王勝芬 周楊 歐喜超 夏輝 趙冰 宋媛媛 鄭揚(yáng) 杜昕 趙雁林

根據(jù)世界衛(wèi)生組織(World Health Organization, WHO)發(fā)布的2020年全球結(jié)核病報(bào)告，估算2019年中國(guó)結(jié)核病新發(fā)患者例數(shù)為83.3萬(wàn)例，在全球30個(gè)結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國(guó)家中位居第3位；估計(jì)中國(guó)利福平耐藥患者數(shù)為6.5萬(wàn)例，占全球的14%，在全球30個(gè)耐多藥結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國(guó)家中位居第2位[1]。WHO估算2020年中國(guó)結(jié)核病新發(fā)患者例數(shù)為84.2萬(wàn)例，在30個(gè)高負(fù)擔(dān)國(guó)家中發(fā)病數(shù)位于第2位，僅次于印度[2]。中國(guó)仍是結(jié)核病和耐藥結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國(guó)家。為了解耐藥結(jié)核病流行狀況，我國(guó)在2007—2008年進(jìn)行了全國(guó)結(jié)核病耐藥基線調(diào)查，結(jié)果顯示，我國(guó)新涂陽(yáng)和復(fù)治涂陽(yáng)肺結(jié)核患者的耐多藥率分別為5.71%(95%CI: 4.59%～7.09%)和25.64%(95%CI: 21.73%～29.98%)，均處于較高水平[3]。隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展和國(guó)家結(jié)核病防治規(guī)劃的深入實(shí)施，近年來(lái)我國(guó)結(jié)核病發(fā)病率顯著下降[4]。各地為探討當(dāng)?shù)啬退幗Y(jié)核病流行狀況和防控政策也進(jìn)行了相應(yīng)的調(diào)查研究，結(jié)果顯示，不同地區(qū)耐多藥結(jié)核病的患病率在2.38%～10.59%之間[5-10]。由于影響耐藥結(jié)核病發(fā)生和流行的因素復(fù)雜，當(dāng)?shù)厣鐣?huì)經(jīng)濟(jì)狀況、診斷、治療水平及患者的治療依從性等都可能影響當(dāng)?shù)亟Y(jié)核病耐藥水平，因此，區(qū)域的研究結(jié)果外推至全國(guó)結(jié)核病患者耐藥水平時(shí)可能存在局限性。本文分析報(bào)告了2018年全國(guó)結(jié)核病耐藥監(jiān)測(cè)結(jié)果，旨在了解全國(guó)結(jié)核病耐藥水平及變化情況，以期對(duì)我國(guó)耐藥結(jié)核病防控策略的制定提供參考。

資料和方法

一、研究設(shè)計(jì)

2018年全國(guó)結(jié)核病耐藥監(jiān)測(cè)沿用2007—2008年全國(guó)結(jié)核病耐藥性基線調(diào)查抽取的70個(gè)監(jiān)測(cè)點(diǎn)，基線調(diào)查的監(jiān)測(cè)點(diǎn)采用兩階段分層整群抽樣方法，從全國(guó)結(jié)核病診療機(jī)構(gòu)中隨機(jī)抽取，每省(區(qū))至少有1個(gè)監(jiān)測(cè)點(diǎn)[3]。

二、樣本含量估計(jì)

本次監(jiān)測(cè)要得到2018年新涂陽(yáng)和復(fù)治涂陽(yáng)肺結(jié)核患者耐藥率的資料，需要估計(jì)新涂陽(yáng)患者及復(fù)治涂陽(yáng)患者的樣本量。按照統(tǒng)計(jì)學(xué)的要求，估計(jì)過(guò)程中涉及的參數(shù)如下：

1.過(guò)去一年全國(guó)新發(fā)涂陽(yáng)患者總數(shù)：由于這個(gè)總數(shù)很大，因此，在樣本量估計(jì)過(guò)程中按無(wú)限總體估計(jì)。

2.估計(jì)的利福平耐藥率(P)：根據(jù)2007年全國(guó)結(jié)核病耐藥基線調(diào)查[3]和2013年全國(guó)結(jié)核病耐藥監(jiān)測(cè)(內(nèi)部資料)相關(guān)資料，新涂陽(yáng)患者利福平耐藥率分別為6.65%和8.08%，本次監(jiān)測(cè)新涂陽(yáng)患者利福平耐藥率按以上兩年耐藥率平均數(shù)的近似值，即7%估計(jì)樣本量；復(fù)治涂陽(yáng)患者利福平的耐藥率分別為29.40%和24.08%，本次監(jiān)測(cè)復(fù)治涂陽(yáng)患者利福平的耐藥率按以上兩年耐藥率平均數(shù)的近似值，即27%估計(jì)樣本量。

