張萍萍 黃巍顯 劉筠 萬(wàn)林

腦梗死為最為常見(jiàn)的心腦血管性疾病之一，其在臨床上又可稱(chēng)為缺血性腦卒中，在腦卒中病變中占比高達(dá)75%左右[1]。腦梗死主要病變特征為患者腦部血壓供應(yīng)出現(xiàn)障礙后，病變血管周?chē)X組織嚴(yán)重受損，出現(xiàn)局灶性神經(jīng)功能缺損[2]。而患者腦部神經(jīng)功能受損后即可導(dǎo)致所支配肢體出現(xiàn)功能障礙，嚴(yán)重者可出現(xiàn)偏癱甚至死亡，故腦梗死具有高致殘率、高死亡率的特點(diǎn)[3]。同時(shí)隨著人口比例老齡化加重，我國(guó)居民腦梗死發(fā)病率也因此不斷上升，居高不下，而且近年來(lái)發(fā)病人群逐漸趨向年輕化。目前臨床醫(yī)療設(shè)備及技術(shù)水平均在不斷發(fā)展和進(jìn)步，對(duì)腦梗死的檢查手段也因此多樣化，如數(shù)字減影血管造影、CT 血管成像（CTA）及CT 灌注成像（CTP）等影像學(xué)方法均可對(duì)患者腦組織進(jìn)行評(píng)估，其中數(shù)字減影血管造影可較好反映腦血管的形態(tài)、循環(huán)及側(cè)支循環(huán)代償?shù)?，但其為有?chuàng)性檢查，操作易增加血栓形成及血管痙攣等不良事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。CTA 與CTP 均屬于無(wú)創(chuàng)性檢查，前者可快速、準(zhǔn)確地定位責(zé)任血管，并很好地反映血管狹窄程度及部位，而后者則能較好地反映病灶內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)變化，從而降低人為因素的影響，更好地評(píng)估病變區(qū)域微循環(huán)情況[4-6]。CTA 與CTP 在腦梗死診斷中均可產(chǎn)生一定作用，但其具體應(yīng)用價(jià)值相關(guān)研究較少，故本研究對(duì)CTP 聯(lián)合CTA 在腦梗死中的應(yīng)用價(jià)值進(jìn)行探討和分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性收集2020 年5 月-2022 年1 月因疑似腦梗死于吉安市中心人民醫(yī)院就診的40 例患者的病歷資料，其中男26 例，女14 例，年齡42～82 歲，平均（63.57±5.31）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）均自愿接受CTA 和CTP 檢查；（2）就診時(shí)存在腦梗死相關(guān)臨床表現(xiàn)，無(wú)腦腫瘤等其他腦部病變；（3）病歷資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）存在精神類(lèi)疾?。唬?）出血性腦卒中；（3）合并腦外傷、惡性腫瘤等疾病。本研究已經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法 （1）CT 平掃。入選患者均同時(shí)接受CTP 和CTA 檢查，檢查設(shè)備均為飛利浦64 排螺旋CT 掃描儀?；颊呦冉邮艹Ｒ?guī)CT 平掃，檢查方法為：先設(shè)置儀器參數(shù)，具體為將CT 掃描儀的層厚設(shè)置為5 mm，層間距設(shè)置為5 mm，管電流設(shè)置為400 mA，管電壓設(shè)置為120 kV，并將矩陣設(shè)置為512×512。設(shè)置完成后對(duì)患者腦組織進(jìn)行橫斷位掃描。（2）CTP 檢查。CT 平掃結(jié)束后進(jìn)行，先根據(jù)平掃結(jié)果選取感興趣區(qū)，然后進(jìn)行灌注掃描，具體掃描過(guò)程為：準(zhǔn)備45 mL 左右的碘普羅胺對(duì)比劑，使用高壓注射器從患者肘靜脈進(jìn)行團(tuán)注，流率為4.5 mL/s，然后設(shè)置儀器參數(shù)，將管電壓、管電流分別設(shè)置為90 kV、100 mA，將層厚設(shè)置為5 mm，矩陣設(shè)置為512×512，掃描范圍設(shè)置為24 cm，并將延遲時(shí)間、連續(xù)掃描時(shí)間及間隔時(shí)間分別設(shè)置為0、68、1.7 s。掃描完成后將數(shù)據(jù)傳輸?shù)焦ぷ髡?，由灌注軟件處理。將中線(xiàn)作為對(duì)稱(chēng)軸，測(cè)量梗死病灶及中線(xiàn)對(duì)側(cè)對(duì)稱(chēng)腦區(qū)域內(nèi)的腦血容量（CBV）、腦血流量（CBF）、達(dá)峰時(shí)間（TTP）及平均通過(guò)時(shí)間（MTT）等數(shù)據(jù)，并借助軟件認(rèn)定核心梗死區(qū)和缺血半暗帶。（3）CTA 檢查。CTP 檢查結(jié)束10 min左右后開(kāi)始，先準(zhǔn)備80 mL 左右碘普羅胺對(duì)比劑，使用高壓注射器從患者肘靜脈進(jìn)行團(tuán)注，流率為4.5 mL/s。然后設(shè)置儀器參數(shù)，將管電壓、管電流分別設(shè)置為120 kV、300 mA，將層厚設(shè)置為1 mm，矩陣設(shè)置為512×512。掃描完成后將數(shù)據(jù)傳輸?shù)焦ぷ髡?，由軟件處理和分析，獲取最大密度投影（MIP）、容積再現(xiàn)（VR）及曲面重組（CPR）等，并以此進(jìn)行頭頸部動(dòng)脈重建。具體CTP 與CTA檢查結(jié)果可見(jiàn)圖1。

