朱娜，祝雪花，錢曉紅，李愛夏

隨著人口老齡化、心血管疾病以及晚期癌癥患者的增多，壓力性損傷（PI）的發(fā)生率居高不下[1]。PI一旦發(fā)生，若不進行有效的換藥和護理，會引發(fā)一系列的并發(fā)癥，不僅給患者帶來痛苦，延長疾病康復(fù)的時間，嚴(yán)重時還會繼發(fā)感染引起敗血癥[2]。各國衛(wèi)生部門每年用于PI的預(yù)防和治療費用十分巨大，僅次于腫瘤和心血管疾病[3]。本研究以PI為切入點，應(yīng)用美國護士協(xié)會（ANA）認(rèn)可的標(biāo)準(zhǔn)化護理方法-奧馬哈系統(tǒng)為理論框架，建立個性化問題評估方案，對出院的PI患者進行系統(tǒng)干預(yù)及結(jié)局評價，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 納入、排除及剔除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）根據(jù)2016年美國國家壓力性損傷咨詢委員會（NPUAP）制定的標(biāo)準(zhǔn)診斷[4]，診斷為2～3期的PI患者；（2）患者或主要照護者能用語言或文字與調(diào)查者進行有效交流。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并多器官功能衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥；（2）晚期腫瘤、嚴(yán)重心肺疾病或體質(zhì)極度衰弱的臥床和臨終患者；（3）家住外地?zé)o法跟進；（4）有精神病史，人格障礙、意識障礙無法參與研究。剔除標(biāo)準(zhǔn)：死亡患者、轉(zhuǎn)院或治療過程中失訪。

1.2 一般資料選取2020年4月至2021年3月寧波市醫(yī)療中心李惠利醫(yī)院出院的2～3期PI患者90例。將研究對象按照住院號末位單雙號進行分組，單號為基于奧馬哈系統(tǒng)的延續(xù)護理組（實驗組），雙號為普通隨訪組（對照組），各45例。兩組患者均順利完成研究，無失訪病例。兩組一般資料差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)（KY2020PJ036）。

1.3 方法對照組予PI患者出院后的常規(guī)護理，在出院后1、4及12周末進行電話隨訪或門診隨診，評估患者的護理問題，根據(jù)護理問題制定相應(yīng)的護理計劃并實施。

實驗組實施基于奧馬哈系統(tǒng)的延續(xù)護理干預(yù)。在出院后1、4及12周末進行電話隨訪或門診隨診，每個階段均采用PI延續(xù)護理-評估-干預(yù)評價記錄表評估患者存在的護理問題，同時對每個護理問題的認(rèn)知、行為、狀況進行評分，根據(jù)患者在不同領(lǐng)域出現(xiàn)的護理問題和評分結(jié)果，選擇干預(yù)方向和干預(yù)類別。延續(xù)護理評估-干預(yù)-評價記錄表以評估時間為橫軸，以環(huán)境、社會心理、生理、健康相關(guān)行為4大領(lǐng)域的31個壓力性損傷相關(guān)護理問題為縱軸。第1至第4列為評估項目，包括PI相關(guān)的護理問題、問題修飾語、問題的癥狀和體征；第5至第7列是護理干預(yù)方案，引用奧馬哈干預(yù)方案而制定，包括干預(yù)類別、干預(yù)方向及干預(yù)措施；第8列至第10列是不同時間點的成效評價，采用Likert5級評分法從認(rèn)知、行為和狀況3個方面對患者的護理問題進行評分，每一次均記錄相應(yīng)的評價時間，以便于分析護理問題的改善成效。成效評分方法包括三個維度31個條目。三個維度分別是認(rèn)知、行為及狀態(tài)。31個條目包括皮膚、神經(jīng)-肌肉-骨骼功能、身體活動、疼痛、照顧、循環(huán)、營養(yǎng)、消化-水合、健康照顧督導(dǎo)、呼吸、口腔衛(wèi)生及精神健康等方面。PI延續(xù)護理評估-干預(yù)-評價記錄表及成效評分方法構(gòu)成基于奧馬哈系統(tǒng)的PI患者延續(xù)護理模式。成效評價量表的Cronbach’s系數(shù)是0.81，說明量表的信度較高。

