甘輝，占路娟，朱麗燕，勞秀娟，貝紅霞，毛建生

食管胃靜脈曲張破裂出血是一種肝硬化失代償期十分常見的并發(fā)癥，患者多病情危重，病死率較高。臨床常采用藥物治療、內(nèi)鏡下治療、介入治療、外科斷流及分流手術(shù)治療等[1]。研究顯示，肝硬化食管胃靜脈曲張破裂出血多會反復(fù)出血，多數(shù)患者出血后，容易誤診為消化道出血，在診治過程中才發(fā)現(xiàn)為肝硬化門靜脈高壓，因而血管收縮劑與擴張劑等藥物治療的療效與臨床預(yù)期有所差距[2]。斷流術(shù)具有目的明確、止血效果好、操作簡單等優(yōu)點，在食管胃底靜脈曲張破裂出血治療中取得了令人滿意的效果。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的應(yīng)用和完善，內(nèi)鏡下精準食管胃靜脈曲張斷流術(shù)（ESVD）進一步提升了內(nèi)鏡止血和微創(chuàng)效果[3-4]。本研究探討ESVD在食管胃靜脈曲張破裂出血治療的中療效、安全性和對近期預(yù)后的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集浙江衢化醫(yī)院2018年4月至2020年4月收治的肝硬化并發(fā)食管胃靜脈曲張破裂出血患者150例，納入標準：（1）CT或彩超檢查確診為肝硬化[5]；（2）胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)活動性食管-胃連通型靜脈曲張出血[6]；（3）自愿參與本研究并簽署知情同意書；（4）臨床資料完整，無手術(shù)相關(guān)禁忌證。排除標準：（1）合并心、肺、腎等重要臟器嚴重疾病；（2）曾接受脾栓塞、TIPS等門脈高壓干預(yù)治療；（3）特發(fā)性門脈高壓癥、門靜脈血栓、布加綜合征等特殊類型門脈高壓、原發(fā)性或繼發(fā)性肝惡性腫瘤及其他部位惡性腫瘤；（4）其他因素所致消化道出血。依照隨機數(shù)字表法分為對照組和研究組，各75例。對照組男41例，女34例；年齡38～68歲，平均（53.2±3.7）歲；肝硬化病因：乙型肝炎44例，丙型肝炎21例，其他10例；疾病分型：GOV1型52例，GOV2型14例，IVG1型9例。研究組男43例，女32例；年齡38～69歲，平均（52.9±3.8）歲；肝硬化病因：乙型肝炎42例，丙型肝炎24例，其他9例；疾病分型：GOV1型50例，GOV2型15例，IVG1型10例。兩組一般資料差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究獲得醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2 方法對照組采用食管曲張靜脈硬化劑注射（EIS）治療：采用魚肝油酸鈉作為硬化劑，在內(nèi)鏡下穿刺于胃底尋找曲張靜脈，當穿刺針出血時注射硬化劑20 ml，根據(jù)患者身體狀況調(diào)整劑量，密切觀察患者注射后生命體征。研究組采用ESVD：內(nèi)鏡下用透明穿刺針在賁門、胃底及胃體黏膜內(nèi)穿刺尋尋找曲張靜脈，當穿刺針內(nèi)見明確回血或穿刺點出血時，向血管內(nèi)注射聚桂醇20 ml或30 ml+組織膠0.5 ml+空氣25 ml+0.9%氯化鈉溶液30 ml。如果食管靜脈血流和胃底靜脈曲張充分阻斷，即首次治療完成。穿刺針多點穿刺判斷食管胃靜脈曲張血流是否阻斷，若仍有少量滲血或不出血，說明說明封堵完全，患者定期觀察即可；若穿刺點出血不止，甚至噴血，說明賁門胃底曲張靜脈未完全封堵，需要再進行曲張靜脈的穿刺尋找。術(shù)中一旦出現(xiàn)胃大面積缺血或淤血立即終止治療。1～2周內(nèi)復(fù)查，如果食管曲張靜脈穿刺，血流沒有阻斷，酌情再治療1次，方法同第1次。如果食管靜脈血流阻斷，血管明顯消失，觀察3個月。

1.3 觀測指標（1）依照《消化道靜脈曲張及出血的內(nèi)鏡診斷和治療規(guī)范試行方案（2009年）》評估患者食管胃靜脈曲張改善情況。（2）記錄兩組成功止血時間、治療期間失血量及住院時間。（3）于治療前及治療后1個月檢測血清總膽紅素（TBIL）、谷氨酸氨基轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、白蛋白及血小板（PLT）。（4）統(tǒng)計兩組早期出血率、遲發(fā)性出血率的術(shù)后再出血情況，比較兩組術(shù)后6個月生存率。（5）比較兩組發(fā)熱、胸痛、吞咽哽咽、上腹不適等不良反應(yīng)發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計方法采用SPSS 20.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以均數(shù)±標準差表示，采用t檢驗；計數(shù)資料采用檢驗。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組食管胃靜脈曲張改善情況比較研究組顯效38例，有效33例，無效6例，總有效率92.0%；對照組顯效22例，有效43例，無效10例，總有效率86.7%。兩組食管胃靜脈曲張改善情況差異有統(tǒng)計學意義（=6.557，P＜0.05）。

