王淑妍，張歡，李璐，張慧芝，李俊麗，黃春鑫

原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤（PCNSL）指原發(fā)于顱內(nèi)、眼、軟腦膜及脊髓等免疫豁免部位的非霍奇金淋巴瘤，且在確診后6個月內(nèi)無中樞神經(jīng)系統(tǒng)以外器官、組織受累[1]。彌漫性大B細胞淋巴瘤（DLBCL）為PCNSL的主要組織學類型，約占其95%以上，免疫功能正常和缺陷的患者均可發(fā)生。免疫功能正常的患者檢出率為4%～16%，而免疫缺陷會增加PCNSL的發(fā)病率，HIV感染的PCNSL患者EB病毒的檢出率高達80%～100%[2]。在國內(nèi)報道無免疫缺陷的患者EBER表達率3.8%～10.0%[3]。國內(nèi)僅為個例報道中樞神經(jīng)系統(tǒng)EBV+DLBCL。本文報道2例原發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)EBV+DLBCL，結(jié)合文獻對該腫瘤的病理診斷、免疫表型、分子遺傳學、治療與預(yù)后進行分析。

1 病例

病例1，患者男性，65歲，因“反復(fù)發(fā)熱2個月余，進行性認知功能下降1個月余”入院，頭顱MRI示兩側(cè)大腦半球及右側(cè)小腦彌漫病變，考慮惡性腫瘤可能性大，膠質(zhì)母細胞瘤待排除。后行立體定向活檢，活檢組織4條，長0.5～1.0cm，直徑0.1 cm。顯微鏡下腫瘤組織彌漫成片，中等偏大，形態(tài)單一，呈中心母樣細胞，胞質(zhì)少且淡染，胞核圓形或卵圓形，核分裂象易見，并可見核碎屑（封四彩圖6），部分腫瘤細胞圍繞血管生長，形成套袖狀結(jié)構(gòu)。免疫組化染色采用EnVision二步法，全自動免疫組化機進行，腫瘤細胞CD20、PAX5、CD79a、CD10（＋）、Ki-67陽性率90%、Bcl-6和MUMl（-），為GCB型（Hans分型）；C-MYC（＋約70%），Bcl-2（＋約90%），判斷為C-MYC及Bcl-2蛋白雙表達；CD3、CD5、GFAP及Olig-2均（-）。EBER原位雜交見＞80%腫瘤細胞陽性（封四彩圖7），臨床CT排除其他系統(tǒng)淋巴瘤累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)后確診為原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)EBV陽性彌漫性大B細胞淋巴瘤。行熒光原位雜交（FISH）檢測C-MYC、Bcl-2、Bcl-6重排，C-MYC、Bcl-2及Bcl-6均陰性；一代測序試劑盒檢測MYD88 L265P及CD79B基因突變情況，本例兩個基因突變均（-）。臨床采用甲氨蝶呤＋依達比星＋利妥昔單抗的化療方案2個療程后，確診3個月后死亡。

病例2，患者男性，65歲，因反復(fù)發(fā)熱2個月余，進行性認知功能下降1個月余入院，頭顱MR示雙側(cè)基底節(jié)區(qū)多發(fā)腔隙灶?？垢腥局委熚匆姾棉D(zhuǎn)，行立體定向活檢。活檢組織5條，長0.5～1.0 cm，直徑0.1 cm。顯微鏡下腫瘤性大細胞片狀生長及圍繞血管生長，形成典型的套袖狀結(jié)構(gòu)，伴顯著片狀壞死，在壞死不徹底的區(qū)域可見腫瘤細胞圍血管生長殘影，免疫組化結(jié)果同樣CD20、PAX5、CD79a（＋）、Ki-67陽性率70%、CDl0（-）、Bcl-6和MUM-1均（＋），此例為non-GCB型，C-MYC（＋約20%），Bcl-2（＋約90%）；CD3、CD5、GFAP及Olig-2均（-）。FISH檢測C-MYC、Bcl-2、Bcl-6重排，檢測到Bcl-6分離探針陽性，是1個黃色信號，1紅1綠兩個分離信號（封四彩圖8），C-MYC及Bcl-2陰性。MYD88 L265P及CD79B基因突變檢測，可見MYD88 L265P基因突變（-），CD79B基因突變檢測（＋）（封四彩圖9）。排除全身其他系統(tǒng)累及后確診。使用化療方案RMT（利妥昔單抗＋甲氨蝶呤＋替莫唑胺＋地塞米松方案）化療6個療程后，再次顱內(nèi)復(fù)發(fā)，于確診13個月后死亡。

