胡旦翔，谷禾，陳冬蔚，楊午紅，吳莉媛

維持性血液透析（MHD）是目前終末期腎病患者的主要治療手段。血管通路是臨床開展MHD治療的“生命線”，主要包括自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺（AVF）、人造血管瘺（移植動(dòng)靜脈內(nèi)瘺）和中心靜脈導(dǎo)管3種類型[1]。AVF是目前MHD的首選血管通路方式，具有使用壽命長和并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)。內(nèi)瘺穿刺是MHD治療的首要步驟，如何選擇正確的穿刺針是保證AVF治療效果的關(guān)鍵，尤其在成熟內(nèi)瘺使用初期[2]。目前臨床多使用金屬鋼針進(jìn)行內(nèi)瘺穿刺，但易損傷內(nèi)瘺血管內(nèi)膜而并發(fā)皮下血腫、血栓、假性動(dòng)脈瘤等，影響長期使用[3]。輸液用套管式留置針因操作簡單、套管柔軟、不易穿破血管等優(yōu)點(diǎn)逐步取代了傳統(tǒng)頭皮鋼針廣泛應(yīng)用于臨床。受此啟發(fā)，日本于1997年開始將留置針應(yīng)用于MHD，并在部分發(fā)達(dá)國家得到廣泛運(yùn)用；但目前國內(nèi)由于套管式留置針不在社保報(bào)銷范圍內(nèi)，且費(fèi)用較高，無法廣泛應(yīng)用于臨床[4-5]。本研究探討套管式內(nèi)瘺留置針在成熟內(nèi)瘺使用初期的應(yīng)用及效果，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2021年1-12月于溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院行MHD且已有成熟但未開始使用內(nèi)瘺患者60例，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）慢性腎功能不全5期，且須行MHD治療；（2）透析頻率為3次/周；（3）AVF建立后3個(gè)月彩色多普勒超聲評估為成熟可以進(jìn)行穿刺；（4）自愿參加本研究，知情且簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并嚴(yán)重心腦血管疾?。唬?）病情不穩(wěn)定，存在意識障礙或溝通障礙；（3）臨時(shí)改用中心靜脈導(dǎo)管作為血液透析通路。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和觀察組，各30例。對照組男17例，女13例；年齡50～70歲，平均（61.4±9.8）歲；原發(fā)疾病：糖尿病腎病14例，高血壓腎病9例，慢性腎小球腎炎5例，腎病綜合征1例，系統(tǒng)性紅斑狼瘡性腎炎1例。觀察組男16例，女14例；年齡51～72歲，平均（61.9±9.3）歲；原發(fā)疾病：糖尿病腎病16例，高血壓腎病7例，慢性腎小球腎炎5例，腎病綜合征1例，多囊腎1例。兩組性別、年齡和原發(fā)疾病差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。本研究通過本院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法所有研究對象均使用前臂腕部頭靜脈-橈動(dòng)脈標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)瘺，在內(nèi)瘺使用初期（最初的10次穿刺）對照組使用普通穿刺針（廣州貝恩醫(yī)療設(shè)備有限公司16G普通鋼針），觀察組使用套管式內(nèi)瘺留置針（日本Nipro公司16 G留置針），以上操作均由具有豐富經(jīng)驗(yàn)的護(hù)理團(tuán)隊(duì)完成（定期進(jìn)行培訓(xùn)及考核，保證團(tuán)隊(duì)穿刺質(zhì)量）。

兩組均使用AK98型血液透析機(jī)（德國金寶公司）、R300型高通量透析器（德國金寶公司）、血液透析濃縮A液（廣州康盛生物科技有限公司）和血液透析B干粉（廣州康盛生物科技有限公司）。透析液流速設(shè)定為500 ml/min，透析液流溫度設(shè)定為37.0℃，處方鈉濃度設(shè)定為140mmol/L。上機(jī)時(shí)，管路連接動(dòng)脈端穿刺針開血泵，并以100 ml/min速度引血，待血液流經(jīng)透析器到達(dá)靜脈壺時(shí)關(guān)血泵，管路連接靜脈端穿刺針形成密閉循環(huán)，設(shè)置血流速為220ml/min，每次透析時(shí)間為4 h，超濾總量在0.5～4 kg（具體根據(jù)患者體質(zhì)量進(jìn)行設(shè)置）。透析結(jié)束，回血下機(jī)拔出穿刺針，手動(dòng)按壓止血；同時(shí)使用聽診器聽診AVF是否存在雜音、觸診AVF有無搏動(dòng)及震顫等評估AVF的有效性。

