劉云會(huì)

（河南省南陽(yáng)市中醫(yī)院病區(qū)藥房 南陽(yáng) 473400）

慢性心力衰竭是一種發(fā)病率較高的心內(nèi)科疾病，是諸多心臟疾病的終末階段，多由冠心病、高血壓、擴(kuò)張型心肌病等疾病誘發(fā)[1]。該病臨床癥狀以氣促、呼吸困難、疲倦乏力、運(yùn)動(dòng)耐力下降等為主，對(duì)患者日常生活造成嚴(yán)重影響。近年來(lái)，由于人們生活節(jié)奏加快、生活不規(guī)律、生活習(xí)慣變差等因素，該病的發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)[2]。國(guó)內(nèi)外多項(xiàng)研究指出，高血脂是心血管疾病的高危因素，降血脂也是治療慢性心力衰竭的常用措施之一[3～4]。目前，慢性心力衰竭臨床在常規(guī)抗心力衰竭治療的基礎(chǔ)上多選用他汀類藥物輔助治療。他汀類藥物不僅可有效調(diào)脂降脂，在穩(wěn)定斑塊、延緩斑塊進(jìn)展、抗炎等方面也可發(fā)揮一定作用[5]。但他汀類藥物的種類眾多，效果不一。本研究回顧性分析90例慢性心力衰竭患者采用不同他汀類藥物治療的效果，及對(duì)心功能、血脂、運(yùn)動(dòng)耐力的影響?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2019年8月至2021年7月就診于南陽(yáng)市中醫(yī)院的90例慢性心力衰竭患者的臨床資料。按治療方案不同將患者分為A組、B組與C組。A組30例，男、女分別為19例、11例；年齡51～75歲，平均（61.11±6.77）歲；病程3～8年，平均（3.98±0.88）年；美國(guó)紐約心臟病學(xué)會(huì)（NYHA）心功能分級(jí)：Ⅱ級(jí)、Ⅲ級(jí)、Ⅳ級(jí)分別為10例、16例、4例；合并高膽固醇血癥5例，高甘油三酯血癥3例，混合性高脂血癥1例。B組30例，男、女分別為18例、12例；年齡51～76歲，平均（61.96±5.01）歲；病程2～7年，平均（4.12±0.88）年；NYHA分級(jí)：Ⅱ級(jí)、Ⅲ級(jí)、Ⅳ級(jí)分別為11例、16例、3例；合并高膽固醇血癥4例，高甘油三酯血癥3例，混合性高脂血癥2例。C組30例，男、女分別為19例、11例；年齡51～78歲，平均（61.87±6.02）歲；病程3～8年，平均（4.11±0.79）年；NYHA分級(jí)：Ⅱ級(jí)、Ⅲ級(jí)、Ⅳ級(jí)分別為10例、15例、5例；合并高膽固醇血癥3例，高甘油三酯血癥4例，混合性高脂血癥1例。三組基線資料均衡性良好（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) （1）納入標(biāo)準(zhǔn)：符合慢性心力衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]，并經(jīng)心動(dòng)圖檢查確診；左室射血分?jǐn)?shù)不足40%；自愿簽署知情同意書。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有惡性腫瘤、嚴(yán)重心律失常等其他心臟疾病者；對(duì)本研究所用藥物有禁忌證者；既往接受過(guò)心臟手術(shù)者；合并精神疾病者。

1.3 治療方法 三組均接受常規(guī)治療，即氫氯噻嗪片（國(guó)藥準(zhǔn)字H13020675）口服，25 mg/d；雷米普利片（國(guó)藥準(zhǔn)字H20060766）口服，5 mg/d；美托洛爾片（國(guó)藥準(zhǔn)字H37022364）口服，初始劑量6.25 mg/次，2～3次/d，根據(jù)患者病情逐漸增加劑量，每次增加6.25～12.5 mg，不超過(guò)50 mg/次；地高辛片（國(guó)藥準(zhǔn)字H44020381）口服，0.125～0.5 mg/d，監(jiān)測(cè)血藥濃度以調(diào)整用藥劑量，7 d可達(dá)穩(wěn)態(tài)血藥濃度。A組輔以洛伐他?。▏?guó)藥準(zhǔn)字H20000311）治療，晚餐后口服，20 mg/次，1次/d。B組輔以阿托伐他汀鈣片（國(guó)藥準(zhǔn)字H20213620）口服治療，20 mg/次，1次/d。C組輔以瑞舒伐他?。▏?guó)藥準(zhǔn)字H20213588）治療，睡前口服，10 mg/次，1次/d。三組均接受6個(gè)月的治療。