2 討論

PCNSL主要亞型為DLBCL，占成人原發(fā)性腦腫瘤的2.2%，PCNSEBV+DLBCL發(fā)病率為PCNSL的4.0%～6.1%[4]，多為個例報道。多位于淺部腦組織及小腦幕上，最常累及額葉和顳葉，以后顱窩和脊髓較少受累。多為單發(fā)病灶，可繼發(fā)軟腦膜播散為多發(fā)病灶。本研究中2例均為多發(fā)病灶，患者主要表現(xiàn)為不同程度的神經(jīng)精神癥狀，病變局限于中樞神經(jīng)系統(tǒng)。影像學上PCNSEBV+DLBCL在TlWI上表現(xiàn)為低信號，T2WI上表現(xiàn)為等信號或高信號，需要注意的是，皮質(zhì)類固醇激素可引起病變于數(shù)小時內(nèi)信號消失，故PCNSL有時被稱為“幽靈腫瘤”。

立體定向活檢是PCNSEBV+DLBCL診斷的“金標準”[1]，并在活檢前應(yīng)不用或停用皮質(zhì)類固醇。鏡下腫瘤組織均彌漫成片，中等偏大或大細胞，形態(tài)單一，主要由彌漫中心母樣細胞構(gòu)成，胞質(zhì)少且淡染，胞核圓形或卵圓形，核分裂象易見，易見核碎屑，可伴片狀壞死。腫瘤細胞易圍繞血管生長，形成套袖狀結(jié)構(gòu)。背景均可見小淋巴細胞及漿細胞等浸潤。本研究中2例均為立體定向活檢，2例均可見腫瘤細胞圍繞血管形成套袖狀結(jié)構(gòu)，其中1例伴有片狀壞死，瘤細胞形態(tài)典型。

免疫表型及分子遺傳學特點：腫瘤細胞表達B細胞抗原，如PAX5、CD19、CD20及CD79a等。90%以上的CNS D LBCL為non-GCB亞型，CD10常陰性，MUM1陽性，Bcl-6可陽性或陰性，Bcl-2多陽性，Ki-67通常達70%～90%[5]。診斷EBV+DLBCL需大于80%以上瘤細胞EBER原位雜交陽性[1]。本研究中2例表達B細胞抗原，EBER陽性率均達80%以上，符合診斷標準。

有研究發(fā)現(xiàn)C-MYC過表達或CMYC/Bcl-2雙表達與DLBCL患者的侵襲性臨床行為和低生存率相關(guān)，尤其在non-GCB型患者中，在PCNS DLBCL中C-MYC/Bcl-2雙表達率為35%[6]。本研究1例為GCB型，且C-MYC與Bcl-2雙表達，F(xiàn)ISH檢測C-MYC、Bcl-6及Bcl-2重排均陰性；1例為non-GCB型，F(xiàn)ISH檢測Bcl-6陽性，C-MYC及Bcl-2陰性。Villa等[7]報道的在PCNS DLBCL中Bcl-6的表達為77%，而其基因的重排率是31%，并且與預(yù)后不良相關(guān)。盡管C-MYC和Bcl-2蛋白的表達很常見（分別為40%和75%～80%），但它們相應(yīng)的基因重排極為罕見（＜3%），這表明在PCNSL中驅(qū)動蛋白表達的替代機制[8]。MYC蛋白的過表達可能與PCNSL的高增殖活性或NF-KB通路的激活有關(guān)，但其確切的機制尚不清楚[9]。有研究認為MYC和/或Bcl-2過表達與結(jié)果無關(guān)，盡管其他使用不同方法和患者基礎(chǔ)的回顧性系列研究報告報道了負相關(guān)[10]。

