蘇鈺茗 牟基偉

喉癌按病變部位的不同分為聲門下型喉癌、聲門上型喉癌、聲門型喉癌，屬于上皮來源的惡性腫瘤。其中，原發(fā)于聲門區(qū)的腫瘤在所有喉癌患者中占大部分[1]。近幾年，隨著致癌環(huán)境暴露、致癌因素的不斷增加，喉癌的發(fā)病率越來越高。早期聲門癌包括T1期、T2期和Tis 期。早期的聲門區(qū)喉癌在解剖學(xué)上，大部分醫(yī)學(xué)者認(rèn)為應(yīng)是聲帶活動受限或正常，一側(cè)聲帶的局部病變到達聲門下區(qū)或/和聲門上區(qū)、對側(cè)聲帶、前聯(lián)合；或者一側(cè)聲帶向后不越過聲帶突，向前不達前聯(lián)合，局限性受侵犯[2]。隨著醫(yī)療手段的不斷完善，微創(chuàng)治療手段逐漸在臨床廣泛應(yīng)用，治療首選方法已不再是開放性手術(shù)，射頻消融術(shù)、CO2激光等微創(chuàng)治療手段逐漸興起并推廣[3]。在開放性手術(shù)中喉裂開手術(shù)是經(jīng)典術(shù)式，可應(yīng)用在早期聲門型喉癌患者的治療過程中，該術(shù)式患者耐受性較低，存在較大的手術(shù)創(chuàng)傷，不利于患者康復(fù)。而低溫等離子射頻消融術(shù)在臨床治療中取得了較為顯著的效果[4]。本研究對早期聲門型喉癌患者采用內(nèi)鏡下低溫等離子射頻消融術(shù)治療，探討該術(shù)式的治療效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2020 年1-12 月佳木斯市東風(fēng)區(qū)人民醫(yī)院收治的100 例早期聲門型喉癌患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）完善各項相關(guān)檢查，參照文獻[5]《耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)》中相關(guān)喉癌及癌前病變的診斷標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合病理，確診早期聲門型喉癌；（2）均無頸部既往手術(shù)史；（3）存在發(fā)音無力等癥狀；（4）無感官功能障礙，無語言交流障礙。排除標(biāo)準(zhǔn)：患有心腦血管疾病、嚴(yán)重腎功能不全、凝血功能障礙、術(shù)前接受放化療。依據(jù)手術(shù)治療方案的差異將其分為對照組和研究組，各50 例。本研究獲取了醫(yī)院倫理委員會的審核批準(zhǔn)。

1.2 方法 對照組采用喉裂開手術(shù)治療，方法：患者行氣管切開，實施全身麻醉，墊高肩部，呈仰臥位。做一縱向切口，切口長約2.5 cm，位置在頸前正中處，依次切開皮膚、皮下組織，處理甲狀腺峽部或避開甲狀腺，對頸前帶狀肌進行分離，將第3 或第2 氣管環(huán)切開，與呼吸機相連接。然后在頸中線處作垂直切口，自甲狀軟骨至環(huán)狀軟骨上緣，剝離甲狀軟骨外膜，充分暴露甲狀軟骨，牽拉并分離頸前帶狀肌，垂直裂開甲狀軟骨，探查病變深度、范圍，并完全切除腫瘤，切除時在距離腫物約5 mm的安全界進行，取多點切緣進行病理檢查，如浸潤可擴大切除至切緣陰性，在充分止血、對術(shù)腔進行沖洗后，對位縫合殘余黏膜，修補封閉喉腔。逐層縫合，更換氣管套管，加壓包扎創(chuàng)面?；颊呔糁梦腹堋夤芮虚_，術(shù)后8～10 d 拔除氣管套管。

