李德珊， 吳 戈

隨著胸部低劑量CT進(jìn)行肺癌篩查的逐步普及，胸部占位病變的檢出率越來(lái)越高，但因?yàn)椴≡钇毡榇嬖谕‘愑?、同影異病的現(xiàn)象，所以胸部腫瘤穿刺活檢對(duì)明確診斷十分重要［1］。目前，胸部腫瘤穿刺活檢術(shù)（percutaneous transthoracic needle biopsy，PTNB）主要的引導(dǎo)方式是常規(guī)CT掃描，其缺點(diǎn)是難以實(shí)時(shí)引導(dǎo)，穿刺過(guò)程中需要反復(fù)調(diào)整穿刺方向及深度，進(jìn)行多次掃描［2-3］。錐形束CT具備激光穿刺引導(dǎo)、透視監(jiān)視和快速評(píng)估的優(yōu)勢(shì)。本研究探討錐形束CT的穿刺導(dǎo)航功能聯(lián)合同軸穿刺技術(shù)在臨床實(shí)踐中的價(jià)值。

1 材料與方法

1.1 病例來(lái)源

2019年7月至12月在四川省腫瘤醫(yī)院行PTNB患者139例，其中男90例，女49例，平均年齡61.4歲（37～86歲）。65例患者采用常規(guī)CT引導(dǎo)行PTNB，74例患者采用錐形束CT引導(dǎo)行PTNB。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)常規(guī)CT引導(dǎo)或錐形束CT引導(dǎo)行PTNB；②操作由2名主治醫(yī)師各自完成。排除標(biāo)準(zhǔn)：①資料不完備；②常規(guī)CT引導(dǎo)采用了同軸穿刺技術(shù)；③錐形束CT引導(dǎo)未采用同軸穿刺技術(shù)。

1.2 操作方法

患者術(shù)前完善胸部增強(qiáng)CT檢查。使用抗凝、抗血小板聚集藥物、抗血管生成類藥物的患者，術(shù)前1周停用上述藥物并復(fù)查凝血指標(biāo)。通過(guò)胸部增強(qiáng)CT確定穿刺靶點(diǎn)以避開(kāi)腫物內(nèi)壞死區(qū)，并選擇穿刺體位。常規(guī)CT掃描確定穿刺層面、穿刺靶點(diǎn)，進(jìn)針深度及角度。錐形束CT掃描后利用三維工作規(guī)劃穿刺路徑。兩種引導(dǎo)方式設(shè)計(jì)穿刺路徑均避開(kāi)骨、血管、氣管、葉間裂、肺大泡等結(jié)構(gòu)。確定穿刺計(jì)劃后選擇取材槽長(zhǎng)度適合的穿刺針。常規(guī)CT引導(dǎo)利用CT機(jī)激光定位線確定穿刺層面，通過(guò)計(jì)算標(biāo)出皮膚穿刺點(diǎn)并確定與橫斷面及矢狀面的傾斜角度。錐形束CT則利用iGuide功能將C臂旋轉(zhuǎn)至牛眼位，通過(guò)激光十字光標(biāo)確定體表進(jìn)針點(diǎn)。常規(guī)消毒鋪巾及局麻后，常規(guī)CT引導(dǎo)采取一步或分步進(jìn)針?lè)?，重?fù)掃描驗(yàn)證穿刺路徑是否準(zhǔn)確。錐形束CT引導(dǎo)在激光十字光標(biāo)引導(dǎo)下使用同軸穿刺針一步進(jìn)針穿刺，穿刺后C臂在牛眼位及兩個(gè)進(jìn)針位，利用iGuide提供的透視虛擬穿刺路徑功能來(lái)驗(yàn)證穿刺是否準(zhǔn)確。穿刺成功后，盡可能多方位取材。細(xì)胞學(xué)標(biāo)本以95%乙醇固定，組織學(xué)標(biāo)本以4%甲醛固定。術(shù)后穿刺點(diǎn)消毒包扎，行胸部CT平掃或攝胸部正位片評(píng)估氣胸、肺內(nèi)出血等并發(fā)癥。

1.3 資料收集

收集患者一般資料、病灶大小、病灶深度、病灶位置、穿刺耗時(shí)、穿刺并發(fā)癥、病理結(jié)果等數(shù)據(jù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

利用SPSS16.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。連續(xù)性變量采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)。利用多重線性回歸分析不同引導(dǎo)穿刺方式、病灶大小、病灶深度和手術(shù)耗時(shí)之間是否存在線性依存關(guān)系。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

139例患者中，病灶位于縱隔6例，右肺79例，左肺54例；病灶最大徑線為0.7～9.9 cm，病灶深度為1.8～10.5 cm。常規(guī)CT組65例，平均年齡為63.5歲，病灶大小為4.16 cm，病灶深度為5.17 cm。錐形束CT組74例，平均年齡為59.5歲，病灶大小為4.65 cm，病灶深度為5.27 cm。兩組患者病灶大小和病灶深度比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-1.621、-0.402，P=0.107、0.687）。常規(guī)CT組病灶位于右肺上葉尖段、右肺上葉后段、右肺上葉前段、右肺中葉內(nèi)側(cè)段、右肺中葉外側(cè)段、右肺下葉背段、右肺下葉內(nèi)基底段、右肺下葉前基底段、右肺下葉外基底段、右肺下葉后基底段、左肺上葉尖后段、左肺上葉上舌段、左肺上葉下舌段、左肺下葉背段、左肺下葉內(nèi)前段、左肺下葉外段、左肺下葉后段、縱隔分別為6、3、8、2、6、2、4、1、3、3、11、3、0、0、1、1、2、6、3例，錐形束CT組分別為7、12、6、1、1、4、3、0、2、5、9、6、2、2、6、1、3、1、3例，兩組患者病灶位置比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=24.222，P=0.114）。