圖1 腦梗死典型病例CT檢查圖片

1.3 觀(guān)察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) （1）分析患者的CTP檢查圖像資料，并對(duì)患者腦梗死區(qū)、缺血半暗帶區(qū)及健側(cè)區(qū)各參數(shù)水平進(jìn)行比較；（2）分析患者的CTA 檢查，判斷患者頭頸部動(dòng)脈狹窄程度或閉塞情況，動(dòng)脈狹窄程度分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)分為輕度、中度、重度及閉塞4 個(gè)等級(jí)，其中輕度狹窄為血管狹窄程度＜50%；中度狹窄為血管狹窄程度50%～69%；重度狹窄為血管狹窄程度70%～99%；閉塞為患者血管狹窄程度達(dá)到100%[7]；（3）分析CTP、CTA 及CTP聯(lián)合CTA 對(duì)腦梗死的診斷價(jià)值，其中CTP 聯(lián)合CTA 診斷腦梗死陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)：患者的CBV、CBF 及TTP 等CTP 參數(shù)水平超出正常范圍，或患者經(jīng)CTA檢查顯示頭頸部動(dòng)脈存在狹窄；CTP 聯(lián)合CTA 診斷腦梗死陰性標(biāo)準(zhǔn)：患者CTP 參數(shù)水平處于正常范圍且其CTA 檢查顯示頭頸部動(dòng)脈無(wú)狹窄、閉塞等情況；腦梗死臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)：①存在局灶性神經(jīng)功能缺損表現(xiàn)：即患者一側(cè)面部或肢體存在麻木、無(wú)力的癥狀，存在言語(yǔ)障礙等，部分患者為雙側(cè)全面神經(jīng)功能缺損；②患者的癥狀或者持續(xù)時(shí)間超過(guò)24 h（影像學(xué)檢查顯示缺乏責(zé)任病灶）以上或者不限（影像學(xué)檢查顯示存在責(zé)任病灶）；③不存在非血管性病因；④經(jīng)頭顱MRI 和CT 檢查結(jié)果顯示排除腦出血病變[8]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 研究獲取數(shù)據(jù)通過(guò)統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 22.0 進(jìn)行處理和分析，描述計(jì)量資料時(shí)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，多組間比較采用單因素方差分析檢驗(yàn)，組間兩兩比較采用LSD-t 檢驗(yàn)；描述計(jì)數(shù)資料時(shí)以率（%）表示，并進(jìn)行χ2檢驗(yàn)；采用Kappa 檢驗(yàn)分析CTP 聯(lián)合CTA 診斷腦梗死與臨床確診結(jié)果的一致性及CTA 檢查評(píng)估患者動(dòng)脈狹窄程度與臨床診斷結(jié)果的一致性。P＜0.05 則表明數(shù)據(jù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者腦梗死區(qū)、缺血半暗帶區(qū)及健側(cè)區(qū)參數(shù)水平比較 患者梗死區(qū)CBV、CBF、TTP 及MTT水平與缺血半暗帶區(qū)比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；梗死區(qū)CBV、CBF、TTP 及MTT 水平與健側(cè)區(qū)比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；缺血半暗帶區(qū)CBV、CBF 水平與健側(cè)區(qū)比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 患者腦梗死區(qū)、缺血半暗帶區(qū)及健側(cè)區(qū)參數(shù)水平比較（）

