曾麗如

（福建省莆田市第一醫(yī)院神經(jīng)外科 莆田 351100）

神經(jīng)外科主要收治顱腦損傷及腦血管疾病患者，該類(lèi)患者通常病情比較嚴(yán)重，再加上患者普遍存在神經(jīng)功能受損、意識(shí)障礙及呼吸功能下降等情況，容易發(fā)生二氧化碳潴留、呼吸困難等并發(fā)癥，增加治療難度[1]。該類(lèi)患者大部分需要接受氣管切開(kāi)術(shù)治療，以清除呼吸道分泌物，保證呼吸道通暢。但是行氣管切開(kāi)術(shù)患者由于生理屏障被破壞，容易發(fā)生感染、脫管、氣管黏膜損傷等一系列并發(fā)癥，影響預(yù)后[2]。因此，給予神經(jīng)外科氣管切開(kāi)患者有效的護(hù)理干預(yù)，具有重要意義?；谀繕?biāo)策略的針對(duì)性護(hù)理模式是一種新型護(hù)理模式，該模式以患者為中心，護(hù)理目標(biāo)明確，且針對(duì)性強(qiáng)，能有效提升護(hù)理質(zhì)量。既往研究發(fā)現(xiàn)，基于目標(biāo)策略的針對(duì)性護(hù)理模式在老年帕金森病、一氧化碳中毒昏迷患者中均具有良好的應(yīng)用效果[3～4]。本研究探討基于目標(biāo)策略的針對(duì)性護(hù)理模式在神經(jīng)外科氣管切開(kāi)患者中的應(yīng)用效果。現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2019年9月至2021年8月在莆田市第一醫(yī)院接受治療的86例神經(jīng)外科氣管切開(kāi)患者，按照護(hù)理方法不同分為兩組，各43例。對(duì)照組男27例，女16例；年齡41～71歲，平均（57.73±6.19）歲；平均身體質(zhì)量指數(shù)（BMI）（24.36±2.24）kg/m2；疾病類(lèi)型，腦卒中15例，顱內(nèi)動(dòng)脈瘤12例，腦出血8例，顱腦損傷5例，其他3例；文化程度，小學(xué)13例，初中及高中20例，大專(zhuān)及以上10例。研究組男25例，女18例；年齡42～79歲，平均（57.27±6.08）歲；平均BMI（24.09±2.36）kg/m2；疾病類(lèi)型，腦卒中13例，顱內(nèi)動(dòng)脈瘤14例，腦出血7例，顱腦損傷7例，其他2例；文化程度，小學(xué)16例，初中及高中17例，大專(zhuān)及以上10例。兩組性別、年齡、BMI、疾病類(lèi)型及文化程度等一般情況對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者或患者家屬對(duì)研究?jī)?nèi)容知情并簽署知情同意書(shū)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《神經(jīng)外科學(xué)》[5]中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡40～80歲；接受氣管切開(kāi)治療；依從性良好；臨床資料完整。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：格拉斯哥昏迷評(píng)分（GCS）11～15分；惡性腫瘤、嚴(yán)重臟器功能障礙；凝血功能異常；精神疾病患者。