2.2 兩組治療情況比較兩組成功止血時間、治療期間失血量及住院時間差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），見表1。

2.3 兩組治療前后血清指標比較兩組治療前血清TBIL、ALT及PLT差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；兩組治療后1個月血清TBIL、ALT及PLT水平均較術(shù)前升高，白蛋白水平較術(shù)前降低，且兩組差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），見表2。

2.4 兩組治療后肝功能Child-Pugh分級評分、LDRf分型評分比較研究組術(shù)后3個月肝功能Child-Pugh分級評分、LDRf分型評分均低于對照組（均P＜0.05），見表3。

2.5 兩組近期療效比較研究組術(shù)后早期出血2例，遲發(fā)性出血5例，術(shù)后個月生存率100.0%；對照組術(shù)后早期出血9例，遲發(fā)性出血14例，術(shù)后6個月生存率94.7%。研究組術(shù)后再出血率（早期出血率+遲發(fā)性出血率）低于對照組，術(shù)后6個月生存率高于對照組（≥4.110，均P＜0.05）。

2.6 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較研究組發(fā)生發(fā)熱7例，胸痛1例，吞咽哽咽1例，上腹不適2例，不良反應(yīng)發(fā)生率14.7%；對照組發(fā)生發(fā)熱5例，胸痛2例，吞咽哽咽2例，上腹不適3例，不良反應(yīng)發(fā)生率16.0%。兩組不良反應(yīng)發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義（=0.051，P＞0.05）。

3 討論

食管胃靜脈曲張破裂出血內(nèi)鏡治療包括EIS、食管曲張靜脈套扎（EVL）和注射組織粘合劑等[7]。但研究顯示[8]，套扎術(shù)雖然初期治療效果較好，止血率較高，術(shù)后并發(fā)癥較少，但患者再出血率較高。斷流術(shù)能緩解食管胃附近血管高壓狀態(tài)，止血較快，并可保障肝臟的血液循環(huán)流暢，促進肝細胞代謝和再生，有效改善患者肝臟功能。ESVD為食管胃靜脈曲張破裂出血的新型手術(shù)治療措施，通過準確探尋、阻斷食管胃靜脈曲張來源來改善食管胃靜脈曲張程度，在疾病治療中發(fā)揮重要作用[9]。

表1 兩組治療情況比較

表2 兩組治療前后血清指標比較

表3 兩組治療后Child-Pugh分級評分、LDRf分型評分比較 分

本研究結(jié)果顯示，兩組成功止血時間、治療期間失血量、住院時間差異無統(tǒng)計學意義，但ESVD對靜脈曲張的改善效果及治療后LDRf分型評分明顯優(yōu)于傳統(tǒng)EIS治療，提示ESVD在改善食管胃靜脈曲張破裂出血的效果較EIS更具優(yōu)勢，與以往文獻報道相符[10-11]。ESVD通過于胃底尋找主干血管來源支，并用聚桂醇充分灌注血管，組織膠封堵血管。組織膠與血液接觸快速產(chǎn)生聚合反應(yīng)而固化，于靜脈中形成栓子阻斷血流，并將聚桂醇停留于血液中，使的曲張靜脈逐漸萎縮塌陷。聚桂醇為血管黏膜硬化劑，與組織膠準確注射可阻斷血流，組織膠相容性好，對機體損傷小[12]。通過空氣可保證組織膠第一時間進入血管，從而避免組織膠堵針，空氣滯留在組織膠內(nèi)，有效防止空氣栓塞的出現(xiàn)。

肝功能減退是靜脈曲張術(shù)后是否再出血的危險因素之一[13]。本研究結(jié)果顯示，研究組治療后1個月血清TBIL、ALT水平較術(shù)前顯著升高，白蛋白水平較術(shù)前顯著降低，提示患者肝功能得到一定的改善，且其效果優(yōu)于對照組。同時，患者治療后1個月血清PLT水平明顯升高，提示患者治療后止血功能明顯改善。本研究通過肝功能Child-Pugh評分評估患者肝功能顯示患者治療后肝功能有所改善，這可能由于ESVD治療能有效降低門靜脈壓力，從而恢復(fù)肝臟的Starling平衡，使患者肝功能平穩(wěn)或恢復(fù)。本研究結(jié)果顯示，研究組術(shù)后再出血率（早期出血率+遲發(fā)性出血率）顯著低于對照組，術(shù)后6個月生存率顯著高于對照組。ESVD組織膠止血后可迅速固化，從而封堵曲張靜脈和注射針孔，聚桂醇停留于血管，降低了異位栓塞的發(fā)生風險。同時，聚桂醇可加快硬化速度，并可減少組織膠用量，加快排膠速度，最大程度避免組織膠脫膠時出現(xiàn)的再出血；同時，其對患者肝功能的改善效果也進一步減少了患者再出血風險[14-15]。本研究中，兩組發(fā)熱、胸痛、吞咽哽咽、上腹不適等不良反應(yīng)總發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義，提示ESVD治療肝硬化食管胃靜脈曲張破裂出血與傳統(tǒng)序貫注射治療安全性比較無明顯差異。

綜上所述，ESVD治療肝硬化食管胃靜脈曲張破裂出血較傳統(tǒng)EIS治療可顯著提升整體治療效果，改善患者近期預(yù)后，且不增加不良反應(yīng)發(fā)生率。