常規(guī)CT組平均耗時(shí)19.08 min，錐形束CT組平均耗時(shí)14.36 min，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-6.034，P＜0.05）?；顧z時(shí)患者采用不同體位，結(jié)果俯臥位平均耗時(shí)15.75 min，仰臥位平均耗時(shí)16.94 min，側(cè)臥位平均耗時(shí)18.22 min，特殊體位平均耗時(shí)20.84 min，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。病灶位于不同肺段穿刺耗時(shí)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。不同肺段平均耗時(shí)見(jiàn)圖1。

圖1 病灶位于不同肺段穿刺耗時(shí)

常規(guī)CT組65例中有43例（66.2%）出現(xiàn)并發(fā)癥，錐形束CT組74例中有18例（24.3%）出現(xiàn)并發(fā)癥，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=91.771，P＜0.05）。

常規(guī)CT組穿刺1次6例，穿刺2次22例，穿刺3次18例，穿刺4次16例，穿刺5次3例；錐形束CT組穿刺1次66例，穿刺2次7例，穿刺3次1例，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=91.771，P＜0.01）。

常規(guī)CT組穿刺1次6例中出現(xiàn)并發(fā)癥1例，穿刺2次22例中出現(xiàn)并發(fā)癥14例，穿刺3次18例中出現(xiàn)并發(fā)癥12例，穿刺4次16例中出現(xiàn)并發(fā)癥13例，穿刺5次3例全部出現(xiàn)并發(fā)癥；錐形束CT組穿刺1次66例中出現(xiàn)并發(fā)癥10例，穿刺2次7例全部出現(xiàn)并發(fā)癥，穿刺3次1例也出現(xiàn)并發(fā)癥（χ2=29.757，P＜0.01）。

多重線性回歸分析穿刺方式、病灶大小、病灶深度對(duì)手術(shù)耗時(shí)的影響，結(jié)果示復(fù)相關(guān)系精系數(shù)R為0.499，決定系數(shù)R2為0.249（F=14.896，P＜0.05）。偏回歸分析示，病灶大小、病灶深度差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.104、0.077），而引導(dǎo)及穿刺方式差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討論

目前，PTNB主要的引導(dǎo)方式是常規(guī)CT掃描，準(zhǔn)確率約為90%［2］，但其對(duì)于小病灶的穿刺技術(shù)要求很高，穿刺過(guò)程中需要進(jìn)行多次掃描，增加了患者受照輻射劑量［3］。錐形束CT引導(dǎo)穿刺具有激光穿刺引導(dǎo)、透視監(jiān)視和快速評(píng)估的優(yōu)勢(shì)。 雖然錐形束CT密度分辨率不如常規(guī)CT，但由于肺組織的天然空氣對(duì)比，可以滿足穿刺活檢需要。不同于機(jī)械定位、光學(xué)定位和電磁定位，iGuide激光引導(dǎo)功能無(wú)需額外配置昂貴的導(dǎo)航穿刺設(shè)備，就可較好把握進(jìn)針?lè)较?，降低技術(shù)難度；利用虛擬路徑功能可通過(guò)透視從3個(gè)不同維度評(píng)估進(jìn)針路線及深度，并可實(shí)時(shí)調(diào)整進(jìn)針?lè)较颍?-6］。不同于以往的DSA引導(dǎo)技術(shù)，iGuide激光路徑引導(dǎo)減少了在射線下操作的時(shí)間及穿刺次數(shù)，明顯縮短了操作時(shí)間［7］。使用同軸針穿刺技術(shù)，減少了反復(fù)穿刺的次數(shù)，降低了并發(fā)癥的發(fā)生概率。有文獻(xiàn)報(bào)道，取同樣數(shù)量的標(biāo)本，單針活檢要反復(fù)進(jìn)出胸膜，而穿刺風(fēng)險(xiǎn)與穿刺針進(jìn)出胸膜次數(shù)呈正相關(guān)［8］。此外，當(dāng)術(shù)中出現(xiàn)氣胸、咯血和血胸時(shí)，利用同軸通道可即刻處理并發(fā)癥。一定程度減少了針道轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)，節(jié)約了醫(yī)療費(fèi)用。

本研究結(jié)果表明，錐形束CT引導(dǎo)聯(lián)合同軸穿刺技術(shù)能明顯縮短穿刺時(shí)間，減少穿刺次數(shù)，提升了設(shè)備使用效率，減少患者受照劑量。錐形束CT引導(dǎo)聯(lián)合同軸穿刺技術(shù)，因穿刺次數(shù)減少，并發(fā)癥發(fā)生率更低，使得PTNB操作更加安全。

本研究不足之處有：①為非前瞻性研究；②受樣本量影響，兩組之間除了引導(dǎo)方式不同外，還存在有無(wú)使用同軸技術(shù)的區(qū)別；③多重線性回歸分析模型擬合情況不佳。