余淑芳，邊文輝

在妊娠期，體內(nèi)的激素水平會發(fā)生變化，這可能會導致各種并發(fā)癥。妊娠期糖尿病（GDM）是一種妊娠期出現(xiàn)的糖代謝異常，是近年來妊娠期最常見的并發(fā)癥之一。GDM孕婦孕期血糖未得到有效控制將進一步導致巨大兒、新生兒低血糖及妊娠期高血壓疾病，導致不良妊娠結(jié)局。按糖尿病飲食要求，個體化的飲食調(diào)整結(jié)合相應適宜的運動治療、使用胰島素等藥物治療是目前臨床上常規(guī)使用的治療措施。而對于常規(guī)運動及飲食干預無法使血糖水平控制在理想范圍的孕婦需要結(jié)合藥物治療[1]。目前，胰島素作為治療GDM的主要藥物，其藥效學作用可增加葡萄糖向細胞內(nèi)跨膜轉(zhuǎn)運，促進組織對葡萄糖的攝取和利用，同時抑制肝糖原分解，進而降低血液中過高的葡萄糖水平。GDM孕婦在單純使用胰島素控制血糖過程中有時發(fā)現(xiàn)療效并不理想，單純胰島素使用無法有效控制血糖，這可能和GDM孕婦普遍存在胰島素抵抗相關(guān)[2]。二甲雙胍作為胰島素增敏劑，與胰島素聯(lián)合應用能在減少胰島素使用劑量的前提下使血糖得到更有效的控制，提高藥物的安全性[3]。本研究對60例妊娠期糖尿病患者進行觀察研究，比較單純胰島素和胰島素聯(lián)合二甲雙胍治療GDM孕婦血糖的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2019年1月至2021年6月在浙江省慈溪市婦幼保健院住院治療的GDM孕婦60例，納入標準：（1）參照2014年妊娠合并糖尿病診治指南診斷標準：空腹血糖（FPG）≥5.1 mmol/L，服糖1 h血糖達到或超過10.0 mmol/L，服糖2h血糖（2hPG）達到或超過8.5mmol/L，滿足或達到任何一項均可確診；（2）簡單的飲食控制、運動等常規(guī)措施控制血糖效果差，需要與藥物治療相結(jié)合；（3）單胎妊娠；（4）治療依從性好，能配合治療。排除標準：（1）有嚴重妊娠期合并癥；（2）有其他嚴重妊娠并發(fā)癥；（3）對胰島素或二甲雙胍藥物過敏；（4）精神疾病。根據(jù)治療方案不同分為觀察組和對照組，各30例。觀察組年齡20～41歲，平均年齡（33.1±4.4）歲；孕周24～32周，平均孕周（27.50±1.22）周；初產(chǎn)婦12例，經(jīng)產(chǎn)婦18例。對照組年齡21～43歲，平均年齡（33.2±3.9）歲；孕周24～31周，平均孕周（27.67±1.21）周；初產(chǎn)婦13例，經(jīng)產(chǎn)婦17例。兩組一般資料差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。本研究經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會審批。

1.2 方法對所有GDM孕婦均給予一般健康教育、規(guī)范化糖尿病合理飲食指導及適當運動等常規(guī)干預。對照組根據(jù)血糖情況予門冬胰島素注射液（諾和諾德公司，丹麥，國藥準字號J20150073）餐前皮下注射，地特胰島素注射液（諾和諾德公司，丹麥，國藥準字號J20140107）睡前（晚22時）皮下注射，用藥后監(jiān)測血糖情況，增減用藥劑量。觀察組在對照組基礎上加用鹽酸二甲雙胍片（中美上海施貴寶制藥有限公司，國藥準字號H20023370）口服治療，服用劑量：0.5 g/次，2次/d。兩組均為分娩前用藥。

1.3 觀察指標觀察兩組治療前后的血糖值（包括FPG、2hPG及HbAlc）和不良母嬰情況發(fā)生率，其中孕婦情況包括妊娠期高血壓疾病發(fā)生率和剖宮產(chǎn)率，新生兒情況包括低血糖、巨大兒、呼吸窘迫綜合征、新生兒窒息及早產(chǎn)發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計方法采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件進行分析，計量資料以均數(shù)±標準差表示，采用t檢驗；計數(shù)資料采用檢驗。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后血糖比較兩組治療前FPG、2hPG及HbAlc差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），兩組治療后FPG、2 hPG及HbAlc較治療前均降低（t≥5.173，均P＜0.05），觀察組治療后FPG、2 hPG及HbAlc均低于對照組（均P＜0.05），見表1。