1.4 觀察指標(biāo)（1）臨床療效：治療6個(gè)月參考《慢性心力衰竭診斷治療指南》判定。NYHA分級(jí)改善程度不低于2級(jí)，臨床癥狀（呼吸困難、氣促等）大部分緩解為顯效；NYHA分級(jí)改善1級(jí)，臨床癥狀有所緩解，為有效；未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)為無(wú)效?？傆行?（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。（2）心功能：于治療前、治療6個(gè)月后采用超聲心動(dòng)圖儀對(duì)三組心功能進(jìn)行評(píng)估，包括左心室射血分?jǐn)?shù)、左心室舒張期末內(nèi)徑、左室收縮末期內(nèi)徑。（3）血脂水平：于治療前、治療6個(gè)月后采集三組晨起空腹血2 ml，3 000 r/min離心處理取血清，采用全自動(dòng)生化分析儀測(cè)定總膽固醇（TC）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）水平。（4）6 min步行試驗(yàn)：三組患者治療前、治療6個(gè)月后接受6 min步行試驗(yàn)。（5）不良反應(yīng)發(fā)生情況：比較三組頭暈、頭痛、嘔吐等不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS25.0軟件處理數(shù)據(jù)。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（±s）描述，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，多組間比較使用單因素方差分析；計(jì)數(shù)資料以%表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組臨床療效對(duì)比B組治療總有效率為93.33%、C組治療總有效率為96.67%，均高于A組的73.33%（P＜0.05），但B組和C組治療總有效率相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

2.2三組心功能指標(biāo)對(duì)比 治療后B組、C組左心室舒張期末內(nèi)徑、左心室收縮末期內(nèi)徑均低于A組，左室射血分?jǐn)?shù)均高于A組（P＜0.05），但治療后B組、C組左室射血分?jǐn)?shù)、左心室舒張期末內(nèi)徑、左心室收縮末期內(nèi)徑相比，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 三組心功能指標(biāo)對(duì)比（±s）

表2 三組心功能指標(biāo)對(duì)比（±s）

注：與本組治療前相比，*P＜0.05。

組別 n 左室射血分?jǐn)?shù)（%）治療前 治療后A組B組C組30 30 30 FP 36.21±2.11 37.15±2.08 36.94±2.19 0.133 0.876 43.58±2.67*45.50±2.97*45.55±3.01*4.540 0.013左心室舒張期末內(nèi)徑（mm）治療前 治療后63.41±7.06 63.55±7.14 63.37±6.98 0.005 0.995 48.84±5.42*45.06±5.13*45.24±5.27*4.903 0.010左心室收縮末期內(nèi)徑（mm）治療前 治療后45.06±2.27 45.13±2.38 45.19±2.34 0.023 0.977 35.16±2.11*33.70±1.99*33.67±1.95*5.345 0.006

2.3 三組血脂水平和6 min步行距離對(duì)比 治療后三組TC、LDL-C水平比較，C組＜B組＜A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。治療后A組6 min步行距離低于B組和C組（P＜0.05），但B組和C組6 min步行距離比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表3 三組血脂水平和6 min步行距離對(duì)比（±s）

表3 三組血脂水平和6 min步行距離對(duì)比（±s）

注：與本組治療前相比，*P＜0.05。

組別 n TC（mmol/L）治療前 治療后A組B組C組30 30 30 F P 4.66±0.96 4.60±0.91 4.71±0.99 0.100 0.905 4.09±0.72*3.78±0.80*3.30±0.77*8.142 0.001 LDL-C（mmol/L）治療前 治療后2.83±1.02 2.76±0.97 2.81±0.93 0.041 0.960 2.08±0.51*1.79±0.53*1.54±0.47*8.627＜0.001 6 min步行距離（m）治療前 治療后309.45±15.64 306.94±16.03 308.47±15.77 0.192 0.826 354.81±19.67*400.25±22.34*403.28±22.60*47.503＜0.001