研究組采用內(nèi)鏡下低溫等離子射頻消融手術(shù)治療，方法：選擇6.5 或5.5 mm 直徑麻醉插管，為患者實施全身麻醉。暴露患者聲門，挑起會厭，經(jīng)口置入支撐喉鏡，置入時保護患者的牙齒。對病變范圍、部位進行探查，探查時使用內(nèi)窺鏡。提起腫物，使用喉鉗進行操作，連接低溫等離子刀，并對功率進行調(diào)整，止血時采用3～5 檔，切除時采用7～8 檔。在保證足夠的安全深度、安全緣的前提下，對腫物進行最大限度地完整切除，從距離腫物3～5 mm 處開始消融。參考2000 年歐洲喉科協(xié)會聲帶切除分型指南，對不同TNM 分期患者進行不同深度、范圍的切除操作。T1切除聲韌帶、聲帶肌，Tis 切除深度可保留聲韌帶。術(shù)后多點取組織送檢，對腫物殘留情況進行檢查，最大程度保證腫瘤徹底切除。如果患者手術(shù)過程中出血量較多，則為患者采用雙極電刀止血；如果患者手術(shù)過程中出血量較少，則為患者采用低溫等離子止血?；颊呔戳糁梦腹堋⑽葱袣夤芮虚_。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)（1）比較兩組術(shù)后疼痛評分、術(shù)后住院時間、術(shù)中出血量、手術(shù)時間。疼痛評分使用視覺模擬評分法（VAS）進行測定，VAS 評分范圍0～10 分，疼痛程度與評分呈正相關(guān)。在術(shù)后3 d 進行評估。（2）比較兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，包括切口感染、呼吸及吞咽障礙、聲音嘶啞、咽瘺。（3）比較兩組嗓音聲學(xué)檢測結(jié)果。于術(shù)前和術(shù)后7、30 d 時對兩組患者的諧噪比（HNR）、振幅微擾（Shimmer）、基頻微擾（Jitter）嗓音聲學(xué)指標(biāo)各檢測1 次。通過Praaat 進行分析，患者處于噪聲40 dB 以內(nèi)的測試環(huán)境，確?；颊呖诟捦簿嚯x20 cm，持續(xù)發(fā)出[a]音保持4 s 以上，取3 s穩(wěn)定音頻，記錄患者以上指標(biāo)水平。（4）比較兩組生活質(zhì)量評分。隨訪兩組患者1 年，采用生活質(zhì)量評分量表（QOQ-C30）對兩組患者術(shù)后30 d 和術(shù)后半年、術(shù)后1 年時的生活質(zhì)量進行評價。1～28 條目評1～4 分，29 和30 條目評1～7 分，分值越高則表明患者生活質(zhì)量狀況相對較好[6]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 18.0 軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料用（）表示，比較采用t 檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用χ2檢驗。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 對照組男41 例，女9 例；年齡46～73 歲，平均（59.4±2.1）歲；TNM 分期：T1b16 例，T1a20 例、Tis14 例。研究組：男40 例，女10 例；年齡48～72 歲，平均（59.6±2.2）歲；TNM 分期：T1b11 例、T1a22 例、Tis17 例。兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 兩組術(shù)后VAS 評分、術(shù)后住院時間、術(shù)中出血量、手術(shù)時間比較 研究組VAS 評分低于對照組，術(shù)中出血量少于對照組，術(shù)后住院時間和手術(shù)時間均短于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組術(shù)后VAS評分、術(shù)后住院時間、術(shù)中出血量、手術(shù)時間比較（）

表1 兩組術(shù)后VAS評分、術(shù)后住院時間、術(shù)中出血量、手術(shù)時間比較（）

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 研究組并發(fā)癥發(fā)生率均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=5.364，P＜0.05），見表2。

表2 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例（%）]

2.4 兩組嗓音聲學(xué)檢測結(jié)果比較 術(shù)前，兩組HNR、Shimmer、Jitter 比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后7、30 d，研究組HNR 均高于對照組，研究組Shimmer、Jitter 均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組嗓音聲學(xué)檢測結(jié)果比較（）