1.4 觀察指標(biāo) 記錄兩組延續(xù)護理成效評分、傷口治愈率[5]及傷口床評估系統(tǒng)（WBS）[6]評分。

1.5 統(tǒng)計方法采用SPSS 21.0軟件進行統(tǒng)計處理。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗或重復(fù)測量方差分析；計數(shù)資料采用檢驗。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 實驗組護理問題的分類與匯總出院后1周，患者共存在護理問題446個，以生理領(lǐng)域的護理問題最多見（252個，占56.50%），其次分別是健康相關(guān)行為領(lǐng)域的護理問題（119個，占26.68%）、社會心理領(lǐng)域的護理問題（58個，占13.00%）及環(huán)境領(lǐng)域的護理問題（17個，占3.81%）。

2.2 實驗組出院后1周常見的護理問題及發(fā)生率將發(fā)生率≥30%的護理問題列為主要護理問題[7]，患者在出院后1周主要的護理問題有12個，分別是皮膚（100%）、神經(jīng)-肌肉-骨骼功能（93.33%）、身體活動（93.33%）、疼痛（88.89%）、照顧（77.78%）、循環(huán)（71.11%）、營養(yǎng)（64.44%）、消化-水合（62.22%）、健康照顧督導(dǎo)（51.11%）、呼吸（42.22%）、口腔衛(wèi)生（40.00%）及精神健康（35.56%）。

2.3 實驗組出院后主要護理問題的成效評價按照發(fā)生率≥30%計算，對實驗組患者出院后常見的12個護理問題的改善成效進行分析，結(jié)果顯示，除神經(jīng)-肌肉-骨骼問題上的狀況評分外，患者在其他護理問題上的K-B-S評分在出院后不同階段差異有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表2。

2.4 兩組PI愈合情況比較實驗組愈合37例，愈合率82.22%，高于對照組25例（55.56%），愈合時間（35.62±9.02）d短于對照組（49.77±8.33）d，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（=7.470，t=3.614，均P＜0.05）。

2.5 兩組患者傷口床評估系統(tǒng)評分比較干預(yù)前兩組WBS評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），實驗組干預(yù)后4、12周WBS評分均高于對照組（均P＜0.05），見表3。

表1 兩組一般資料比較

表2 實驗組出院后不同階段主要護理問題的干預(yù)效果評價 分

表3 兩組干預(yù)前后WBS評分比較 分

3 討論

3.1 在環(huán)境領(lǐng)域的護理問題及干預(yù)效果評價此次研究對象以老年患者為主，它在環(huán)境領(lǐng)域暴露的最大問題在于收入問題，其主要表現(xiàn)為低收入甚至是無收入。因此，在延續(xù)護理干預(yù)實施過程中，需引入財務(wù)管理的干預(yù)導(dǎo)向，如尋找政府醫(yī)療/社會救助或制定長期收入和消費計劃[8]。衛(wèi)生是PI患者存在于環(huán)境領(lǐng)域的第二大問題。環(huán)境衛(wèi)生的優(yōu)劣與人的健康息息相關(guān)，床單有否干凈平整，存在污跡是否及時更換、醫(yī)療用品是否過期都會影響PI的愈合，這就需要實施家務(wù)管理的干預(yù)導(dǎo)向，告知患者和家屬衛(wèi)生對于傷口恢復(fù)的意義。在住宅方面，采取住所為導(dǎo)向的護理干預(yù)，如使用氣墊床，更換座便器等，使患者在良好的環(huán)境中進行居家康復(fù)。

