張志文 胡路 蔡雪 李國(guó)華 丁志勝 李宇丹

（江西省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院腎內(nèi)科 南昌 330003）

血液透析（Hemodialysis,HD）是終末期腎臟病患者維持生命、改善生活質(zhì)量的主要治療措施，而透析中低血壓（Intradialytic Hypotension,IDH）是HD最常見的并發(fā)癥之一，發(fā)病率為20%～40%[1]。IDH發(fā)生速度快，?？蓪?dǎo)致HD中斷、心肌受損、冠心病及動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血栓形成等不良后果，甚至可增加HD患者的全因死亡率[2]。及時(shí)發(fā)現(xiàn)和防治IDH，對(duì)改善患者預(yù)后和提高其生活質(zhì)量具有重要意義。臨床上有很多防治IDH的措施，但仍未取得理想效果，給患者帶來了較大的心理及經(jīng)濟(jì)壓力，威脅著患者的生活質(zhì)量甚至生命健康。中醫(yī)藥治療慢性腎臟病有一定的優(yōu)勢(shì)，治療尿毒癥血液透析相關(guān)并發(fā)癥方面也有不少報(bào)道，但在治療IDH方面的報(bào)道較少。本研究對(duì)血液透析相關(guān)性低血壓患者的中醫(yī)證型及發(fā)生相關(guān)因素進(jìn)行分析，以期進(jìn)一步認(rèn)識(shí)血液透析相關(guān)性低血壓發(fā)生規(guī)律，為中醫(yī)藥防治IDH提供參考?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年6月至2020年1月在江西省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院住院部及門診確診為血液透析相關(guān)性低血壓的患者60例作為病例組，選擇同期無血液透析相關(guān)性低血壓的61例患者為對(duì)照組。病例組男42例，女18例；平均年齡（64.32±13.18）歲；平均體質(zhì)量（57.43±11.78）kg；原發(fā)病，慢性腎炎10例，2型糖尿病性腎病25例，高血壓性腎病20例，多囊腎2例，梗阻性腎病3例；透析齡1～5年。對(duì)照組男45例，女性16例；平均年齡（64.48±10.96）歲；平均體質(zhì)量（58.29±9.37）kg；原發(fā)病，慢性腎炎14例，2型糖尿病性腎病26例，高血壓性腎病17例，多囊腎1例，梗阻性腎病3例；透析齡1～6年。兩組性別、平均年齡、平均體質(zhì)量、原發(fā)病分布、透析齡等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)[批件號(hào)：研（2022）倫審第（93）號(hào)]。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)及中醫(yī)辨證分型標(biāo)準(zhǔn)（1）西醫(yī)診斷參照KDOQI診斷標(biāo)準(zhǔn)：收縮壓（SBP）相較于透析前下降≥20 mm Hg或平均動(dòng)脈壓（MAP）下降≥10 mm Hg，并伴有透析中頭暈頭痛、全身乏力、抽搐、惡心、嘔吐、煩躁不安等低血壓相關(guān)癥狀[3]。（2）中醫(yī)辨證分型參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[4]，分為脾腎氣虛證、脾腎陽虛證、氣陰兩虛證、肝腎陰虛證、陰陽兩虛證、濕濁證、濕熱證、水氣證、血瘀證及風(fēng)動(dòng)證等10種證型。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn) （1）納入標(biāo)準(zhǔn)：符合西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡≥18歲；自愿參與并簽署知情同意書。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：合并精神疾病，不能配合本研究者；合并嚴(yán)重心腦血管疾病，病情危重者。