2.2 兩組母嬰不良情況發(fā)生率比較觀察組不良情況總發(fā)生率低于對照組（=5.711，P＜0.05），見表2。

表1 兩組治療前后血糖比較

表2 兩組母嬰不良情況發(fā)生率比較 例（%）

3 討論

伴隨我國生育政策的不斷調(diào)整，各種妊娠期并發(fā)癥和合并癥相應增多，其中有效治療GDM可以避免產(chǎn)生更多的妊娠并發(fā)癥，需要引起產(chǎn)科醫(yī)生高度重視。GDM的發(fā)病率在全世界范圍的報道為1%～14%，在中國為1%～5%[4-5]。GDM病因復雜，高危因素包括家族遺傳病史、肥胖及年齡等。如果GDM不及時診斷并采取相應的措施進行有效治療，可能引發(fā)妊娠期高血壓疾病、早產(chǎn)、羊水過多以及新生兒窒息等對母嬰生命健康產(chǎn)生明顯不良影響的并發(fā)癥[6]。其治療目標是通過改善妊娠期高血糖狀態(tài)降低和改善母兒圍產(chǎn)結(jié)局。更安全、有效、平穩(wěn)的控制血糖的方法是臨床關(guān)注的重要問題[7]。飲食控制治療是及運動作為健康生活方式的重要組成部分，能改善能量代謝，調(diào)節(jié)血糖。當飲食控制結(jié)合運動調(diào)節(jié)不能有效控制血糖時，需使用藥物來有效控制血糖水平。胰島素作為目前治療GDM的首選藥物，其用于調(diào)節(jié)血糖過程中容易出現(xiàn)低血糖，且孕婦這一特殊人群存在相對常見的不同程度的胰島素抵抗，導致單用胰島素控制血糖療效不佳。目前，GDM的藥物聯(lián)合治療中使用的口服藥物有雙胍類降糖藥—鹽酸二甲雙胍和磺酰脲類降糖藥—格列本脲。鹽酸二甲雙胍的作用機制是有效提高機體對胰島素的敏感性，通過增加糖降解速度的方式達到提高葡萄糖利用率的作用，并且對抑制肝和腎過度糖原異生有效?？诜纂p胍能夠有效降低餐后血糖使肥胖妊娠患者從中獲益，并減少新生兒低血糖的發(fā)生。二甲雙胍與胰島素聯(lián)合應用于GDM孕婦具有協(xié)同性降糖療效[8]，在減少胰島素用量的同時達到有效控制血糖的目的，提高藥物使用安全性[9]。

本研究觀察組采用二甲雙胍聯(lián)合胰島素治療，對照組單純使用胰島素治療，兩組治療后FPG、2 hPG及HbAlc均下降，觀察組血糖控制情況優(yōu)于對照組，且分娩后不良妊娠情況發(fā)生率低于對照組（均P＜0.05）。這說明胰島素聯(lián)合二甲雙胍治療可以降低不良母嬰結(jié)局發(fā)生率，優(yōu)化降糖效果。近年來有研究表明二甲雙胍在炎癥、氧化應激、血管內(nèi)皮損傷、胰島素抵抗等過程中發(fā)揮作用，而這些病理生理過程在子癇前期的發(fā)病機制學說中多有涉及[10]，這提示二甲雙胍在子癇前期的預防中可能有效。本研究觀察組30例未發(fā)生妊娠期高血壓疾病，但因樣本量較小，還需要臨床進行進一步研究。同時，在妊娠期用藥安全性方面二甲雙胍也已經(jīng)得到了初步的肯定，目前的研究表明妊娠早期使用二甲雙胍不會增加胎兒畸形發(fā)生率，且對多囊卵巢綜合征孕婦早期妊娠的維持有重要作用[10]。

綜上所述，二甲雙胍聯(lián)合胰島素治療有助于控制GDM孕婦的血糖水平，減少妊娠期并發(fā)癥和新生兒不良狀況的發(fā)生，且用藥安全性較高。當然，二甲雙胍對新生兒的遠期影響還需要做進一步和長期的研究。