1.3 觀察指標(biāo)（1）動(dòng)靜脈壓力測定：當(dāng)血液透析血流量在220 ml/min時(shí)，比較兩組動(dòng)脈壓及靜脈壓值，分別記錄上機(jī)后血流速度穩(wěn)定后及透析結(jié)束時(shí)的動(dòng)靜脈壓，用A1、A2，V1、V2表示。（2）穿刺標(biāo)準(zhǔn)：穿刺針尖進(jìn)入皮膚后隨即進(jìn)入血管為穿刺成功，針尖進(jìn)入皮膚后經(jīng)過來回抽動(dòng)才進(jìn)入血管為穿刺失敗。（3）穿刺時(shí)疼痛度標(biāo)準(zhǔn)：采用0～10數(shù)字疼痛強(qiáng)度表（NRS）對穿刺過程中疼痛的主觀感受進(jìn)行評價(jià)，其中0分為無痛，10分為最痛。（4）透析期間舒適度標(biāo)準(zhǔn)：采用0～10數(shù)字對透析期間（穿刺完成到拔針前）患者穿刺部位的主觀感受（包括對穿刺的物理感受、因穿刺器械留置給患者帶來的緊張和在意和手臂沿床面平面移動(dòng)等）進(jìn)行評價(jià)，其中0分為舒適，10分為極不舒適。（5）肘部活動(dòng)度標(biāo)準(zhǔn)：采用0～3分法評價(jià)肘部活動(dòng)度，其中0分為不能彎曲，1分為可小幅度稍微彎曲（彎曲度＜15 °），2分為可較大幅度彎曲（彎曲度在15°～30°），3分為可大幅度彎曲（30°～45 °）。（6）護(hù)理滿意度標(biāo)準(zhǔn)：自制護(hù)理滿意度評估患者整個(gè)透析過程中護(hù)理滿意度，其中十分滿意為90～100分；滿意為60～89分；不滿意為60分以下，滿意度=（十分滿意+滿意）/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法采用SPSS21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述，組間對比用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用例數(shù)（百分率）描述，采用檢驗(yàn)或Fisher確切檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組動(dòng)靜脈壓力值比較與對照組比較，觀察組動(dòng)靜脈壓力差較小，穩(wěn)定性較對照組好，見表1。

表1 兩組動(dòng)靜脈壓力值、血流量和穩(wěn)定性比較 mmHg

2.2 兩組穿刺成功率和穿刺并發(fā)癥比較兩組患者人均穿刺10次，共計(jì)穿刺300次。兩組透析時(shí)血腫、拔針后血腫及穿刺總并發(fā)癥發(fā)生率差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組穿刺成功率和穿刺并發(fā)癥比較 例（%）

2.3 兩組穿刺時(shí)疼痛度、透析期間舒適度、肘部活動(dòng)度和護(hù)理滿意度比較與對照組比較，觀察組穿刺時(shí)疼痛度升高、肘部活動(dòng)度和護(hù)理滿意度及透析期間舒適度提高（均P＜0.05），見表3。

表3 兩組穿刺時(shí)疼痛度、透析期間舒適度、拔針后肘部活動(dòng)度和護(hù)理滿意度比較

3 討論

我國終末期腎病患病率高達(dá)2%，截至目前，終末期腎病的治療方式主要包括腎移植和透析兩種，以后者為主，因此如何有效安全地進(jìn)行血液透析，是目前腎病臨床工作中的重要課題[6-7]。AVF是終末期腎病患者主要血管通路，建立并維護(hù)好AVF是保證患者生命活動(dòng)及生活質(zhì)量的前提[8]。穿刺技術(shù)是血液透析時(shí)將透析管路和AVF血管連接的方法，選擇合適的穿刺針以減少痛苦，保證透析舒適，保持內(nèi)瘺完整性，減少并發(fā)癥，延長內(nèi)瘺血管壽命對MHD患者十分重要[9-10]。

目前臨床常用穿刺針主要為一次性普通鋼針和血液透析留置針，前者質(zhì)地堅(jiān)硬；后者為特殊高分子生物材料，質(zhì)地柔軟、對血管內(nèi)膜刺激小、生物相容性高，但因穿刺難度大和經(jīng)濟(jì)因素等限制了其在國內(nèi)使用[11-12]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，兩組穿刺成功率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與前述結(jié)論相悖，這可能與本研究護(hù)理人員規(guī)范及仔細(xì)的培訓(xùn)操作流程有關(guān)，說明穿刺難度不能成為影響套管式內(nèi)瘺留置針推廣的原因。本研究結(jié)果顯示觀察組動(dòng)靜脈壓力值低于對照組，這說明套管式內(nèi)瘺留置針在保證血流量和穩(wěn)定性的基礎(chǔ)上還可降低血壓變化程度，從而降低心腦血管不良事件發(fā)生可能。有研究發(fā)現(xiàn)，AVF成熟后早期瘺管尚未充分動(dòng)脈化、管壁薄且脆性大、壓力高，易發(fā)生血腫，增加AVF失功風(fēng)險(xiǎn)[13]。本研究結(jié)果顯示觀察組透析和拔針血腫發(fā)生率低于對照組，這是因?yàn)樘坠苁絻?nèi)瘺留置針內(nèi)直徑小于普通鋼針，進(jìn)針時(shí)與皮膚及皮下組織接觸面積小，對血管阻力和周圍組織損傷小，對內(nèi)瘺血管損傷[14]。此外，本研究結(jié)果顯示觀察組疼痛度高于對照組，這是因?yàn)檠和肝隽糁冕樶樕硐嚅L、套管外側(cè)壁摩擦力大，穿刺過程中對皮膚痛覺神經(jīng)末梢刺激更大；觀察組透析期間舒適度和肘部活動(dòng)度均優(yōu)于對照組，這說明套管式內(nèi)瘺留置針不僅可增加患者透析期間舒適度還可提高其肘部活動(dòng)度。

綜上所述，套管式內(nèi)瘺留置針不僅可提高M(jìn)HD早期內(nèi)瘺患者透析期間血流量及其穩(wěn)定性，降低穿刺并發(fā)癥，還可提高透析舒適度和肘部活動(dòng)度，同時(shí)也提高了護(hù)理滿意度。但本研究樣本量有限使結(jié)論推廣受限，有待后續(xù)繼續(xù)驗(yàn)證。