1.4 觀察指標(biāo)（1）一般資料：性別、年齡、體質(zhì)量、透析齡；（2）輔助檢查：尿素氮、血肌酐、血紅蛋白、血清白蛋白、左室射血分?jǐn)?shù)；（3）透析相關(guān)資料：透析前中后血壓[SBP、舒張壓（DBP）、MAP]、體質(zhì)量增長(zhǎng)、超濾量、進(jìn)食情況；（4）中醫(yī)癥狀、舌苔、脈象。收集患者一般資料、輔助檢查、透析相關(guān)資料，中醫(yī)癥狀、舌脈象并記錄。由3名副主任中醫(yī)師對(duì)上述資料按中醫(yī)辨證方法確定證型，最后將至少兩人辨證一致的證型作為最終診斷。觀察血液透析相關(guān)性低血壓患者中醫(yī)證型特點(diǎn)及分布規(guī)律。分析比較兩組性別、年齡、體質(zhì)量、透析齡、尿素氮、血肌酐、血紅蛋白、血清白蛋白、左室射血分?jǐn)?shù)、體質(zhì)量增長(zhǎng)、超濾量、進(jìn)食情況，對(duì)血液透析相關(guān)性低血壓進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，確定相關(guān)影響因素。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS25.0軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以（±s）表示，符合正態(tài)分布者，采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布者，采用兩獨(dú)立樣本秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用絕對(duì)數(shù)和相對(duì)數(shù)（%）表示，行χ2檢驗(yàn)；中醫(yī)證候采用描述性分析；相關(guān)分析采用多因素Logistic回歸分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組相關(guān)因素比較 兩組尿素氮、血肌酐水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。病例組血紅蛋白、血清白蛋白、左室射血分?jǐn)?shù)低于對(duì)照組，體質(zhì)量增長(zhǎng)、超濾量、進(jìn)食人數(shù)大于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組相關(guān)因素比較（±s）

表1 兩組相關(guān)因素比較（±s）

相關(guān)因素 病例組 對(duì)照組 t/χ2 P尿素氮（mmol/L）血肌酐（μmol/L）血紅蛋白（g/L）白蛋白（g/L）左室射血分?jǐn)?shù)（%）體質(zhì)量增長(zhǎng)（kg）超濾量（L）進(jìn)食情況（例） 無有18.85±7.64 727.74±211.32 91.00±12.88 32.90±3.51 52.10±7.39 3.58±0.85 3.68±0.76 24 36 18.25±6.29 722.27±195.13 97.72±13.04 34.63±4.14 55.85±5.91 2.02±0.67 3.07±0.62 36 25 0.469 0.148 2.852 2.471 3.086 4.754 4.832 4.376 0.640 0.883 0.005 0.015 0.003 0.001 0.001 0.036

2.2 多因素Logistic回歸分析 影響因素分析顯示，血紅蛋白、血清白蛋白、左室射血分?jǐn)?shù)、體質(zhì)量增長(zhǎng)、超濾量、進(jìn)食情況為血液透析相關(guān)性低血壓發(fā)生的影響因素。見表2。

表2 多因素Logistic回歸分析

2.3 兩組中醫(yī)本虛證分布比較 病例組以脾腎陽 虛證所占比例最高，其次是脾腎氣虛證和氣陰兩虛證；對(duì)照組以脾腎氣虛證所占比例最高，其次是脾腎陽虛證和氣陰兩虛證。病例組中脾腎陽虛證明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組中醫(yī)本虛證分布比較[例（%）]

2.4 兩組中醫(yī)標(biāo)實(shí)證分布比較 兩組以濕濁證所占比例最高，其次為血瘀證和濕熱證。兩組中醫(yī)標(biāo)實(shí)證分布比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表4。

表4 兩組中醫(yī)標(biāo)實(shí)證分布比較[例（%）]

3 討論

血透相關(guān)性低血壓（IDH）患者血壓相較于透析前收縮壓下降≥20 mm Hg或平均動(dòng)脈壓下降≥10 mm Hg，并伴有透析中頭暈頭痛、全身乏力、抽搐、惡心、嘔吐、煩躁不安等低血壓相關(guān)癥狀[5]。IDH可影響患者血液透析的充分性，頻繁發(fā)作可導(dǎo)致動(dòng)靜脈內(nèi)瘺堵塞，嚴(yán)重時(shí)甚至可危害患者生命[6]。有研究顯示，頻繁發(fā)生血透相關(guān)性低血壓的患者2年病死率達(dá)30.7%[7]。IDH是死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，其發(fā)病機(jī)制非常復(fù)雜，常見原因?yàn)?，超濾脫水過多、心臟因素、患者相關(guān)因素、透析相關(guān)因素、透析器反應(yīng)、控制栓塞及溶血等。最常見的機(jī)制是由于透析間期容量增長(zhǎng)過多，導(dǎo)致透析中水分清除的速度超過了血管內(nèi)再充盈速度，從而出現(xiàn)血管內(nèi)容量相對(duì)不足[5]。也有研究認(rèn)為該病與有效循環(huán)血流量減少、外周血管阻力降低密切相關(guān)[8]。本研究納入性別、年齡、體質(zhì)量、透析齡、血肌酐、血紅蛋白、血清白蛋白、左室射血分?jǐn)?shù)、透析間期體質(zhì)量增長(zhǎng)、超濾量及進(jìn)食情況等相關(guān)因素進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)本病的發(fā)生與患者血紅蛋白低、血清白蛋白低、左室射血分?jǐn)?shù)水平低及透析間體質(zhì)量增長(zhǎng)多、透析超濾量過大及進(jìn)食有關(guān)。這些因素與本病病因、發(fā)病機(jī)制基本符合，與相關(guān)研究結(jié)果[9～11]基本一致，再次表明糾正患者貧血、低蛋白血癥、改善心臟功能、控制患者體質(zhì)量增長(zhǎng)、減少超濾量、避免透析中進(jìn)食對(duì)防治透析相關(guān)性低血壓有重要作用。