2.4 三組不良反應(yīng)發(fā)生情況對(duì)比 三組不良反應(yīng)總發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表4。

表4 三組不良反應(yīng)發(fā)生情況對(duì)比[例（%）]

3 討論

冠心病等多數(shù)心臟疾病的病理基礎(chǔ)是異常的血脂代謝，大量LDL-C等血脂沉積，加速冠脈血管粥樣硬化進(jìn)程[7]。從二級(jí)預(yù)防的角度，部分患者需長(zhǎng)期服用他汀類藥物[8]。作為臨床應(yīng)用較為廣泛的降脂調(diào)脂藥物，他汀類藥物屬于羥甲基戊二酰輔酶A還原酶抑制劑類藥物，可對(duì)3-羥基-3-甲基戊二酰輔酶A還原酶的合成產(chǎn)生抑制作用，減少LDL受體，減少肝細(xì)胞膽固醇的合成，下調(diào)慢性心力衰竭患者血清LDL-C、TC等水平，進(jìn)而阻礙冠狀動(dòng)脈粥樣硬化，防止心力衰竭進(jìn)一步惡化[9～10]。他汀類藥物還可有效改善促血管內(nèi)皮因子水平，對(duì)心肌、間質(zhì)纖維化起到抑制作用，有助于減少心室重構(gòu)[11～12]。有研究[13]證實(shí)，他汀類藥物除了降脂作用，還可對(duì)異戊間二烯化合物的合成發(fā)揮抑制作用，進(jìn)而起到抗氧化的效果。

目前臨床常見的他汀類藥物主要有天然化合物和完全人工合成化合物，天然化合物如辛伐他汀、普伐他汀、洛伐他汀等，完全人工合成化合物常見的有阿托伐他汀、匹伐他汀等，這些藥物對(duì)于降脂均被證實(shí)有效，但降脂效果存在一定差別[14～15]。本研究結(jié)果顯示，A組治療總有效率低于B組和C組，治療后A組左心室舒張期末內(nèi)徑、左心室收縮末期內(nèi)徑、TC、LDL-C均高于B組和C組，6 min步行距離、左室射血分?jǐn)?shù)均低于B組和C組，提示洛伐他汀相較于其他兩種藥物治療效果欠佳。究其原因在于，洛伐他汀屬于第一代他汀類藥物，為內(nèi)酯環(huán)3型結(jié)構(gòu)，親脂性較強(qiáng)，患者口服的吸收效果不佳，經(jīng)肝臟水解形成開環(huán)羥基酸型方可發(fā)揮藥理作用，且該藥半衰期較短，約在服用后1～4 h，同食物服用可增加吸收，服藥時(shí)間一般在晚餐后。阿托伐他汀、瑞舒伐他汀則屬于第三代他汀類藥物，為人工合成的對(duì)映體，結(jié)構(gòu)是開環(huán)羥基酸型，水溶性強(qiáng)于洛伐他汀，且兼具水溶性和脂溶性，吸收率較高，且兩藥的半衰期均在20 h左右，食物對(duì)于其吸收幾乎無(wú)影響，因此服用無(wú)食物和時(shí)間限制。另外，本研究結(jié)果顯示，C組治療后TC、LDL-C水平低于B組，提示瑞舒伐他汀應(yīng)用于慢性心力衰竭患者的降脂效果優(yōu)于阿托伐他汀。究其原因，阿托伐他汀按水溶性、脂溶性分類的話屬于脂水雙溶性，而瑞舒伐他汀屬于水溶性，瑞舒伐他汀親水性更強(qiáng)。一般而言，親脂性越強(qiáng)，引發(fā)骨骼肌相關(guān)不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)越高，進(jìn)而影響用藥[16]。而本研究中三組不良反應(yīng)比較差異不明顯，可能與本研究樣本數(shù)量較少等因素有關(guān)。

綜上所述，相較于洛伐他汀，阿托伐他汀鈣片和瑞舒伐他汀應(yīng)用于慢性心力衰竭的療效更為顯著，在改善心功能、降血脂方面也有一定優(yōu)勢(shì)；相較于阿托伐他汀鈣片，瑞舒伐他汀在降血脂方面更具優(yōu)勢(shì)。