表1 患者腦梗死區(qū)、缺血半暗帶區(qū)及健側(cè)區(qū)參數(shù)水平比較（）

*與缺血半暗帶區(qū)比較，P＜0.05；#與健側(cè)區(qū)比較，P＜0.05；△與健側(cè)區(qū)比較，P＜0.05。

2.2 CTA 對(duì)患者頭頸部動(dòng)脈狹窄程度或閉塞情況的評(píng)估價(jià)值分析 CTA 在經(jīng)臨床確診患者中評(píng)估頭頸部動(dòng)脈輕度狹窄14 例，中度狹窄9 例，重度狹窄15 例，血管閉塞2 例；Kappa 值為0.728，CTA 評(píng)估患者頭頸部動(dòng)脈狹窄與臨床診斷結(jié)果一致性較好。見(jiàn)表2。

表2 CTA對(duì)患者頭頸部動(dòng)脈狹窄程度或閉塞情況的評(píng)估價(jià)值分析（例）

2.3 CTP、CTA 及CTP 聯(lián)合CTA 對(duì)腦梗死的診斷價(jià)值分析 40 例患者中35 例最終確診為腦梗死，CTP 診斷腦梗死的敏感度為77.14%，特異度為60.00%，準(zhǔn)確度為75.00%；CTA 診斷腦梗死的敏感度為80.00%，特異度為80.00%，準(zhǔn)確度為80.00%；CTP 聯(lián)合CTA 對(duì)確診腦梗死的敏感度為91.43%，特異度為60.00%，準(zhǔn)確度為87.50%；Kappa 值為0.618，CTP 聯(lián)合CTA 對(duì)腦梗死的診斷結(jié)果與臨床確診結(jié)果一致性較好。見(jiàn)表3、4、5。

表3 CTP對(duì)腦梗死的診斷價(jià)值（例）

表4 CTA對(duì)腦梗死的診斷價(jià)值（例）

表5 CTP聯(lián)合CTA對(duì)腦梗死的診斷價(jià)值分析（例）

3 討論

腦梗死主要發(fā)病人群為50 歲左右的人群，糖尿病、高脂血癥及動(dòng)脈粥樣硬化等疾病是其主要誘發(fā)因素，目前溶栓治療是其主要治療手段[9-10]。有研究表示，腦梗死患者發(fā)病3 h 內(nèi)進(jìn)行溶栓治療的臨床效果更好[11]。因此盡早對(duì)腦梗死做出明確診斷對(duì)于患者的治療效果具有重要意義。頭頸部動(dòng)脈血管狹窄及閉塞等情況是腦梗死的重要病因，而腦內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)則為影響動(dòng)脈狹窄程度的重要因素[12-13]。因此觀(guān)察和評(píng)估患者腦內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)和動(dòng)脈狹窄程度對(duì)于本病的診斷和后續(xù)治療指導(dǎo)具有重要意義，而本研究主要探討CTP 聯(lián)合CTA 在腦梗死中的應(yīng)用價(jià)值。