1.3 干預(yù)方法 對(duì)照組給予飲食指導(dǎo)、用藥指導(dǎo)、健康教育、心理疏導(dǎo)、保持口腔衛(wèi)生等常規(guī)護(hù)理。研究組給予基于目標(biāo)策略的針對(duì)性護(hù)理模式。（1）成立護(hù)理小組。小組由神經(jīng)外科1名護(hù)士長(zhǎng)和3名經(jīng)驗(yàn)豐富的護(hù)士組成，護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任組長(zhǎng)，帶領(lǐng)小組其他成員學(xué)習(xí)相關(guān)知識(shí)。通過(guò)查閱神經(jīng)外科氣管切開(kāi)患者護(hù)理相關(guān)資料，選出影響患者治療及預(yù)后的相關(guān)因素，如感染率高、呼吸道梗阻發(fā)生率高、消毒不到位等，小組進(jìn)行討論研究，明確解決措施。（2）明確目標(biāo)。確定減少并發(fā)癥、縮短康復(fù)時(shí)間及改善預(yù)后作為護(hù)理目標(biāo)，根據(jù)患者具體病情、心理狀態(tài)、依從性等情況，了解存在的問(wèn)題，制定針對(duì)性護(hù)理方案。（3）方案實(shí)施。改善病房環(huán)境：采用紫外線對(duì)病房進(jìn)行定期消毒，1次/d，90 min/次；減少人員流動(dòng)，每3天進(jìn)行1次病房空氣細(xì)菌培養(yǎng)，監(jiān)測(cè)微生物。增加巡視頻次：小組成員安排輪班制度，保證24 h有人值守，加強(qiáng)對(duì)患者病房巡視次數(shù)，1次/h，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)處理或上報(bào)。呼吸道護(hù)理：使用濕化器進(jìn)行呼吸道濕化護(hù)理，將220 ml的0.45%氯化鈉溶液泵入氣管內(nèi)，速度控制在4～6 ml/h；根據(jù)患者痰液黏稠度，調(diào)整濕化強(qiáng)度及頻率。吸痰護(hù)理：吸痰前后充分吸氧2～5 min，先確定痰液位置，再將硅膠吸痰管置入氣管套管中進(jìn)行吸痰，若痰液過(guò)于黏稠可使用超聲霧化器進(jìn)行稀釋。切口護(hù)理：密切觀察切口周?chē)闆r，發(fā)現(xiàn)異常立即處理，使用酒精對(duì)切口周?chē)つw進(jìn)行消毒，3次/d；若敷料被分泌物或痰液等打濕，及時(shí)更換敷料。口腔護(hù)理：每天評(píng)估1次口腔黏膜情況，根據(jù)pH值選擇合適的口腔護(hù)理液，使用注射器抽取護(hù)理液，連接延長(zhǎng)管，從患者高側(cè)嘴角緩慢注入護(hù)理液進(jìn)行沖洗，連接吸痰管在另一側(cè)嘴角吸凈護(hù)理液。拔管護(hù)理：當(dāng)患者呼吸平穩(wěn)、意識(shí)清楚、可以發(fā)聲后，在1～2 d內(nèi)進(jìn)行試堵管，若一切正常則清洗拔管。氣管套管護(hù)理：定期觀察套管松緊程度，以帶子和頸部之間能放入小手指為宜；定時(shí)進(jìn)行氣囊放氣，保證處于持續(xù)通暢；定期清洗氣管內(nèi)套管并進(jìn)行消毒。

1.4 觀察指標(biāo)（1）恢復(fù)情況。統(tǒng)計(jì)兩組首次下床時(shí)間、拔管時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間、轉(zhuǎn)出ICU時(shí)間、住院時(shí)間。（2）自我效能。采用一般自我效能感量表（GSES）評(píng)估，該量表共10個(gè)條目，采用1～4四級(jí)評(píng)分法，評(píng)分高自我效能好，評(píng)估時(shí)間為干預(yù)前、干預(yù)后3個(gè)月。（3）自護(hù)能力。采用自護(hù)能力量表（ESCA）評(píng)估，該量表包含自我護(hù)理技能、健康知識(shí)水平、自護(hù)責(zé)任感、自我概念等4個(gè)維度，總分172分，評(píng)分高自護(hù)能力好。（4）神經(jīng)功能。采用神經(jīng)功能缺損評(píng)分量表（NIHSS）評(píng)估，該量表包含視野、構(gòu)音障礙等11個(gè)項(xiàng)目，評(píng)分高神經(jīng)功能差。（5）肢體運(yùn)動(dòng)功能。采用簡(jiǎn)式運(yùn)動(dòng)功能量表（FMA）對(duì)兩組干預(yù)前、干預(yù)后3個(gè)月的肢體運(yùn)動(dòng)功能進(jìn)行評(píng)估，其中上肢評(píng)分項(xiàng)目包括伸肌協(xié)同運(yùn)動(dòng)、有無(wú)條件反射等10個(gè)項(xiàng)目，滿分66分；下肢包括反射亢進(jìn)、脫離協(xié)同運(yùn)動(dòng)的活動(dòng)等7個(gè)項(xiàng)目，滿分34分。量表滿分100分，評(píng)分高運(yùn)動(dòng)功能好，評(píng)估時(shí)間為干預(yù)前、干預(yù)后3個(gè)月。（6）日常生活能力。采用Barthel指數(shù)評(píng)定量表（BI）評(píng)估，該量表包括洗澡、進(jìn)食等10個(gè)項(xiàng)目，滿分100分，評(píng)分高日常生活能力好，評(píng)估時(shí)間為干預(yù)前、干預(yù)后3個(gè)月。（7）并發(fā)癥發(fā)生情況。統(tǒng)計(jì)兩組肺部感染、誤吸、脫管、壓瘡等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料（恢復(fù)情況指標(biāo)、GSES、ESCA、NIHSS、FMA、BI評(píng)分）以（±s）表示，行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料（并發(fā)癥發(fā)生情況）用%表示，行χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組恢復(fù)情況比較 研究組首次下床時(shí)間、拔管時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間、轉(zhuǎn)出ICU時(shí)間、住院時(shí)間均短于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組恢復(fù)情況比較（d，±s）