表3 兩組嗓音聲學(xué)檢測結(jié)果比較（）

2.5 兩組生活質(zhì)量評分比較 術(shù)前，兩組生活質(zhì)量評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后30 d、術(shù)后半年、術(shù)后1 年，研究組生活質(zhì)量評分均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組生活質(zhì)量評分比較[分，（）]

表4 兩組生活質(zhì)量評分比較[分，（）]

3 討論

聲門型喉癌往往多出現(xiàn)在聲帶1/2 處，主要是指腫瘤的病變局限于聲帶，在喉癌疾病中的占比最高[7]。因為聲門型喉癌對聲帶有所侵犯，因此，聲音嘶啞、發(fā)音異常等癥狀是該疾病的早期主要表現(xiàn)，且伴隨疾病的遷延，聲門型喉癌患者還會出現(xiàn)呼吸困難、語音功能障礙、放射性耳痛等多種表現(xiàn)，對患者的生命安全造成極大的威脅[8-9]。在早期聲門型喉癌患者的治療過程中，治療原則主要為提高患者生活質(zhì)量，最大限度地保留患者喉部功能，對病灶進行徹底清除[10-11]。早期聲門型喉癌的重要治療手段是手術(shù)治療，而以往臨床應(yīng)用較為廣泛的手術(shù)方式則是喉裂開手術(shù)，但該術(shù)式往往需要將氣管切開，之后再將喉區(qū)病灶切除，該術(shù)式需要對肌肉組織、皮下組織、皮膚進行剝離，會對機體造成較大的創(chuàng)傷，且術(shù)后并發(fā)癥較多，嚴(yán)重影響患者的術(shù)后康復(fù)及喉部功能的恢復(fù)，存在一定的局限性[12-13]。此外，喉裂開手術(shù)需要患者具有較高的耐受性，且氣管切開會造成明顯的頸部瘢痕，影響吞咽及嗓音功能恢復(fù)，整體而言，喉裂開手術(shù)對于腫瘤較大、暴露不良患者相對比較適用。

近幾年，隨著微創(chuàng)治療在臨床被廣泛推廣，在早期聲門型喉癌的治療中，微創(chuàng)治療的價值越來越受到重視，其中內(nèi)鏡下低溫等離子射頻消融術(shù)的應(yīng)用較為廣泛[14]。低溫等離子射頻消融術(shù)屬于新型微創(chuàng)手術(shù)方式，是集沖洗、止血、消融、切割等功能于一體的微創(chuàng)治療技術(shù)，在內(nèi)鏡下對病灶采用雙極射頻進行消融治療[15]。低溫等離子射頻消融術(shù)的主要作用機制是借助電場作用，解離靶組織中的細胞分子，并分解成氧化物或碳水化合物，實現(xiàn)腫瘤凝固壞死、脫落、形成瘢痕的目的[16]。

本研究中，研究組術(shù)后3 d VAS 評分低于對照組，術(shù)中出血量少于對照組，術(shù)后住院時間和手術(shù)時間均短于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），表明相較于喉裂開手術(shù)，內(nèi)鏡下低溫等離子射頻消融術(shù)可極大地減輕患者術(shù)后疼痛感，加速患者術(shù)后康復(fù)。分析原因可能是低溫等離子射頻消融術(shù)術(shù)中溫度相對較低，能夠極大地降低或避免對聲帶組織的損傷，且低溫等離子射頻消融術(shù)術(shù)中將沖洗、消融、切割、吸引、止血等進行有機結(jié)合，有效減少患者術(shù)中出血量，手術(shù)切口也相對較小，患者術(shù)后疼痛得到最大程度的減輕，進一步促進患者的術(shù)后康復(fù)[17]。