影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展使得CTP、彌散加權(quán)成像（DWI）等技術(shù)逐漸擴(kuò)大應(yīng)用，CTP 檢查具有快速、禁忌證少等優(yōu)點(diǎn)，其通過(guò)對(duì)腦血流灌注情況的顯示作用，從而幫助臨床判斷患者腦梗死核心區(qū)及缺血半暗帶區(qū)。本研究結(jié)果也顯示，患者梗死區(qū)CBV、CBF、TTP 及MTT 水平與缺血半暗帶區(qū)比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；梗死區(qū)CBV、CBF、TTP 及MTT 水平與健側(cè)區(qū)比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；缺血半暗區(qū)CBV、CBF 水平與健側(cè)區(qū)比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)果提示可根據(jù)患者CTP 檢查所獲取的CBV、CBF、TTP等參數(shù)對(duì)梗死核心區(qū)和缺血半暗帶區(qū)進(jìn)行區(qū)分和判斷。CTP 通過(guò)連續(xù)掃描患者腦內(nèi)的感興趣區(qū)域，并利用放射性示蹤劑稀釋原理及中心容積定律等原理，獲得相關(guān)數(shù)據(jù)，然后借助數(shù)學(xué)計(jì)算模型獲取CBV、CBF 等血流灌注指標(biāo)，而指標(biāo)大小主要受到掃描區(qū)域內(nèi)動(dòng)脈狹窄程度的影響[14-15]。當(dāng)動(dòng)脈狹窄程度加重后，CBV 和CBF 水平會(huì)隨之下降。而TTP及MTT 則能較為敏感地反映掃描區(qū)內(nèi)發(fā)生的異常灌注，當(dāng)TTP 及MTT 延長(zhǎng)時(shí)，可考慮腦梗死區(qū)存在供血障礙[16-17]。缺血半暗帶區(qū)為處于梗死組織與正常組織之間的過(guò)渡階段，此區(qū)域?yàn)榭赏ㄟ^(guò)治療措施挽救的區(qū)域，亦是治療過(guò)程中的主要干預(yù)區(qū)域[18-19]。因此通過(guò)CBV、CBF、TTP 及MTT 等血流灌注參數(shù)將梗死區(qū)與缺血半暗帶區(qū)進(jìn)行區(qū)分，有利于臨床盡早對(duì)后者實(shí)施治療措施，從而可幫助降低后者發(fā)展為梗死區(qū)的風(fēng)險(xiǎn)。

本研究結(jié)果亦顯示，CTA 檢查評(píng)估患者頭頸部動(dòng)脈狹窄與臨床診斷結(jié)果一致性較好（Kappa 值為0.728），提示CTA 檢查可幫助判斷患者的動(dòng)脈狹窄程度。CTA 通過(guò)掃描可獲取較為清晰的檢查圖像，同時(shí)使用軟件對(duì)圖像進(jìn)行分析和處理，可重建患者頭頸部動(dòng)脈形態(tài)、走向等，從而有利于更加清晰地了解患者動(dòng)脈的狹窄情況[20]。故CTA 與CTP 聯(lián)合檢查，可在短時(shí)間內(nèi)提高對(duì)患者掃描區(qū)內(nèi)動(dòng)脈狹窄程度的評(píng)估和判斷。且本研究結(jié)果也顯示，CTP 聯(lián)合CTA 對(duì)腦梗死的診斷結(jié)果與臨床確診結(jié)果一致性較好，提示CTP 聯(lián)合CTA 可增強(qiáng)對(duì)腦梗死的診斷效果。CTP 和CTA 均可對(duì)腦血管進(jìn)行一定程度的反映，前者借助血管內(nèi)灌注情況進(jìn)行評(píng)估，后者通過(guò)圖像進(jìn)行評(píng)估，二者聯(lián)合，可對(duì)血管進(jìn)行定性和定量分析，提高診斷準(zhǔn)確度，并且其對(duì)于顱腦腫瘤、動(dòng)脈瘤等其他腦血管病變還具有排除作用。

綜上，CTA 與CTP 聯(lián)合應(yīng)用，前者主要獲取血管圖像，后者主要獲取血管內(nèi)血流灌注情況，二者結(jié)合可更為準(zhǔn)確地對(duì)血管狹窄病程度進(jìn)行評(píng)估，從而提高對(duì)腦梗死患者的診斷效果，并幫助區(qū)分梗死區(qū)與缺血半暗帶區(qū)，對(duì)后續(xù)治療具有重要指導(dǎo)作用。