3.精確度(d)：初治耐藥率按±1.4%計(jì)算，復(fù)治耐藥率按±5.4%計(jì)算。

4.可信度：按95%計(jì)算，即檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，μ0.05=1.96。

5.設(shè)計(jì)效應(yīng) (deff)：即整群抽樣相對(duì)簡(jiǎn)單隨機(jī)抽樣的設(shè)計(jì)效應(yīng)，本監(jiān)測(cè)設(shè)計(jì)效應(yīng)按2計(jì)算。

新涂陽(yáng)患者簡(jiǎn)單隨機(jī)抽樣樣本量為1275例，整群抽樣所需樣本量為2550例；復(fù)治涂陽(yáng)患者簡(jiǎn)單隨機(jī)抽樣樣本量為260例，整群抽樣所需樣本量為520例?？紤]到采樣、運(yùn)輸、實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)過(guò)程中可能存在的問(wèn)題導(dǎo)致標(biāo)本無(wú)檢測(cè)結(jié)果，使得有效樣本量降低，按15%無(wú)應(yīng)答率擴(kuò)大樣本量，即初治涂陽(yáng)患者所需樣本量為3000例，復(fù)治涂陽(yáng)患者所需樣本量為612例。

三、研究對(duì)象納入和信息收集

本次監(jiān)測(cè)時(shí)間從2018年1月1日至12月31日，在此期間，各個(gè)監(jiān)測(cè)點(diǎn)新診斷、新登記的涂片檢查陽(yáng)性的新患者和復(fù)治患者均納入調(diào)查，正在接受結(jié)核病治療的患者不納入調(diào)查。新登記的涂陽(yáng)患者如同意納入監(jiān)測(cè)，要簽署知情同意書，臨床醫(yī)生采用標(biāo)準(zhǔn)結(jié)構(gòu)的信息表收集信息，主要包括社會(huì)人口學(xué)基本信息、病史和治療用藥史等信息。為保證信息準(zhǔn)確，采集的信息由另一名醫(yī)生復(fù)核，重點(diǎn)復(fù)核治療史、用藥史及患者的登記分類是否準(zhǔn)確，以保證采集信息的準(zhǔn)確性。

四、實(shí)驗(yàn)室檢查

研究對(duì)象的涂片和培養(yǎng)在監(jiān)測(cè)點(diǎn)所在的結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)完成檢測(cè)。涂片檢查可采用手工方法或者全自動(dòng)儀器檢查，采用萋-尼抗酸染色或熒光染色檢查抗酸桿菌，涂片陽(yáng)性的標(biāo)本采用固體或者液體方法進(jìn)行培養(yǎng)，陽(yáng)性分離菌株送至省、市級(jí)疾病預(yù)防控制中心或結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)進(jìn)行菌種鑒定和藥物敏感性試驗(yàn)(簡(jiǎn)稱“藥敏試驗(yàn)”)。菌種鑒定采用對(duì)硝基苯甲酸和噻吩-2-羧酸肼生長(zhǎng)抑制實(shí)驗(yàn)，藥敏試驗(yàn)采用間接比例法。進(jìn)行藥敏試驗(yàn)的一線抗結(jié)核藥物(羅氏培養(yǎng)基內(nèi)藥物臨界濃度)包括異煙肼(INH,0.2 μg/ml)、利福平(RFP，40.0 μg/ml)、乙胺丁醇(EMB，2.0 μg/ml)和鏈霉素(Sm，4.0 μg/ml)；檢測(cè)的二線抗結(jié)核藥物(羅氏培養(yǎng)基內(nèi)藥物臨界濃度)包括氧氟沙星(Ofx, 4.0 μg/ml)和卡那霉素(Km, 30.0 μg/ml)。所有實(shí)驗(yàn)室檢查和質(zhì)量控制均遵循WHO相關(guān)指南[11-12]。參與菌種鑒定和藥敏試驗(yàn)的實(shí)驗(yàn)室需在上一年度通過(guò)國(guó)家結(jié)核病參比實(shí)驗(yàn)室組織的藥敏試驗(yàn)熟練度測(cè)試。

五、 相關(guān)定義[13]