此外，本研究還顯示，研究組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組（P＜0.05），表明內(nèi)鏡下低溫等離子射頻消融術(shù)可有效減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，具有較高的安全性。分析原因可能是低溫等離子射頻消融術(shù)治療中無需將患者氣管切開，多數(shù)狀況下不會引起傷口感染、咽瘺等術(shù)后并發(fā)癥，低溫等離子射頻消融進行瘤體組織切割時產(chǎn)生的溫度較低，周圍組織不會遭受過多損傷，出血少，且不會發(fā)生激光氧氣燃燒灼傷現(xiàn)象，安全性較高。同時，術(shù)后30 d、術(shù)后半年、術(shù)后1 年，研究組生活質(zhì)量評分均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），表明相較于喉裂開手術(shù)治療，內(nèi)鏡下低溫等離子射頻消融術(shù)可極大地改善患者的生活質(zhì)量。分析原因可能是，內(nèi)鏡下低溫等離子射頻消融術(shù)對機體組織損傷少，不會產(chǎn)生嚴(yán)重疼痛感，術(shù)后可快速恢復(fù)發(fā)聲、進食，促進患者術(shù)后恢復(fù)，大部分患者術(shù)后1 個月左右即出現(xiàn)上皮化，術(shù)后半年可使聲音良好恢復(fù)，有利于患者生活質(zhì)量的改善[18]。

臨床當(dāng)中對于早期喉癌患者的聲帶恢復(fù)情況進行評估時，較為常用的一種方法就是嗓音聲學(xué)分析。嗓音聲學(xué)分析能夠評估患者的客觀療效，提供更加詳實的參考數(shù)據(jù)及參考資料。Jitter 這一指標(biāo)主要反映的是聲波周期之間的頻率改變情況，也是臨床中對于患者聲音嘶啞情況進行評估時最為重要的一個感知參數(shù)指標(biāo)，該指標(biāo)越低，則表明患者聲音嘶啞情況相對較輕。Shimmer 主要是對周期間波幅發(fā)生改變的情況進行描述及反應(yīng)，如果患者出現(xiàn)聲紋不良閉合時，該指標(biāo)水平會明顯升高。HNR 這一指標(biāo)主要反映的是噪聲與脅迫之間的互相比值，該指標(biāo)越高，則表明患者嗓音情況較好。通過上述三項指標(biāo)，能夠有效地反映出患者的嗓音質(zhì)量，包括諧波豐富程度、共振峰頻率、聲門噪音、聲帶振動幅度及聲帶基本的振動頻率。本研究中，術(shù)前，兩組HNR、Shimmer、Jitter 比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后7、30 d，研究組HNR 均高于對照組，研究組Shimmer、Jitter 均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。表明內(nèi)鏡下低溫等離子射頻消融術(shù)能更好地保留患者喉部功能，并加速患者喉部功能的恢復(fù)。分析原因可能是內(nèi)鏡下低溫等離子射頻消融術(shù)通過喉鏡、鼻內(nèi)鏡來確定腫瘤位置及咽喉狀況，將能量聚集到刀頭與靶組織間的導(dǎo)電介質(zhì)中，促使等離子層形成，離子層中的粒子在電場中加速，加速能量將靶組織的分子鏈打斷，并產(chǎn)生惰性氣體，消融腫瘤組織，并通過產(chǎn)生的電熱凝固小血管，發(fā)揮止血作用，且視野清晰、出血量少，不會破壞周圍組織，防止碳化，可降低操作性損傷，確保喉結(jié)構(gòu)及局部黏膜結(jié)構(gòu)的完整性，保留喉功能、嗓音發(fā)聲功能，利于減輕水腫、疼痛，促進語音功能恢復(fù)[19-20]。

綜上所述，對早期聲門型喉癌患者施以內(nèi)鏡下低溫等離子射頻消融術(shù)治療，具有較高的安全性，患者嗓音功能能夠更快、更好地恢復(fù)，患者術(shù)后疼痛程度能夠得到有效減少，生活質(zhì)量得到顯著改善，臨床治療效果確切，值得應(yīng)用。