT 危害性、危險(xiǎn)因素等，提高患者認(rèn)知程度，積極配合護(hù)理措施的實(shí)施；（2）加強(qiáng)基礎(chǔ)疾病治療，嚴(yán)格控制機(jī)體血糖水平至合理范圍內(nèi)；（3）叮囑患者多食低脂、清淡、高纖維食品和新鮮的水果、蔬菜，多飲水，降低血液黏稠度，預(yù)防DVT 發(fā)生；（4）術(shù)后根據(jù)患者病情制定相應(yīng)的康復(fù)訓(xùn)練、肢體按摩，加快血液循環(huán)，且使用下肢彈力襪，給予靜脈壓力支持，減少靜脈瘀滯，并增加回流，使末端腓腸靜脈血栓發(fā)生減少，預(yù)防DVT 形成；（5）術(shù)中盡可能使用生物型假體，對于使用骨水泥型假體者術(shù)后需密切觀察患肢腫脹程度、皮溫和色澤等情況，一旦患者出現(xiàn)患肢顏色蒼白、脹痛感等不良情況，及時(shí)告知管床醫(yī)生處理。

綜上所述，老年患者行關(guān)節(jié)置換術(shù)后DVT 發(fā)生率較高，合并糖尿病、年齡≥70 歲、骨水泥型、術(shù)后住院時(shí)間＞10 d 是老年患者行關(guān)節(jié)置換術(shù)后發(fā)生DVT 的高危因素。