表1 兩組恢復(fù)情況比較（d，±s）

組別 n 首次下床時(shí)間 拔管時(shí)間 機(jī)械通氣時(shí)間 轉(zhuǎn)出ICU時(shí)間 住院時(shí)間對(duì)照組研究組43 43 t P 5.38±1.49 4.21±1.26 3.932 0.000 12.43±2.51 9.28±2.38 5.932 0.000 5.79±1.67 4.03±1.55 5.065 0.000 8.38±1.85 6.25±1.66 5.619 0.000 31.81±5.39 25.39±4.27 6.122 0.000

2.2 兩組神經(jīng)功能、肢體運(yùn)動(dòng)功能、日常生活能力 比較 干預(yù)前兩組NIHSS、FMA、BI評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后3個(gè)月，兩組NIHSS、FMA、BI評(píng)分均改善，且研究組NIHSS、FMA、BI評(píng)分優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組神經(jīng)功能、肢體運(yùn)動(dòng)功能、日常生活能力比較（分，±s）

表2 兩組神經(jīng)功能、肢體運(yùn)動(dòng)功能、日常生活能力比較（分，±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05。

BI評(píng)分干預(yù)前 干預(yù)后對(duì)照組研究組組別 n NIHSS評(píng)分干預(yù)前 干預(yù)后FMA評(píng)分干預(yù)前 干預(yù)后43 43 t P 15.89±2.56 15.51±2.24 0.733 0.466 11.51±2.67*8.32±1.83*6.462 0.000 55.78±5.31 56.50±5.64 0.609 0.544 66.27±6.53*73.01±7.67*4.388 0.000 49.53±5.74 49.89±5.82 0.289 0.773 65.66±7.69*72.67±7.73*4.216 0.000

2.3 兩組自我效能、自護(hù)能力比較 兩組干預(yù)后3個(gè)月GSES、ESCA評(píng)分均較干預(yù)前提高，且研究組高于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組自我效能、自護(hù)能力比較（分，±s）

表3 兩組自我效能、自護(hù)能力比較（分，±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05。

ESCA評(píng)分干預(yù)前 干預(yù)后對(duì)照組研究組組別 n GSES評(píng)分干預(yù)前 干預(yù)后43 43 t P 14.89±4.56 14.51±4.21 0.402 0.689 20.51±5.67*28.32±6.83*5.769 0.000 75.72±7.69 76.51±8.64 0.448 0.655 105.22±11.53*135.01±21.67*7.958 0.000

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 研究組并發(fā)癥發(fā)生率（4.65%）低于對(duì)照組（18.60%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例（%）]