肺結(jié)核患者按照治療史分為兩類，新患者是指患者從未接受過(guò)抗結(jié)核藥物治療或者接受抗結(jié)核藥物治療少于1個(gè)月；復(fù)治患者是指患者接受抗結(jié)核藥物治療至少1個(gè)月及以上。

任何耐藥：指對(duì)本次監(jiān)測(cè)中檢測(cè)的任何一種抗結(jié)核藥物耐藥。

單耐藥：指僅對(duì)一種一線抗結(jié)核藥物(INH、RFP、EMB、Sm)耐藥。

多耐藥：指對(duì)一種以上的一線抗結(jié)核藥物耐藥(不包括對(duì)RFP和INH同時(shí)耐藥)。

耐多藥：至少對(duì)INH和RFP同時(shí)耐藥。

廣泛耐藥：指在耐多藥的基礎(chǔ)上，還對(duì)任何氟喹諾酮類藥物[Ofx、左氧氟沙星(Lfx)和莫西沙星(Mfx)等]耐藥，以及至少對(duì)3種二線注射類藥物[Km、卷曲霉素(Cm)和阿米卡星(Am)]中的一種耐藥。

RFP耐藥: 指通過(guò)表型或耐藥基因快速檢測(cè)患者感染的菌株并發(fā)現(xiàn)對(duì)RFP耐藥，對(duì)其他抗結(jié)核藥物耐藥或者不耐藥的情況。

耐藥譜分析包括新涂陽(yáng)和復(fù)治涂陽(yáng)患者的單耐藥譜、多耐藥譜和耐多藥譜分析。單耐藥譜和多耐藥譜的分析基于WHO關(guān)于單耐藥和多耐藥的定義，即計(jì)算時(shí)僅考慮一線抗結(jié)核藥物；耐多藥譜的計(jì)算考慮檢測(cè)的一線和二線抗結(jié)核藥物。

六、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用EpiData 3.1錄入數(shù)據(jù)，EpiData 3.1數(shù)據(jù)庫(kù)在數(shù)據(jù)錄入時(shí)對(duì)變量錄入進(jìn)行了設(shè)置，如必須錄入、設(shè)置數(shù)據(jù)錄入范圍等以保證錄入的準(zhǔn)確性和完整性。實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果錄入Excel數(shù)據(jù)庫(kù)，數(shù)據(jù)經(jīng)合并、清理、邏輯差錯(cuò)等進(jìn)入分析階段。因監(jiān)測(cè)采用兩階段復(fù)雜抽樣設(shè)計(jì)，為防止估計(jì)偏性，考慮抽樣權(quán)重，數(shù)據(jù)分析采用survey procedures相關(guān)程序計(jì)算加權(quán)耐藥率。采用logistic回歸模型比較2018年全國(guó)結(jié)核病耐藥監(jiān)測(cè)RFP耐藥率和耐多藥率相對(duì)于全國(guó)結(jié)核病耐藥基線調(diào)查時(shí)相應(yīng)指標(biāo)的變化情況。采用SAS 9.4軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

結(jié) 果

一、一般特征

2018年全國(guó)結(jié)核病耐藥監(jiān)測(cè)共納入研究對(duì)象5021例，其中442例無(wú)藥敏試驗(yàn)結(jié)果，包括患者的標(biāo)本涂片陽(yáng)性但培養(yǎng)陰性者342例，培養(yǎng)污染9例，菌株傳代失敗或菌株運(yùn)輸不及時(shí)導(dǎo)致的傳代失敗76例，藥敏試驗(yàn)失敗15例。剩余的4579例患者中，經(jīng)菌種鑒定，116例為非結(jié)核分枝桿菌感染者，在后續(xù)耐藥率分析中均予以排除；最終4463例納入分析，其中，新涂陽(yáng)患者3820例，復(fù)治涂陽(yáng)患者643例；新涂陽(yáng)患者和復(fù)治涂陽(yáng)患者的納入數(shù)量均滿足研究設(shè)計(jì)的樣本含量要求?；颊叩钠骄挲g為(51.26±18.64)歲，其中，男性3355例，占75.17%，女性1108例，占24.83%。