血液透析相關(guān)性低血壓可歸屬于中醫(yī)學(xué)“厥證、脫證”范疇。本病的根本病機(jī)為血透時(shí)陰液的快速、大量丟失而導(dǎo)致陽氣脫失[12]。本研究發(fā)現(xiàn)尿毒癥血透患者本虛證中以脾腎陽氣虧虛多見，標(biāo)實(shí)證中以濕濁瘀熱多見，本病本虛證偏重為脾腎陽虛證。脾腎陽虛，脾虛運(yùn)化失施，腎虛蒸化失職，水液代謝失常，外溢肌膚，蓄積體內(nèi)，見肢體水腫積液。陽虛失于溫煦，累及心陽，血脈失主，加之血透超濾脫水，陰液驟損，日久陰陽虛損，陰不內(nèi)守，陽不外顧，陰陽離決，陽亡于外，而發(fā)生厥證、脫證。

本研究顯示透析相關(guān)性低血壓屬本虛標(biāo)實(shí)性疾病，本虛證中最常見證型為脾腎陽虛證，其次是脾腎氣虛、氣陰兩虛證；而對(duì)照組常見證型依次為脾腎氣虛、脾腎陽虛、氣陰兩虛證。初步得知透析相關(guān)性低血壓多發(fā)生在脾腎陽虛證患者當(dāng)中，為今后從溫補(bǔ)脾腎、回陽救逆著手防治血液透析相關(guān)性低血壓提供了依據(jù)。有研究顯示，使用參附注射液回陽救逆治療透析相關(guān)性低血壓，取得了較好療效[13～16]。本研究結(jié)果顯示尿毒癥患者標(biāo)實(shí)證中以濕濁證最多見，其次是血瘀證和濕熱證。脾腎陽虛、脾腎氣虛證多兼夾濕濁、血瘀證，這與脾腎虧虛，水液代謝失常，水濕內(nèi)停，濕濁內(nèi)生，氣血運(yùn)行受阻，久病瘀血內(nèi)結(jié)有關(guān)，往往容易發(fā)生厥脫之證，更應(yīng)重視顧護(hù)脾腎陽氣。氣陰兩虛、肝腎陰虛證多兼夾濕熱證，這與陰虛陽亢，容易從陽化熱，或蘊(yùn)久化熱有關(guān)。有研究認(rèn)為脾腎氣虛、脾腎陽虛、血瘀證與透析相關(guān)性低血壓的發(fā)生高度相關(guān)[17]。

綜上所述，血液透析相關(guān)性低血壓與血紅蛋白、血清白蛋白、左室射血分?jǐn)?shù)水平低相關(guān)，與透析間體質(zhì)量增長(zhǎng)、透析超濾量過大及進(jìn)食有關(guān)，證型多表現(xiàn)為脾腎陽虛證，這為后期更好地防治該病提供了更多的數(shù)據(jù)，也為中醫(yī)藥防治該病提供了新的支持，可更好地發(fā)揮中醫(yī)“未病先防、防治結(jié)合”的特色優(yōu)勢(shì)。本研究也有不足之處，研究對(duì)象僅限于本單位某一時(shí)期的血液透析患者，樣本量不大，觀察時(shí)間不長(zhǎng)，有待今后進(jìn)一步的臨床研究驗(yàn)證。