3.2 在生理領(lǐng)域的護理問題及干預(yù)效果評價實驗組患者在出院后1周皮膚問題發(fā)生率為100%，并且在干預(yù)前皮膚問題的K-B-S評分較低，主要原因為患者及家屬對皮膚護理缺乏重視，對PI護理知識了解不夠。通過采取藥物治療、皮膚護理、身體活動/轉(zhuǎn)移、飲食管理、傷口/造口護理的干預(yù)導(dǎo)向，對患者及家屬進行有效清潔方法的指導(dǎo)，讓其注意皮膚清潔過程中動作的輕柔，以免皮膚的表皮層受到損傷，同時避免堿性清潔劑和肥皂等刺激性液體的使用。每隔2小時進行體位的變換，對患者的全身皮膚，尤其是骨隆突出部位進行定期檢查，對于其中的干燥部分，及時進行濕潤，并通過水膠體、透明膜等敷料加以保護，以確保摩擦力和剪切力處于較低水平[9]。對于患者存在的營養(yǎng)缺失或風(fēng)險問題，應(yīng)盡早發(fā)現(xiàn)，并采取適當(dāng)?shù)母纳拼胧?。除此之外，還應(yīng)妥善處理患者的汗液、失禁以及滲出物等，盡可能通過規(guī)范化的皮膚護理流程來確保皮膚的完整性[10]。

3.3 在健康相關(guān)行為領(lǐng)域的護理問題及干預(yù)評價按照發(fā)生率≥30%計算，本研究中健康相關(guān)行為領(lǐng)域的護理問題主要表現(xiàn)為身體活動（93.33%）、營養(yǎng)（64.44%）、健康照顧督導(dǎo)（51.11%）。身體活動問題的主要表現(xiàn)為缺乏合適的鍛煉計劃、久坐不動和長期臥床，患者多伴神經(jīng)-肌肉-骨骼功能減退。在具體的干預(yù)過程中，通過運動和行為修正的干預(yù)導(dǎo)向來實施系統(tǒng)干預(yù)計劃。營養(yǎng)治療是促進傷口愈合的重要因素，PI患者有必要進行個體化的營養(yǎng)治療。此次研究主要對相關(guān)的營養(yǎng)知識進行講解，并提供咨詢和指導(dǎo)服務(wù)。健康照顧的督導(dǎo)，其實是對自身健康護理計劃的有效管理，是對患者構(gòu)建良好健康行為過程的指導(dǎo)。

3.4 在社會心理領(lǐng)域的護理問題及干預(yù)效果評價社會心理因素對PI愈合具有十分重要的影響，通過適當(dāng)?shù)慕】到逃托睦硎鑼?dǎo)，能增強患者的信心，使其積極配合治療，從而延緩并發(fā)癥的發(fā)生，提高生存質(zhì)量[11]。本研究結(jié)果顯示照顧、精神健康問題發(fā)生率最高。PI出院患者的主要照顧者對常見家庭護理問題的知識和技能、掌握程度都有欠缺，需要進行康復(fù)指導(dǎo)。對PI患者來說，如果主要照顧者的照顧行為存在不足，會明顯增強壓力性損傷的嚴(yán)重性。因此，提高照顧者照顧能力對促進患者傷口的恢復(fù)有非常重要的意義。精神健康問題在出院后發(fā)生率為35.56%，主要表現(xiàn)為抑郁、恐懼、壓力管理困難，原因可能是傷口治療效果不理想、疼痛等相關(guān)因素。研究發(fā)現(xiàn)恰當(dāng)?shù)淖o理干預(yù)可以幫助患者有效地應(yīng)對心理問題并提高其行為依從性[12]。

綜上所述，基于奧馬哈系統(tǒng)的延續(xù)護理模式主要從生理、環(huán)境、社會心理和健康相關(guān)行為等領(lǐng)域著手，對患者存在的護理問題進行全面評估，在此基礎(chǔ)積極制定并落實干預(yù)措施，從而使患者在認(rèn)知、行為和狀況方面的評分均有所提高，患者的護理結(jié)局隨之得以改善?；趭W馬哈系統(tǒng)的延續(xù)護理模式能夠明顯提高2～3期PI患者的治愈率，降低傷口愈合時間，對患者的傷口狀況起到一定的改善作用。