Bcl-6重排率在10%～40%，在接受基于高劑量甲氨蝶呤治療的患者多變量分析中，Bcl-6重排是與中位生存時間（PFS）較短相關(guān)的唯一因素[11]。Bcl-6與各種免疫球蛋白和非免疫球蛋白伴侶基因之間的易位解除了這種轉(zhuǎn)錄抑制因子的調(diào)控，并阻止BCL-6與自身的啟動子結(jié)合，導(dǎo)致B細胞發(fā)育異常。由于FISH分析中往往使用了分離探針，因此不能評估特定的伴侶基因或分離的染色體異常，如6號染色體長臂的缺失[Del(6)(q22)][12]。Zhou等[13]對9例EBV+DLBCL進行二代測序，發(fā)現(xiàn)MYD88（22.2%）、C-MYC（33.3%）、RHOA（33.3%）和CD79B（22.2%）突變。MYD88、CD79B及Bcl-2等基因變異可導(dǎo)致NF-KB通路、Toll樣受體（TLR）及B細胞受體（BCR）等重要途徑被激活，進而促進腫瘤細胞增殖、阻止其凋亡。而Gandhi等[14]對91例PCNS DLBCL研究發(fā)現(xiàn)，HIVEBV+的病例有21例（23%），遠高于我國EBV+比例，EBV+HIV+病例中發(fā)現(xiàn)CD79B、MYD88及PIMI突變率遠低于EBV-的PCNS DLBCL病例。本研究中2例樣本均未發(fā)現(xiàn)MYD88基因突變，1例出現(xiàn)CD79B突變，PCNS EBV+DLBCL的分子遺傳學特征有待更多大樣本進行研究闡明。

原發(fā)性CNS EBV+DLBCL的鑒別診斷主要包括：（1）系統(tǒng)性EBV+DLBCL累及CNS：常累及硬膜和軟腦膜，但腦實質(zhì)也可受累。鏡下也可見壞死，腫瘤細胞也可圍繞并破壞血管，但不如PCNS EBV+DLBCL常見。結(jié)合多部位CT檢查或PET-CT及骨髓活檢可排除。（2）膠質(zhì)母細胞瘤：多為腦實質(zhì)內(nèi)單灶性浸潤性生長，腫瘤細胞核纖細拉長，可見纖維突起，可見凝固性壞死及血管增生，壞死灶周圍腫瘤細胞柵欄狀排列。免疫組化示Olig2、GFAP、NSE陽性，CD20、EBER陰性可鑒別。本研究中病例1臨床影像學初診就懷疑膠質(zhì)母細胞瘤，活檢后確診。（3）淋巴瘤樣肉芽腫：多見于免疫缺陷者，主要表現(xiàn)為肺部多發(fā)結(jié)節(jié)伴皮膚及中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累，臨床病程久，遷延反復(fù)，EBV+DLBCL后者則呈進行性加重。3級淋巴瘤樣肉芽腫與形態(tài)學難以鑒別，均可見大量T細胞背景中EBV+B細胞呈血管中心性和血管破壞性浸潤，同時免疫表型重疊鑒別困難。

PCNS EBV+DLBCL高侵襲性且預(yù)后差，預(yù)后顯著差于CNS以外DLBCL患者，高齡及HIV感染患者預(yù)后更差[15]。檢測PCNSL中EB病毒原位雜交情況，可以進一步指導(dǎo)患者臨床治療及判斷預(yù)后，并為治療提高可能的靶點，但由于樣本量小，需大樣本對其分子機制及預(yù)后相關(guān)因素待進一步深入研究。