二、涂陽(yáng)肺結(jié)核患者的耐藥率

新涂陽(yáng)患者的耐多藥率為3.52%(95%CI: 2.94%～4.11%)，復(fù)治涂陽(yáng)患者的耐多藥率為18.01%(95%CI: 15.36%～20.67%)。新涂陽(yáng)患者中INH、RFP和Ofx的任何耐藥率分別為9.95%(95%CI: 8.79～11.10)、5.08%(95%CI: 4.39%～5.77%)和4.24%(95%CI: 3.33%～5.16%)；復(fù)治涂陽(yáng)患者中INH、RFP和Ofx的任何耐藥率分別為25.11%(95%CI: 21.55%～28.66%)、23.31%(95%CI: 20.14%～26.48%)和8.93%(95%CI: 6.53%～11.32%)。新涂陽(yáng)患者INH和RFP的單耐藥率分別為3.43%(95%CI: 2.98%～3.87%)和1.14%(95%CI: 0.82%～1.45%)；復(fù)治涂陽(yáng)患者INH和RFP的單耐藥率分別為3.62%(95%CI: 1.97%～5.27%)和3.97% (95%CI: 2.06%～5.88%)。新涂陽(yáng)和復(fù)治涂陽(yáng)患者的廣泛耐藥率分別為0.12%(95%CI: 0.03%～0.22%)和0.87%(95%CI: 0.25%～1.49%)。具體見(jiàn)表1。

表1 2018年全國(guó)結(jié)核病耐藥監(jiān)測(cè)新涂陽(yáng)和復(fù)治涂陽(yáng)肺結(jié)核患者的耐藥情況

耐多藥患者對(duì)EMB、Km和Ofx的耐藥率分別為41.06% (95%CI: 34.36%～47.76%)、16.43% (95%CI: 11.38%～21.47%)和26.09%(95%CI: 20.11%～32.07%)；RFP耐藥患者對(duì)EMB、Km和Ofx的耐藥率分別為30.64% (95%CI: 25.40%～35.88%)、12.79% (95%CI: 9.00%～16.59%)和22.56%(95%CI: 17.81%～27.31%)。見(jiàn)表2。

表2 耐多藥和利福平耐藥肺結(jié)核患者對(duì)抗結(jié)核藥物的耐藥情況

三、 涂陽(yáng)肺結(jié)核患者的RFP耐藥率和耐多藥率的變化情況

相對(duì)于全國(guó)結(jié)核病耐藥基線相關(guān)數(shù)據(jù)，新涂陽(yáng)患者[OR(95%CI)值為0.71 (0.58～0.87)；P<0.001] 和復(fù)治涂陽(yáng)患者[OR(95%CI)值為0.53(0.41～0.68)；P<0.001]的RFP耐藥率較基線調(diào)查數(shù)據(jù)顯著下降；新涂陽(yáng)患者[OR(95%CI)值為0.53 (0.42～0.67)；P<0.001]和復(fù)治涂陽(yáng)患者[OR(95%CI)值為0.47 (0.36～0.61)；P<0.001]的耐多藥率較基線調(diào)查數(shù)據(jù)也顯著下降。見(jiàn)表3。

表3 2018年監(jiān)測(cè)與基線調(diào)查比較涂陽(yáng)肺結(jié)核患者利福平耐藥率和耐多藥率的變化情況

四、病原學(xué)陽(yáng)性肺結(jié)核患者中耐藥患者數(shù)估計(jì)

根據(jù)2018年中國(guó)結(jié)核病監(jiān)測(cè)報(bào)告(內(nèi)部資料)，我國(guó)共登記肺結(jié)核患者801 532例，病原學(xué)陽(yáng)性患者284 241例，其中，新患者249 251例，復(fù)治患者34 990 例。假定涂片陰性但培養(yǎng)陽(yáng)性新患者與復(fù)治患者的RFP耐藥率、廣泛耐藥率與涂片陽(yáng)性并培養(yǎng)陽(yáng)性患者的耐藥率相同，根據(jù)上述耐藥率結(jié)果，估計(jì)2018年病原學(xué)陽(yáng)性患者中，新患者、復(fù)治患者利福平耐藥例數(shù)分別為12 662例(95%CI：10 942～14 382)和8156例(95%CI：7047～9265)；新患者、復(fù)治患者廣泛耐藥例數(shù)分別為299例(95%CI：74～548)和304例(95%CI：87～521)。

五、新涂陽(yáng)和復(fù)治涂陽(yáng)肺結(jié)核患者的耐藥譜

新涂陽(yáng)患者單耐藥以Sm (49.10%)、INH (30.23%)和RFP (12.40%)占比較大，復(fù)治涂陽(yáng)患者單耐藥以INH (33.80%)、RFP (29.58%)和Sm (25.35%)占比較大；多耐藥組合INH+EMB和INH+Sm在新患者和復(fù)治患者中占比均較大；耐多藥譜中以僅耐INH+RFP組合在新患者和復(fù)治患者中均占比較大，分別為24.37%和25.00%。具體見(jiàn)表4。