3 討論

神經(jīng)外科患者病情基本較為兇險(xiǎn)，大部分患者存在神經(jīng)損傷、昏迷等情況，容易出現(xiàn)排痰困難、舌根后墜及呼吸困難等情況，需要采用氣管切開(kāi)術(shù)，開(kāi)放氣道，維持正常呼吸[6]。但是氣管切開(kāi)后并發(fā)癥較多，影響患者預(yù)后，需要加強(qiáng)護(hù)理干預(yù)[7]。然而，常規(guī)護(hù)理缺乏護(hù)理目標(biāo)和針對(duì)性，無(wú)法滿足臨床需求[8]。

近年來(lái)，基于目標(biāo)策略的針對(duì)性護(hù)理模式被逐步應(yīng)用于多種疾病的臨床護(hù)理中，顯示出良好的應(yīng)用前景。韓桃麗等[9]研究發(fā)現(xiàn)，基于目標(biāo)策略的針對(duì)性護(hù)理模式能有效減少顱內(nèi)動(dòng)脈瘤介入術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，提升生活質(zhì)量。王秀麗[10]研究發(fā)現(xiàn)，給予目標(biāo)管理針對(duì)性護(hù)理干預(yù)能有效提升腎病綜合征患兒自我效能，降低并發(fā)癥發(fā)生率，改善心理狀態(tài)及遵醫(yī)行為?；谀繕?biāo)策略的針對(duì)性護(hù)理模式的核心在于明確護(hù)理目標(biāo)，根據(jù)護(hù)理目標(biāo)，并結(jié)合患者心理及病情特點(diǎn)制定相關(guān)針對(duì)性護(hù)理措施，以提升護(hù)理效果。與常規(guī)護(hù)理相比，基于目標(biāo)策略的針對(duì)性護(hù)理模式以醫(yī)療及護(hù)理目標(biāo)為導(dǎo)向，進(jìn)一步提高護(hù)理措施的針對(duì)性。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后研究組恢復(fù)情況及GSES、ESCA、NIHSS、FMA、BI評(píng)分均優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。表明基于目標(biāo)策略的針對(duì)性護(hù)理模式能有效促進(jìn)神經(jīng)外科氣管切開(kāi)患者身體恢復(fù)，改善自我效能、自護(hù)能力，提升神經(jīng)功能、肢體運(yùn)動(dòng)功能及日常生活能力。分析原因在于：護(hù)理小組通過(guò)查閱相關(guān)資料，能夠明確影響患者治療及預(yù)后的因素，并討論研究相關(guān)解決方案，為進(jìn)一步明確護(hù)理目標(biāo)奠定基礎(chǔ)；確定減少并發(fā)癥、縮短康復(fù)時(shí)間及改善預(yù)后作為護(hù)理目標(biāo)，并結(jié)合患者護(hù)理需求制定全面性、針對(duì)性的護(hù)理措施，可滿足生理、心理等方面的護(hù)理需求，有利于提升護(hù)理質(zhì)量，促進(jìn)患者身體康復(fù)[11]。另外，本研究發(fā)現(xiàn)，研究組并發(fā)癥發(fā)生率較對(duì)照組低（P＜0.05），說(shuō)明基于目標(biāo)策略的針對(duì)性護(hù)理模式能有效降低并發(fā)癥發(fā)生率，有利于患者預(yù)后。分析原因?yàn)椋和ㄟ^(guò)改善病房環(huán)境、切口護(hù)理、口腔護(hù)理等措施能有效減少肺部感染等并發(fā)癥的發(fā)生[12]；采用氣管套管護(hù)理、拔管護(hù)理等措施，可進(jìn)一步降低脫管等并發(fā)癥發(fā)生率；采用增加巡視頻次、呼吸道護(hù)理及吸痰護(hù)理等措施，可減少誤吸等并發(fā)癥的發(fā)生，保證患者呼吸道通暢，有利于病情恢復(fù)[13]。

綜上所述，在神經(jīng)外科氣管切開(kāi)患者中開(kāi)展基于目標(biāo)策略的針對(duì)性護(hù)理模式干預(yù)，能有效加速患者恢復(fù)速度，降低并發(fā)癥發(fā)生率。