表4 2018年全國(guó)結(jié)核病耐藥監(jiān)測(cè)新涂陽(yáng)和復(fù)治涂陽(yáng)肺結(jié)核患者的耐藥譜

討 論

2018年全國(guó)結(jié)核病耐藥監(jiān)測(cè)沿用2007—2008年基線調(diào)查的監(jiān)測(cè)點(diǎn)，以涂陽(yáng)結(jié)核病患者為研究對(duì)象，更新了我國(guó)結(jié)核病患者的耐藥資料。研究結(jié)果顯示，RFP耐藥率新涂陽(yáng)患者從6.65%下降到5.08%，復(fù)治涂陽(yáng)患者從29.40%下降到23.31%；耐多藥率新涂陽(yáng)患者從5.71%下降到3.52%，復(fù)治涂陽(yáng)患者從25.64%下降到18.01%，與基線調(diào)查結(jié)果相比兩者均顯著下降。根據(jù)WHO估計(jì)，2018年我國(guó)新發(fā)肺結(jié)核患者中耐多藥率/RFP耐藥率為7.1%(不確定區(qū)間5.6%～8.7%)，復(fù)治患者中耐多藥率/RFP耐藥率為21%(不確定區(qū)間 20%～21%)[14]。本研究新患者的耐多藥率、RFP耐藥率均低于WHO估計(jì)的耐藥率，復(fù)治患者的耐多藥率、RFP耐藥率與WHO估計(jì)的耐藥率接近。與國(guó)內(nèi)同類研究結(jié)果相比，本研究中新患者、復(fù)治患者的耐多藥率、RFP耐藥率高于東部地區(qū)但低于西部地區(qū)[5-6, 9]。

根據(jù)WHO 相關(guān)報(bào)道，2018年全球新患者中有3.4%、復(fù)治患者中有18%為耐多藥患者或RFP耐藥患者[14]。盡管本次監(jiān)測(cè)的耐多藥率與全球結(jié)果近似，但由于中國(guó)人口眾多，耐藥結(jié)核病患者絕對(duì)數(shù)較大。根據(jù)本次監(jiān)測(cè)的耐藥率估計(jì)，我國(guó)2018年病原學(xué)陽(yáng)性患者中，新患者和復(fù)治患者RFP耐藥的估計(jì)例數(shù)分別為12 662例和8156例；廣泛耐藥的估計(jì)例數(shù)分別為299例和304例。根據(jù)WHO報(bào)告，2018年我國(guó)實(shí)驗(yàn)室診斷的耐多藥/RFP耐藥患者數(shù)為14 636例，診斷的廣泛耐藥患者數(shù)為430例[14]。本文估計(jì)的病原學(xué)陽(yáng)性患者中RFP耐藥例數(shù)和廣泛耐藥例數(shù)高于WHO估計(jì)的2018年我國(guó)實(shí)驗(yàn)室診斷的耐藥患者數(shù)，其中一個(gè)重要的原因是沒(méi)有對(duì)所有病原學(xué)陽(yáng)性的結(jié)核病患者進(jìn)行傳統(tǒng)或分子藥敏試驗(yàn)。根據(jù)WHO相關(guān)資料， 2018年我國(guó)僅對(duì)58%的病原學(xué)陽(yáng)性患者進(jìn)行了RFP藥敏試驗(yàn)，而中國(guó)2018年新發(fā)的耐多藥/RFP耐藥患者數(shù)為66 000例(不確定區(qū)間50 000～85 000)[14]，提示有大量的耐藥患者沒(méi)有經(jīng)過(guò)實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)而發(fā)現(xiàn)。建議推廣敏感度高、特異度好的結(jié)核病檢測(cè)方法以提高病原學(xué)陽(yáng)性率，同時(shí)，對(duì)所有病原學(xué)陽(yáng)性的新患者和復(fù)治患者進(jìn)行藥敏試驗(yàn)，制定合理的治療方案，提高治愈率，減少耐藥患者的產(chǎn)生，這對(duì)于降低我國(guó)結(jié)核病耐藥總體負(fù)擔(dān)具有重要意義。

INH是治療結(jié)核病的重要藥物，本研究結(jié)果顯示，2018年我國(guó)新患者、復(fù)治患者的INH任何耐藥率和單耐藥率均處于較高水平。既往研究結(jié)果表明，INH單耐藥與治療成功率低有關(guān)[15]。INH耐藥不僅影響治愈率，導(dǎo)致治療失敗，而且增加患者對(duì)其他一線抗結(jié)核藥物包括對(duì)RFP產(chǎn)生耐藥的風(fēng)險(xiǎn)，從而增加進(jìn)展為耐多藥結(jié)核病患者的風(fēng)險(xiǎn)[16-17]。建議在對(duì)患者進(jìn)行治療前通過(guò)快速藥敏檢測(cè)手段盡早了解患者對(duì)INH的耐藥情況，制定合理的治療方案以提高治療成功率。

氟喹諾酮類藥物作為治療耐多藥/RFP耐藥患者的重要藥物，如果耐多藥/RFP耐藥患者對(duì)氟喹諾酮類藥物有較高的耐藥率將對(duì)患者的成功治療構(gòu)成威脅。本研究發(fā)現(xiàn)，耐多藥/RFP耐藥患者對(duì)Ofx的耐藥率較高，這與之前的相關(guān)報(bào)道一致[18]，并且常見(jiàn)的氟喹諾酮類3種藥物(Ofx、Lfx和Mfx)具有很高的交叉耐藥率[18-19]。因此，建議對(duì)耐多藥/RFP耐藥患者在治療前進(jìn)行相關(guān)藥物的敏感性試驗(yàn),以制定合理的治療方案，減少耐藥菌的產(chǎn)生和傳播。

本研究具有一定的局限性。首先，本監(jiān)測(cè)僅納入新登記的涂片陽(yáng)性的新患者和復(fù)治患者，考慮成本和陽(yáng)性分離株的可獲得性，涂片陰性的患者沒(méi)有納入本次監(jiān)測(cè)，雖然既往有內(nèi)部資料表明，涂陰培陽(yáng)結(jié)核病患者的耐藥率與涂陽(yáng)培陽(yáng)患者的耐藥率相當(dāng)，但這不排除本次監(jiān)測(cè)有低估我國(guó)耐藥結(jié)核病負(fù)擔(dān)的可能性。再者，本次監(jiān)測(cè)沒(méi)有一線抗結(jié)核藥物吡嗪酰胺的藥敏試驗(yàn)結(jié)果，因結(jié)核分枝桿菌對(duì)吡嗪酰胺的敏感性需通過(guò)進(jìn)行液體藥敏試驗(yàn)來(lái)判定，質(zhì)量控制過(guò)程相對(duì)復(fù)雜，缺乏吡嗪酰胺藥敏結(jié)果對(duì)監(jiān)測(cè)結(jié)果的使用具有一定的局限性。另外，本次監(jiān)測(cè)對(duì)于二線抗結(jié)核藥物僅進(jìn)行了Ofx和Km的藥敏試驗(yàn)，其他二線抗結(jié)核藥物由于藥敏試驗(yàn)結(jié)果不完整，無(wú)法進(jìn)行深入分析，基于Ofx和Km的藥敏試驗(yàn)結(jié)果來(lái)估計(jì)廣泛耐藥率，這有可能低估我國(guó)廣泛耐藥率的水平。

綜上所述，本研究新涂陽(yáng)患者的耐多藥率/RFP耐藥率低于WHO估計(jì)的耐藥率，復(fù)治涂陽(yáng)患者的耐多藥率/RFP耐藥率與WHO估計(jì)的耐藥率接近。相比2007—2008年全國(guó)結(jié)核病耐藥基線調(diào)查數(shù)據(jù)，2018年新涂陽(yáng)患者、復(fù)治涂陽(yáng)患者的RFP任何耐藥率及耐多藥率均顯著降低。由于人口眾多，我國(guó)耐藥結(jié)核病總體負(fù)擔(dān)仍然較重。建議采用敏感度高、特異度好的檢測(cè)方法以提高病原學(xué)陽(yáng)性率，對(duì)所有病原學(xué)陽(yáng)性的新患者和復(fù)治患者均進(jìn)行藥敏試驗(yàn)，以制定合理的治療方案，提高治愈率，減少耐藥菌的產(chǎn)生和傳播，進(jìn)而降低我國(guó)耐藥結(jié)核病總體負(fù)擔(dān)。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻(xiàn)王勝芬：數(shù)據(jù)收集、分析并撰寫論文；周楊、歐喜超、夏輝、趙冰、宋媛媛、鄭揚(yáng)、杜昕：數(shù)據(jù)收集、整理、對(duì)文章的知識(shí)性內(nèi)容審閱；趙雁林：研究設(shè)計(jì)、論文審閱與指導(dǎo)